程旭陽，宋文英

1.駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店463000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510000

蕁麻疹是臨床常見的瘙癢性皮膚病，以皮膚突然出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團、發(fā)無定處、驟起驟消、退后不留痕跡為主要表現(xiàn)，具有病程纏綿、反復(fù)發(fā)作、病因復(fù)雜等特點，常嚴(yán)重影響患者工作和生活［1］。目前，臨床認(rèn)為本病與肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、炎癥介質(zhì)白三烯釋放后續(xù)炎癥反應(yīng)等有關(guān)［2］。中醫(yī)認(rèn)為，小兒慢性蕁麻疹屬“風(fēng)疹”“癮疹”“游風(fēng)”范疇，多因營衛(wèi)不和，風(fēng)寒（風(fēng)熱）之邪襲表，或久病氣血耗傷，生風(fēng)化燥，風(fēng)邪乘虛而入所致，屬于難治性皮膚病之一。歷代醫(yī)家對小兒慢性蕁麻疹的診治頗有研究，但目前從“五臟相關(guān)”角度探討其遣方用藥的文獻有限。因此，筆者根據(jù)臨床所見，以“五臟相關(guān)”理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，就其病因病機及診治淺析如下。

1 “陽常有余，陰常不足”及“五臟相關(guān)”學(xué)說

小兒病理生理都有獨特的規(guī)律，從生理上來講，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，器官發(fā)育不成熟，生理功能尚未完善，易受邪染病，為“稚陰稚陽”之體；病理上發(fā)病容易，傳變迅速。錢仲陽總結(jié)出小兒“肝常有余，脾常不足，腎常虛，心常有余，肺常不足”的觀點，一旦患病，傳變迅速，出現(xiàn)易虛易實、易寒易熱等錯綜復(fù)雜的證候，結(jié)合朱丹溪的“陽常有余，陰常不足”，總稱小兒“三有余，四不足”學(xué)說。

“五臟相關(guān)”是嶺南醫(yī)家鄧鐵濤教授在傳統(tǒng)中醫(yī)五行學(xué)說的基礎(chǔ)上，克服理論的機械性，結(jié)合氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)等理論，反映人體五臟系統(tǒng)的功能及彼此之間關(guān)聯(lián)的學(xué)說。其與五行學(xué)說相對應(yīng)，以“五臟”為中心來說明，五行又通過五臟來體現(xiàn)其之間的相互關(guān)聯(lián)，從多種角度闡明中醫(yī)的整體性與聯(lián)系觀。小兒生理病理特點有別于成人，但五臟仍是一個整體，基于“五臟相關(guān)”學(xué)說對小兒慢性蕁麻疹發(fā)病機制進行分析，有利于運用小兒體質(zhì)特點指導(dǎo)本病的防治。

2 從五臟論治小兒慢性蕁麻疹

2.1 從“心”論治《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”可見心與皮表之病密不可分，從心論治小兒慢性蕁麻疹主要考慮以下兩個因素。一是小兒心火亢盛。“少陰有余，病皮痹癮疹”，皮為肺之所主，心火絕對亢盛，乘克肺金，致肺金受損，又心氣布于表，主行營血，心火亢盛傷及血分?！锻饪谱C治全書》曰：“癮疹紅色小點，有窼粒隱形于皮膚之中而不出是也。屬心火傷血，血不散，傳于皮膚。”該病在臨床易發(fā)于腰部、腿部等受壓部位（即所謂壓迫性蕁麻疹），部分患者可有舌質(zhì)、脈象的改變［3］。葉小霞等［4］運用梔子豉湯酌加重鎮(zhèn)安神之品治療少陰有余所致膽堿能性蕁麻疹有良好療效。趙燁等［5］從心肝有熱著手，用黃連、蓮子心、牛黃、通草等方藥清心經(jīng)火熱，療效較好。二是心主神明?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟之大主也，精神之所舍也?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》：“心者，生之本，神之變也。”心與情志活動有密切相關(guān)，正常生理狀態(tài)下，心神頤養(yǎng)條暢，血脈充盈，運營周身，肌膚榮潤無疾［6］。而小兒始生，神識未全，心肝常有余，君相火旺，神明受擾，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易驚易動，而蕁麻疹的皮膚瘙癢又使患兒易激惹、夜臥難眠等?！靶募艅t痛微，心躁則痛甚”。表明心理及情志活動會影響疾病進程，并且影響患者的生活質(zhì)量，良好的情緒和積極的心態(tài)對疾病的預(yù)后至關(guān)重要。

2.2 從“肝”論治《幼科發(fā)揮》曰：“云肝常有余脾常不足者，此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣，人之初生，如木之方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也?！毙荷鷻C勃勃、發(fā)育迅速，與肝主生發(fā)之氣相應(yīng)。肝為將軍之官，主疏泄全身氣機，其性剛而不柔，然小兒肺金常不足，難以克制肝木，故肝常有余，肝氣過亢發(fā)為癮疹，常見夜寐不安、煩躁啼哭［7］。陳漢章教授認(rèn)為，肝氣疏泄是五臟合和的前提，臨床通過調(diào)理肝氣治療蕁麻疹療效甚佳［8］。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，瘙癢多責(zé)之于“風(fēng)”，故亦可從肝風(fēng)論治本病之瘙癢。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！睔庋侨梭w生化之本，對臟腑功能的正常生理活動起著至關(guān)重要的作用，氣血不和，百病由生，無形的病理產(chǎn)物就會在五臟六腑蓄積，體內(nèi)氣血津液運行規(guī)律紊亂，終而發(fā)病。《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！薄端貑枴の迮K生成》云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”五臟之中，與氣血關(guān)系最為密切的當(dāng)屬肝。①肝主疏泄，能夠調(diào)暢一身之氣機，若肝氣郁結(jié)于內(nèi)，氣機逆亂，血運難行，凝滯于內(nèi)，郁久化熱，無以濡養(yǎng)肌膚孔竅，腠理失密，毛失潤澤，外邪易侵，則發(fā)而為病。②肝能發(fā)揮與心的協(xié)同作用，將氣血輸送至全身各處，使五臟六腑藏泄得當(dāng)，使?fàn)I血運行通暢，使腠理開合有度。③肝能貯藏血液，供機體活動所需，還能發(fā)揮其濡養(yǎng)的功能，若肝血不足，氣血虧虛，生風(fēng)化燥，氣機不暢，氣血運行受阻，無以輸布，內(nèi)不得宣泄，外不得透達(dá)，則易走竄皮表而發(fā)為癮疹。因此，在臨床治療中，著重補益氣血，肝血充盈，氣血合和，則百病向愈。

2.3 從“脾”論治萬全《育嬰家秘》曰：“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足?！逼⒊２蛔闶切褐匾纳硖攸c，小兒初生，脾薄而弱，故曰脾常不足［9］。小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑形氣不足，尤以脾不足最為突出。一方面，小兒脾臟成而未全，全而未壯；另一方面，由于小兒生機勃勃、發(fā)育迅速，脾胃運化水谷精微負(fù)擔(dān)過重?！队龐爰颐亍诽岬溃骸皼r小兒脾常不足，非大人可比，幼小無知，口腹是貪……視大人猶多也?！毙猴嬍常粨窬?，見食即愛，饑飽、寒溫不能自調(diào)，或者輔食添加不當(dāng)，極易損傷脾胃［10］。

《丹溪心法》曰：“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也，發(fā)則多癢或不仁者?！逼つw斑疹所現(xiàn)，與脾胃關(guān)系密不可分，其關(guān)系主要表現(xiàn)在：一是脾胃為氣血生化之源，且為氣機升降出入之樞紐，脾胃運化失常，氣血生化乏源，水谷精微無以輸布周身，況母病及子，脾土虛則肺金虧，宣發(fā)肅降功能不及，營氣失養(yǎng)，衛(wèi)氣不固，營衛(wèi)不和，腠理失疏，易感受六淫邪氣而發(fā)病。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，風(fēng)邪是導(dǎo)致本病發(fā)作的重要原因，因其與蕁麻疹時隱時現(xiàn)、發(fā)無定處的特征最為相似［11］，風(fēng)邪留滯于皮表，血絡(luò)不通，中外鼓作，變而生熱，即發(fā)瘙癢。二是脾主運化，與胃協(xié)同腐熟水谷，明代《證治要訣》記載：“有人一生不可食雞肉及章魚動風(fēng)之物?！闭f明飲食是蕁麻疹發(fā)病的一個重要的因素。食入腥膻發(fā)物，胃難受納，脾不能運化，無以升清降濁，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，若毒物蓄積在體內(nèi)，脾胃功能紊亂，發(fā)物入體內(nèi)蘊濕動風(fēng)郁腠理而發(fā)為風(fēng)團［12］。脾胃運化功能失常，濕邪由生，濕性形無定體，病位不固定，可累臟腑、肌肉、筋骨、皮毛，且重濁黏滯，阻滯氣機，致血液難行、津液凝聚，風(fēng)濕二邪膠著，也發(fā)為癮疹?！动冡t(yī)大全》曰：“胃與大腸之風(fēng)熱亢盛已極，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，怫郁于皮毛腠理之間，輕則為疹?！闭J(rèn)為皮疹多由腸胃郁熱透于外而發(fā)，脾胃功能失常，內(nèi)生濕熱，蘊蒸肌膚而發(fā)為疹。熱為陽邪，易耗氣傷津，生風(fēng)動血，風(fēng)熱相搏，血氣虧虛，易發(fā)為病［13］，則發(fā)疹期間應(yīng)禁食辛辣刺激、牛羊肉、牛奶、雞蛋、魚腥發(fā)物等，以免使內(nèi)熱更盛，火毒熏蒸，病勢纏綿反復(fù)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，幽門螺桿菌感染與蕁麻疹存在一定的關(guān)系，其在體內(nèi)不斷釋放抗原可能是蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的病因之一［14］。因此，抗幽門螺桿菌治療對慢性蕁麻疹的恢復(fù)也有一定的作用［15］。臨床治療中，從脾論治并不單單只著眼于治脾，應(yīng)與其他臟腑協(xié)調(diào)，辨證而不孤立地看待疾病，把握主要矛盾，從而更好地掌握疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸趨勢。

2.4 從“肺”論治肺為華蓋，為五臟最高，主氣司呼吸，主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣于表，護體以御邪。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎正，故肺金受制無以平肝木，故肝常有余，脾常不足也?！毙盒幕鹌?，心火克制肺金，易傷嬌臟。《馮氏錦囊秘錄》亦言：“大抵脾不足，則不能生肺家氣?！毙撼錾?，肺氣始用，肺金賴脾土之精微充養(yǎng)，小兒“脾常不足”，水谷精微運化不足，土不生金，母病必及子，則肺養(yǎng)不足，又肺合皮毛，若肺衛(wèi)不固，則外邪必易侵襲［16］。禤國維教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹患者大多腠理疏松，多責(zé)之于肺氣不足、衛(wèi)外不固，以玉屏風(fēng)散為主方加減化裁可獲良效［17］。

《外科大成》曰：“游風(fēng)者，為肌膚倏然赤腫痛。游走無定，由風(fēng)熱壅滯，榮衛(wèi)不宣，則善行而數(shù)變矣，較之丹毒，只紅腫起栗而不走，故與游風(fēng)為異耳。”因蕁麻疹發(fā)病部位不固定，善游走，故“游風(fēng)”一名由此而來?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮?！狈沃髌っ?，皮毛為一身之表，肺氣的宣發(fā)與肅降功能，將精微物質(zhì)輸于皮表，使腠理致密、毛發(fā)潤澤，且肺位居高位與外界相通，外邪侵襲，肺首當(dāng)其沖，諸皮表之病，主要責(zé)之于肺。張歷元等［18］從玄府角度探討了蕁麻疹的診治，旨在恢復(fù)玄府通利，條暢橫、豎二竅，臨床收效頗佳?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“風(fēng)邪多種表虛之人。初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”《諸病源候論》曰：“人皮膚虛，為風(fēng)所折，則起癮疹?！北硖撜撸l(wèi)外不固，腠理疏松，則易受風(fēng)邪侵襲，玄府郁閉，邪留滯于皮表，與氣血相搏無出路而發(fā)，夜間衛(wèi)氣歸于營血，加之蕁麻疹患者衛(wèi)氣本虛，故多于夜間至凌晨發(fā)?。?9］，又因其性輕揚開泄，易襲陽位，皮疹多見于頭面、雙上肢及前胸，嚴(yán)重者也可累及全身?！秱摗け嫣柌∶}證并治上》曰：“陽明病有身如蟲行，皆是表邪無從而出，故身癢但坐以汗出不徹之故。”“陽邪怫郁于肌表不得汗出，則皮膚作癢?！蓖庑坝粲诩”聿坏冒l(fā)，則發(fā)為身癢，要想使邪有出路，應(yīng)著眼于恢復(fù)腠理開闔功能，臨床多應(yīng)用汗法開泄玄府，因勢利導(dǎo)，透邪外出，使?fàn)I衛(wèi)和合，疾病乃愈［20］。

2.5 從“腎”論治萬密齋認(rèn)為，腎病主虛無實，諸虛不足，胎稟怯弱者皆為腎之本?。?1］。《靈樞·順氣一日分為四時》云：“腎為牝藏，其色黑，其時冬，其日壬癸?！薄独献印吩疲骸靶蛑T，是謂天地根。”五臟之中，腎的地位舉足輕重，其為先天之本，又為一身陰陽之根本，在疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中起著至關(guān)重要的作用。腎與小兒慢性蕁麻疹的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩個方面：一為小兒臟腑嬌嫩，先天不足，元氣虛少，體質(zhì)羸弱，不耐外邪侵襲，病久又易耗傷正氣，使元氣愈虛，邪愈盛，纏綿難愈。二為腎內(nèi)寄元陰元陽，若陰陽失和，腎陰虛損則無以上濟心陰，心火相對亢盛，熱迫血行，發(fā)為癮疹；腎陽虛無以溫養(yǎng)心陽，血脈行至周身難以溫煦肌膚孔竅，陽虛易滋庇陰邪，寒氣積聚為巢，稟賦不耐易使機體以常為淫，因寒致敏［22］，驟發(fā)白色風(fēng)團。“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕，”正是強調(diào)了陰陽平衡的重要性，臨床治療當(dāng)以調(diào)和陰陽為根本，分清虛實，補其不足，損其有余［23］。

3 結(jié)語

《靈樞·九針十二原》言：“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結(jié)也，猶閉也。刺雖久猶可拔也；污雖久猶可雪也；結(jié)雖久猶可解也；閉雖久猶可決也?；蜓跃眉膊豢扇≌撸瞧湔f也?！比魏渭膊《加刑囟ǖ囊?guī)律可循，皮膚病的發(fā)病與五臟關(guān)系密切，五臟學(xué)說歷經(jīng)發(fā)展，具有較高的臨床價值，用五臟理論去探究蕁麻疹發(fā)病及治療，不拘泥于傳統(tǒng)的思維定式，整體統(tǒng)一而不孤立地準(zhǔn)確把握五臟之間的內(nèi)在聯(lián)系，抓住事物的主要矛盾，正確地遣方用藥，臨床收效方佳。本文運用五臟相關(guān)學(xué)說結(jié)合小兒病理生理特點探討分析蕁麻疹治療思路，以期廣大學(xué)者對中醫(yī)治療皮膚疾病有更深的認(rèn)識。