文艷萍，楊閃閃，婁彥妮，羅靜瑤，賈立群

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院腫瘤科，北京 100029）

惡性腫瘤的并發(fā)癥是造成患者痛苦、致殘、致死的最主要原因，有專家指出，80%～90%的腫瘤患者死于其并發(fā)癥，而非腫瘤本身。因此，早期預防、及時發(fā)現和治療腫瘤并發(fā)癥對減輕病人痛苦，提高生活質量，保證其順利完成治療，延長生存時間均具有重要現實意義。

中醫(yī)外治法源遠流長，具有簡、便、廉、驗等特點，在惡性腫瘤并發(fā)癥的治療中也發(fā)揮著越來越重要的作用，與內治法殊途同歸，正如吳師機所言：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”。外用中藥經由皮膚吸收，使藥力直達病所，有效避免了胃腸道破壞及肝臟首過效應，進而減少不良反應的發(fā)生，起到內病外治、靶向治療的目的。在臨床運用中不僅療效確切、起效迅速，而且操作簡便、副作用小、不受住院時間限制，因而備受患者青睞。

賈立群教授從事中醫(yī)腫瘤臨床工作30 余年，學驗俱豐，臨證擅用中醫(yī)外治法治療多種腫瘤并發(fā)癥。筆者有幸跟診，略有所得，現將賈立群教授基于“以通為補”理論外治腫瘤常見并發(fā)癥經驗介紹如下。

1 “以通為補”含義辨析

“以通為補”理論最早可溯源自《黃帝內經》，《素問·五臟別論》篇曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也……水谷入口，則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛”，六腑以“實”為生理，“滿”為病理，從而實現“六腑以通為用”的生理功能。《內景綜要》亦云：“六腑傳化而不藏，實而不能滿，故以通為補焉”?！耙酝檠a”最初的含義是指在六腑病的治療中采用通下之法，順應其“通”的生理特點，即是補［1］。

后世醫(yī)家對通法的概念進行了補充與完善，廣義的“通”已不單指通下一法，而是泛指各種祛除病邪，疏通氣血津液，協(xié)調臟腑功能的一類治法［2］，誠如《醫(yī)學真?zhèn)鳌匪裕骸巴ㄖ?，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！币虼?，在臨床實踐中，“以通為補”是指在某種或某類疾病的治療中運用祛邪、攻下等“通”法以祛除體內病理因素，恢復臟腑機體功能，最終達到補益或恢復機體陰平陽秘狀態(tài)的“補”的作用［3］，即《本草正義》“積滯既去，而正氣自伸”、“濕熱除則真陰長”之意。

2 “以通為補”外治腫瘤并發(fā)癥臨床應用

2.1 化療致周圍神經病變

周圍神經病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是化療藥物在治療過程中直接損傷周圍神經系統(tǒng)而出現的常見毒副反應，以奧沙利鉑、紫杉醇最為常見。主要臨床表現為對稱性的肢體末端麻木、疼痛、感覺異?；蛉笔В踔脸霈F肢體功能障礙、肌肉萎縮等嚴重病變［4］，嚴重影響患者的生活質量及化療計劃的順利完成，進而影響化療療效和患者的生存獲益。

CIPN 可 歸 屬 于 中 醫(yī)“痹 癥”、“血 痹”、“麻 木”、“絡病”等范疇，對其病機的認識，各醫(yī)家各抒己見。賈教授認為氣虛血瘀、寒凝絡阻是其核心病機，化療藥物峻傷脾胃，使其運化失司，氣血無以化生，氣虛失運，血虛不榮，氣血運行不暢而致瘀血內阻，四肢筋脈失于濡養(yǎng)而見麻木、疼痛。導師認為治療上應著眼于“通”字，“惟通則留邪可拔”，故以“溫經通絡、活血化瘀”為法自擬通絡散洗劑［5］。方由老鸛草、淫羊藿、桂枝、紅花等藥物組成，其中，老鸛草辛能行散，苦而能燥，性善疏通，具有祛風活血、疏經通絡的功效，同時還能促進藥物透皮吸收［6］，為君藥；淫羊藿辛溫散寒，具有祛風濕、補腎陽、強筋骨之功，為臣藥；佐以桂枝、紅花辛散溫通、活血化瘀，一則暢通經氣，二則加速藥物滲透轉運。四藥配伍，發(fā)揮中醫(yī)“內病外治”的特色，通過洗浸的方式，使藥物滲透肌表，到達穴位、經絡以改善四肢微循環(huán)，使經絡疏通氣血運行通暢，肢體得以濡養(yǎng)，神經損傷得以修復而諸癥皆消。全方配伍以祛邪為主，卻達補益之效，即“以通為補”之旨也。

臨床研究結果顯示［7-9］，通絡散外用能明顯減輕CIPN 疼痛程度，縮短癥狀持續(xù)時間，有效降低CIPN 分級，改善運動神經傳導速度和脛神經感覺，且起效迅速、安全性良好。動物實驗研究亦表明，通絡散外用能有效降低奧沙利鉑對大鼠坐骨神經的損傷，提高神經生長因子表達水平，促進周圍神經修復，加速神經傳導速度，為進一步證實通絡散對CIPN 的防治作用提供理論依據［10-12］。

2.2 癌性疼痛

癌性疼痛（以下簡稱癌痛）是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，也是造成中晚期腫瘤患者主要痛苦的原因之一。據統(tǒng)計，70%～90%的中晚期腫瘤患者均存在不同程度的癌痛［13，14］，而在中國僅有41%的癌痛患者和25%的晚期癌痛患者可以得到有效緩解［15］。WHO 提出的“三階梯藥物止痛法”是目前控制癌痛的主要方法，雖療效確切，但長期使用易出現便秘、頭暈頭痛、惡心嘔吐、排尿困難、呼吸抑制等不良反應［16］，且止痛類藥物的依賴性、成癮性及耐藥性較強，長期應用導致部分患者止痛效果不理想。

中醫(yī)藥對疼痛早已有了深刻的認識，應用內服外用等多種方法，已經可做到科學性、針對性的管理疼痛。賈教授指出，本虛標實是癌痛的主要病機，氣滯、血瘀、痰濕等病理產物相互搏結，積聚日久變生癌毒，癌毒阻于臟腑、經絡，不通則痛；日久耗傷正氣，臟腑經絡失養(yǎng)，不榮則痛。故導師以溫陽化痰、活血通絡為大法，采用元胡、白芥子、姜黃、血竭面、桂枝、細辛等中藥研制出“溫通穴位貼”用于癌痛的治療。方中元胡辛散溫通，能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，其有效成分不僅強效鎮(zhèn)痛，還能拮抗患者對阿片類藥物的依賴性［17］；白芥子辛溫走散，通絡止痛，善消皮里膜外之寒痰；血竭面活血通絡止痛、祛瘀生新；姜黃辛溫破血行氣、通經止痛；細辛、桂枝溫經通脈止痛。全方配伍，以溫通為核心、經絡為通路，共奏溫陽化痰、活血通絡、散寒止痛之功。臨床上常用于治療各種惡性腫瘤骨轉移或腫瘤侵犯深部組織所致的軀體性疼痛，證屬寒凝血瘀者尤佳，多表現為銳痛、鈍痛，痛處固定，遇寒痛重，得溫則緩，皮色如常，舌淡白而潤或紫暗，脈緊。取穴常以阿是穴為主，在疼痛局部貼敷1～3 個穴位，或配合取疼痛部位所在經脈的原穴或合穴，藥物溫通之力直達病所，以激發(fā)經氣、疏通經絡，促進氣血津液運行，調節(jié)臟腑功能，則痰可化、瘀可除、寒可散，癌毒自消，正氣來復，以通為補，使不通者通，不榮者榮，則癌痛自止。臨床應用時輕度疼痛可以單獨使用，中重度疼痛聯合阿片類藥物可增強止痛效果，減少不良反應。

2.3 化療后消化道反應

消化道反應是化療藥物引起的常見毒副作用，發(fā)生率高達77.5%～97.4%［18］，主要表現為惡心嘔吐、食欲下降、腹脹、腹瀉等，嚴重者可出現厭食、營養(yǎng)不良、體弱消瘦、水電解質紊亂。這些不良反應會加劇患者對化療的恐懼，嚴重降低其治療信心和生活質量，以致化療無法按期完成，甚至因此中斷化療，直接影響臨床療效。大量臨床研究表明，中醫(yī)藥與化療聯合應用既能有效減輕消化道毒副反應，又能提高臨床療效。

化療后消化道反應屬中醫(yī)“嘔吐”、“泄瀉”、“痞滿”等范疇。一般認為，化療藥物多屬苦寒之品，極易損傷中焦脾胃陽氣，脾胃虛寒則運化失職，津液輸布失司，水谷不能化生精微而釀生痰濕結聚中焦，阻遏氣機，中土樞機運轉不利則清陽不升，濁陰不降，氣機逆亂而見惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀。臨床上賈教授常以自擬溫通穴位貼聯合常規(guī)西醫(yī)止吐方案防治化療后消化道反應，取得了很好的臨床療效。如蘇菲等［19］將210 例以鉑類為基礎化療的癌癥患者分為兩組，對照組患者于化療前20 min 予常規(guī)西藥止吐處理，試驗組患者在此基礎上于化療后2 d 開始貼敷溫通穴位貼，每日貼敷6 h，連續(xù)貼敷7 d。研究結果顯示，溫通穴位貼可降低化療后消化道反應發(fā)生率，能明顯緩解腹脹等不適。以溫通穴位貼貼敷于胃之募穴中脘、足陽明胃經之合穴足三里、手厥陰心包經之絡穴內關，藥物溫通之力滲透肌表，刺激穴位，循經絡到達臟腑，以祛除寒、痰、水、濕諸陰邪，使氣機運行通暢，脾胃升降、納運之職得以恢復，如此則清陽升，濁陰降，樞機健旺，水谷精微輸布周身，生機盎然，可謂“以通為補”之妙。

3 驗案舉隅

患者，男性，45 歲，于2020 年6 月14 日主因“直腸癌術后1 年，右上腹及腰背部疼痛1 月余”入院?，F病史：患者1 年前因反復出現大便帶血行電子腸鏡檢查發(fā)現直腸占位，病理示中分化腺癌，遂于2019 年6 月行直腸癌根治術，術后行8 個周期XELOX 方案化療。1 個月前無明顯誘因出現肝區(qū)及腰背部疼痛，呈持續(xù)性，嚴重影響睡眠及工作，PETCT 檢查發(fā)現肝轉移、多發(fā)骨轉移，間斷口服奧施康定，效果不甚理想，出現陣發(fā)性劇烈疼痛時加服鹽酸嗎啡片10～20 mg 方可緩解?；颊呷朐喊Y見：痛苦面容，情緒低落，精神萎靡，面色蒼白，肝區(qū)及腰背部持續(xù)性疼痛，NRS 評分7 分，每日爆發(fā)痛1～2次，痛處固定，以局部刺痛為主，得溫痛稍減，有時怕冷，偶有惡心嘔吐，食欲差，睡眠差，小便可，大便干，舌質暗，苔白膩，兩邊夾瘀，脈弦而緊。結合患者病情，考慮為腫瘤所致軀體性疼痛，中醫(yī)辨證為寒凝瘀阻，予溫經通絡、活血化瘀、散寒止痛之溫通穴位貼貼敷于肝區(qū)及背部阿是穴，每天貼敷8 h，7 d為1 療程（用藥5 d，休2 d）。同時對患者進行癌痛宣教，規(guī)范止痛藥用法，繼續(xù)口服奧施康定30 mg q12h。次日疼痛明顯緩解，NRS 評分降至3 分。繼續(xù)觀察4 d 病情平穩(wěn)，疼痛明顯減輕，未出現爆發(fā)痛，無需加服嗎啡片，且疼痛由持續(xù)性轉為間斷性疼痛。1 個月后隨訪，患者堅持貼敷溫通穴位貼，奧施康定用量已降至20 mg q12h，疼痛控制可。

按語：本例患者中年男性，直腸癌術后伴肝轉移、多發(fā)骨轉移，出現肝區(qū)及腰背部疼痛多考慮為腫瘤轉移所致的軀體性疼痛。有形實邪如痰濁、瘀血、寒凝阻滯經絡、臟腑，氣血運行受阻，不通則痛，癌毒日久暗耗氣血，臟腑經絡失養(yǎng)，不榮則痛，予溫通穴位貼外敷于疼痛體表部位，藥物溫通之力可直達病所，激發(fā)經氣，疏通經絡，促進氣血津液運行，則痰可化、瘀可除、寒可散，癌毒自消，正氣來復，以通為補，使不通者通，不榮者榮，配合止痛藥可明顯增強止痛效果。賈教授強調，中醫(yī)治療癌痛不能單純的見痛止痛，應明辨病理產物，把握整體觀念，止痛同時兼顧治癌。

4 小結

“以通為補”學術思想自古而有之，至今對于指導臨床治療仍有重要意義。賈立群教授長期致力于中醫(yī)外治防治惡性腫瘤并發(fā)癥的研究，其基于“以通為補”理論外治腫瘤并發(fā)癥已初具系統(tǒng)，創(chuàng)制了一系列行之有效的中醫(yī)外治技術，為腫瘤并發(fā)癥的治療拓展了新的理論和方法，值得臨床推廣應用。

作者貢獻度說明：

文艷萍：將學術思想內容形成文字，完成論文的主要撰寫；賈立群：提供論文寫作的思路，負責審稿、修稿及定稿；楊閃閃、婁彥妮、羅靜瑤：幫助查閱相關文獻及對文章內容進行補充。