寇秘榔，屈會(huì)化，白雪，吳佳姝，陳晨，趙琰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，好發(fā)于唇、舌、頰和軟腭等部位，灼痛明顯，具有周期性、復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)。該病發(fā)病率約為10%～25%，特定人群中患病率高達(dá)50%［1］。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病程較久，遷延不愈，甚至長達(dá)數(shù)十年，給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，因此對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療是臨床亟需解決的問題。筆者認(rèn)為口腔潰瘍的病機(jī)除心脾積熱外，脾胃虛弱、郁火互結(jié)亦是其反復(fù)發(fā)作的主要病機(jī)?，F(xiàn)將筆者治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 正虛郁熱互結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的相關(guān)研究表明，該病發(fā)病機(jī)理與免疫功能密切相關(guān)［3］?？谇粷冊谥嗅t(yī)學(xué)上稱“口糜”“口瘡”等。古今醫(yī)家多從火熱立論?！妒?jì)總錄》［2］載：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”，指出心脾有熱是口瘡發(fā)生的主要原因，因此多采用瀉心脾實(shí)熱之法治療。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作者，其表現(xiàn)為口瘡難斂、脘腹痞滿、食少納差、舌淡苔膩、有齒痕者居多。或因素體脾弱，運(yùn)化不足；或有饑飽不節(jié)，損傷脾氣。發(fā)病之初，心脾積熱，上炎口舌，發(fā)為口瘡，初起具有病勢急、病程短的特點(diǎn)。若病情進(jìn)展或養(yǎng)護(hù)不慎，以致正氣運(yùn)化不足，痰濕瘀邪不得祛除，邪郁化熱，每逢正氣虛衰，邪熱循經(jīng)上炎口舌。《素問·氣交變大論》載：“歲金不及，炎火乃行……復(fù)陰厥且格，陽反上行，頭腦戶痛，延及囟頂發(fā)熱，上應(yīng)辰星，丹谷不成，民病口瘡”，指出口瘡的病機(jī)乃氣機(jī)郁結(jié)而火熱上行，熏灼口舌?！夺t(yī)碥》載：“蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也”，提出火熱由郁結(jié)而來?！兜は姆ā罚?］云：“凡郁皆在中焦”。中焦為全身上承下達(dá)之所，若中焦升降失常，則致郁結(jié)內(nèi)生。朱良爭、祿保平等醫(yī)家亦認(rèn)為，口腔潰瘍的反復(fù)發(fā)作與中焦失常關(guān)系密切［4－5］。若機(jī)體功能正常，氣血條達(dá)，何郁之有？故脾胃虛弱、郁熱互結(jié)，上蒸口舌為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的主導(dǎo)病機(jī)。

2 甘草瀉心湯為主病主方

徐靈胎《蘭臺(tái)軌范·序》載：“一病必有主方，一方必有主藥”。王琦教授提出主病主方論，認(rèn)為應(yīng)在一病多方中選用最具有貫穿疾病始終的核心病機(jī)的方劑。《金匱要略》甘草瀉心湯扶正解郁散火，可使虛者壯，郁者通。脾為氣血生化之源，脾氣虛弱則四肢不榮，體倦乏力；胃氣虛弱則谷道失養(yǎng)，納谷不馨；脾胃虛弱則氣機(jī)升降失司，氣機(jī)結(jié)聚，痞滿不舒。結(jié)聚化熱不得疏散，與濕相合，則口中黏膩，火熱上炎，外發(fā)口瘡?！督饏T要略》記載：“蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之”。原文用于治療由濕熱蟲毒內(nèi)蘊(yùn)脾胃所致的咽喉及二陰潰爛等癥狀。方中生甘草清熱解毒；干姜、半夏辛溫發(fā)散；黃芩、黃連苦寒以清熱降氣；人參、大棗與甘草合用，既可扶助脾胃之氣，又能防止寒涼太過。臨床中，患者口腔潰瘍常反復(fù)發(fā)作，甚者長達(dá)數(shù)十年。久病傷正，故常生甘草、炙甘草同用，二藥相合，扶正解毒，攻補(bǔ)兼施。全方以扶正氣、散郁結(jié)為主，兼以清熱除濕。若病程日久，遷延難愈，以正虛為主；若潰瘍疼痛明顯、紅腫較甚，以標(biāo)實(shí)為主。相關(guān)研究表明甘草瀉心湯對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者具有很好的治療作用［6］。若潰瘍疼痛不已，郁火互結(jié)，常加細(xì)辛開結(jié)泄滯；氣虛乏力、惡寒明顯者，加黃芪補(bǔ)氣助陽；痞滿不舒、舌苔黃膩者，加白茅根、竹茹清熱祛濕化痰；納食不佳、食欲不振者，加藿香、焦神曲醒脾健胃，以助運(yùn)化；郁郁不歡者，加浮小麥、香附解郁行氣；煩躁甚者，加梔子、連翹清浮游之火。

3 辨證論治

3.1 常用藥對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療遵循主病主方原則，但臨床病機(jī)變化多端，常有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，需用藥對靈活加減化裁，隨其所得而治之。臨證常用對藥如下：

茵陳－竹茹：茵陳苦平微寒，長于清郁火、化痰濕?！侗静萁?jīng)解》謂茵陳：“火郁太陰，則肺不能通調(diào)水道，下輸膀胱，而熱與濕結(jié)矣”。茵陳可去中焦之水濕，散太陰之郁火。竹茹甘寒，善清火降氣?！侗静萁?jīng)解》曰：“竹茹，得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)，氣味降多于升”，火性上炎，稟清降之氣以消火邪。張錫純謂竹茹：“涼而宣通，損傷瘀血腫疼者，服之可消腫愈疼，融化瘀血”。茵陳與竹茹相伍，既清降上焦郁火，又化中焦痰濕。火邪郁結(jié)于口舌，局部黏膜紅腫疼痛，臨證配伍此藥對可迅速緩解疼痛，促進(jìn)口瘡愈合。這一藥對臨床常用于郁火不降，口瘡疼痛較甚，舌苔黃膩者。

黃柏－砂仁：黃柏苦寒，善清相火，能堅(jiān)腎。朱震亨曰：“黃檗，走至陰，有瀉火補(bǔ)陰之功”。黃柏清心火侮腎水之熱，火去而腎水得存。砂仁辛溫，長于行氣和胃，可宣動(dòng)中宮?！夺t(yī)林纂要》云黃柏：“潤腎，補(bǔ)肝，補(bǔ)命門，和脾胃，開郁結(jié)”。二藥相合，使陰陽交匯中宮，郁火得開，真火伏藏。此藥對與甘草配伍可為封髓丹，《御藥院方》［7］曰：“封髓丹降心火，益腎水”。中青年人作息不規(guī)律，喜歡熬夜，夜間乃陰主之時(shí)，本陽入于陰，但夜間活動(dòng)使陽氣亢奮，暗耗營陰，致使腎陰虧損，心火上郁不下，發(fā)為口瘡。這一藥對常用于潰瘍疼痛，伴心煩易怒，舌質(zhì)紅、形瘦，脈細(xì)數(shù)者。

黃芪－白及：黃芪性甘溫，善補(bǔ)氣固表，斂瘡生肌?！侗静菪戮帯分^其：“氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，無毒，專補(bǔ)氣”。黃芪以扶正氣為主，以補(bǔ)為要，兼斂瘡生肌?！侗静莘纸?jīng)》載其：“為內(nèi)托瘡癰要藥”。白及性甘涼，長于止血消腫、生肌斂瘡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂白及：“主癰腫，惡瘡，敗疽，傷陰，死肌，胃中邪氣”。黃芪得白及能培補(bǔ)正氣而增強(qiáng)斂瘡生肌之效，且黃芪可制白及之寒涼，寒溫并用，動(dòng)靜相隨，正氣得復(fù)，潰瘍得斂。這一藥對常用于因脾氣虛弱所致潰瘍久不收口伴少氣乏力者。

3.2 內(nèi)外兼治口腔潰瘍的急性發(fā)作常疼痛難忍，張口進(jìn)食受限。急則治其標(biāo)，外用口漱方可以較快緩解疼痛。早在《金匱要略》中就有用內(nèi)外合治法的示范，如用苦參湯熏洗治療狐惑病。筆者臨床經(jīng)驗(yàn)口漱方為：細(xì)辛3 g，生大黃10 g，竹茹15 g，茵陳15 g。細(xì)辛辛溫能散，取火郁發(fā)之之義，《本草正義》載：“細(xì)辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯”。生大黃可清熱消腫，逐瘀生新，《長沙藥解》云：“大黃，苦寒迅利，瀉熱開瘀，決壅塞而通結(jié)閉，掃腐敗而蕩郁陳”。竹茹微寒，氣薄除虛熱；茵陳清郁火，化痰濕?，F(xiàn)代藥理分析，茵陳所含有的揮發(fā)油可減輕炎癥反應(yīng)［8］，有助于局部口腔黏膜的修復(fù)。諸藥相合，共奏清散郁火、逐瘀生新之功。此方與仲景大黃黃連瀉心湯有異曲同工之妙，皆取氣薄以除虛熱，而非蕩滌實(shí)邪。且此經(jīng)驗(yàn)方口感較好，患者更易接受，常用于治療潰瘍疼痛劇烈患者。

3.3 妙用炭藥炭藥的應(yīng)用，古今有之，早在《五十二病方》中就有記載，其收斂、止血的功效［9］得到了多方驗(yàn)證。近年來，筆者團(tuán)隊(duì)圍繞炭藥進(jìn)行了一系列研究，首次發(fā)現(xiàn)炭藥的止血、抗炎的物質(zhì)基礎(chǔ)皆為炭點(diǎn)（一種由高溫炭化過程中產(chǎn)生的粒徑小于10 nm的納米材料），如大薊炭［10］、黃柏炭［11］、荊芥炭［12］、蠶蛹炭［13－14］等，并在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)了炭藥的運(yùn)用及療效觀察。施今墨認(rèn)為，炭藥可加快潰瘍的愈合和促進(jìn)炎癥的吸收［15］。清熱類藥物炒炭后，清熱作用變和緩，但收斂止血之性增強(qiáng)。在臨床中，將炭藥應(yīng)用于潰瘍瘡面較大，疼痛劇烈、久不收口者，可取得滿意效果。若局部潰瘍黏膜充血、水腫伴灼痛、紅腫明顯，常加用黃芩炭、大黃炭；而對于潰瘍瘡形不斂，疼痛不劇，瘡面顏色較淡，熱象不盛者，則選用血余炭，取其止血化瘀、去腐生新之用?，F(xiàn)代研究表明，黃芩炭［16］、大黃炭［17］對炎癥動(dòng)物模型炎癥的滲出、水腫與增生具有一定的抑制作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，32歲。主訴：反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍10年，加重2個(gè)月。現(xiàn)病史：2018年6月27日因口腔潰瘍復(fù)發(fā)來診。近兩個(gè)月口腔潰瘍加重，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)食困難，月經(jīng)前、勞累后易復(fù)發(fā)?？滔掳Y見：舌邊尖、牙齦、舌底部可見散在潰瘍，紅腫且痛甚不休。額頭部位散發(fā)痤瘡，神疲乏力，胃中痞悶，納食不佳，二便正常。脈緩，舌淡苔白膩。處方：生甘草10 g，炙甘草10 g，法半夏9 g，黨參15 g，生姜6 g，黃芩10 g，黃連10 g，竹茹15 g，生黃芪20 g，薏苡仁30 g，大黃炭10 g，血余炭15 g，白及粉2 g。7劑，水煎服，每日一劑。另予口漱方：竹茹20 g，生大黃10 g，細(xì)辛2 g。五劑，漱口。

二診：諸證好轉(zhuǎn)，口瘡減輕，精神轉(zhuǎn)佳，納食增加，唇口咬破仍易發(fā)潰瘍。舌淡苔白，脈沉細(xì)。守方治療，減黃連量至6 g，加炮姜炭6 g，黃精20 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，共14劑。

三診：口腔潰瘍已愈，精神可，氣力增加，痞悶癥狀消失。舌淡苔白，脈細(xì)緩。二診方加炒白術(shù)15 g，白芍10 g。半年后隨訪，病情穩(wěn)定。偶感口舌灼熱，潰瘍欲作，輒用口漱方外用，未有潰瘍再現(xiàn)。

按語：患者以口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作10年來診。久病必虛，脾氣虛弱，化生痰濕，痰濁阻滯中焦，郁而化熱，火熱上炎。故見潰瘍反復(fù)發(fā)作、疼痛不休，伴胃中痞悶、納食不佳等癥狀。四診合參，辨證為脾胃虛弱，中焦郁結(jié)，郁火上攻之證。本例患者以正虛為本，痰濕、郁火為標(biāo)，治療應(yīng)健脾祛濕、解郁清熱。選用甘草瀉心湯以扶正氣、散中焦郁結(jié)，宣發(fā)怫郁之陽氣。方中生甘草解毒療瘡、調(diào)和諸藥；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“結(jié)者散之”“火郁發(fā)之”。半夏、生姜辛溫散結(jié)；黃芩、黃連苦寒降氣。一寒一溫、一散一降，既能平衡寒熱，又可開郁散結(jié)。黃芪、炙甘草、黨參益氣護(hù)中；薏苡仁、竹茹除中焦?jié)裥?；同時(shí)佐加大黃炭、血余炭、白及粉活血化瘀、斂瘡生肌。因患者潰瘍疼痛較甚，故外用口漱方緩解癥狀。二診時(shí)，口瘡病情已緩，精神好轉(zhuǎn)，癥狀得到明顯改善。審其脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，舌質(zhì)偏暗，雖熱邪退卻但正氣仍弱，遂減黃連之量加炮姜炭以減苦寒之性，加黃精補(bǔ)脾益氣，丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血。三診時(shí)患者潰瘍已愈，囑患者調(diào)暢情志，均衡飲食，加強(qiáng)鍛煉。本案采用主病主方原則，甘草瀉心湯壯正氣、散郁火，緊切病機(jī)，故取效顯著。