趙文廷，曲妮妮

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

慢性肺源性心臟病(cor pulmonale)簡稱慢性肺心病，是由于呼吸系統(tǒng)疾病(包括支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變)導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)和/或功能改變的疾病，肺血管阻力增加和肺動脈高壓是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。慢性肺心病早期以慢性咳嗽、咳痰、喘息等癥狀為主，隨著病程進(jìn)展，以活動耐量下降、呼吸困難、紫紺、疲乏無力、心悸、下肢水腫等為主要表現(xiàn)。慢性肺心病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘病”“水腫”等范疇[2]，從病因病機(jī)及臨床癥狀來看，與中醫(yī)所論“肺脹”較為相合[3]。

《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南》(2014版)對于慢性肺心病采用急緩分治法，急以宣肺清熱化痰利水為主，緩以益肺補(bǔ)腎養(yǎng)心為主，然不論虛實(shí)，慢性肺心病多為病久傷本，中氣已傷，虛、痰、瘀貫穿始終。脾胃乃后天之本，脾虛與痰濁、水飲及血瘀關(guān)系密切，《醫(yī)門法律》言：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死”，故治肺可治中焦脾胃，脾土旺則肺金生。

1 脾胃與慢性肺心病

1.1 生理關(guān)系《靈樞·經(jīng)脈》言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口?！狈闻c脾胃經(jīng)脈相連，肺經(jīng)自中焦而出，聯(lián)絡(luò)胃與大腸，與脾胃有密切聯(lián)系，體現(xiàn)在氣血的生成、氣機(jī)的運(yùn)行、津液的輸布與代謝3個方面[4]。

水谷之氣與肺之清氣結(jié)合，積聚為宗氣。脾主統(tǒng)血，為氣血生化之源，后天之本。肺既是主氣之臟，又能助脾生血，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所云：“中焦亦并胃口……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。由此可見，肺脾共奏人體氣血生化之功。《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)……以及營氣，從脾注心中?！薄鹅`樞·五癃津液別》云：“五臟六腑，心為之主……脾為之衛(wèi)?！笨梢娭薪蛊⑽笇I衛(wèi)宗氣的產(chǎn)生有直接影響。

肺屬金，金曰從革，其位最高，故肺臟雖主宣發(fā)肅降，其氣機(jī)以下降為主；脾屬土，土曰稼穡，位居中焦，主運(yùn)化而升清陽，其氣機(jī)以上升為要[5]。脾氣升清而助肺氣宣降，肺氣清肅而輔脾氣上升，一升一降，兩者協(xié)同，升降有序。肺為氣之主，脾乃氣之源，唯有肺脾兩臟相互協(xié)調(diào)，氣之升降方能有序。氣為血之帥，營氣與血同行而營養(yǎng)全身，散精于肺，肺朝百脈，通過氣的推動以助心肺氣血運(yùn)行，后天脾胃的興衰亦與心肺氣血的榮枯密切相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……五經(jīng)并行”[6]。肺為水之上源，主宣發(fā)肅降助脾運(yùn)化水液[7]。肺得脾精潤養(yǎng)而布散、傳送津液有權(quán)，肺治節(jié)有度，宣降如常，則脾轉(zhuǎn)輸?shù)冒病?/p>

1.2 病理關(guān)系慢性肺心病以老年患者居多，病情遷延難愈，本虛是其發(fā)病根本。阮歡榮等[8]基于文獻(xiàn)分析出慢性肺心病病位主要在肺、脾、心、腎，虛以陽虛、氣虛為主，以心、肺、腎氣虛證及陽虛水泛證為主。李東垣言：“脾胃之所傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所內(nèi)生也”。后天脾胃之陽氣與先天腎陽密切相關(guān)，若腎陽不足，脾陽失其根基則脾腎俱損。反之，脾陽虛損，腎陽無培育之源則進(jìn)一步陽虛，日久無以行水則致水泛肌膚。由此可見，本病可從脾胃論治。

張景岳謂：“夫人之多痰，皆中虛使然”。慢性肺心病日久不愈，氣虛不能行水，水液不化，生痰為飲，其咳嗽、咳痰、喘促為痰飲阻肺之癥。痰既是病理因素，又是致病之源。脾主運(yùn)化水液，若脾氣衰弱，運(yùn)化失常，則氣機(jī)受阻，津液不得化，聚生痰飲。由此可見，脾胃在整個慢性肺心病痰飲生成中起重要作用，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。

慢性肺心病逐步發(fā)展為右心功能衰竭，血液易呈高凝狀態(tài)，亦是中醫(yī)所說瘀血阻滯。慢性肺心病患者的口唇紫紺、舌質(zhì)暗紅等癥狀，大多為因虛致瘀，痰瘀互結(jié)所致。正如《丹溪心法·咳嗽》所說：“肺脹而咳……此痰挾癖血礙氣而病”，慢性肺心病標(biāo)實(shí)即是痰瘀[9]。

津液因脾胃不和而無以轉(zhuǎn)輸，在體內(nèi)聚集成痰成飲，氣血不和，運(yùn)行受阻而化瘀。脾土不足，水谷精微生化乏源，氣無血則氣機(jī)不行，血無氣則血脈瘀滯。脈中血液得溫則行，若脾虛陽氣不足，則易寒凝成瘀，瘀血日久，可致積痰，此謂痰瘀互結(jié)。

2 從脾胃論治慢性肺心病

2.1 健脾益氣以化痰慢性肺心病患者處于急性加重期時(shí)，多因痰儲于肺，加重感染?！捌樯抵础?，《讀醫(yī)隨筆·痰飲分治說》言：“痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由于脾氣之不足，不能健運(yùn)而成者也”?？梢娭翁狄藨?yīng)先補(bǔ)脾，脾氣得復(fù)而痰自化。慢性肺心病患者病久中氣虛損，治宜健脾，佐以化痰，可予人參、白術(shù)等補(bǔ)氣之品，中氣健而痰自消。臨床治痰多用性溫之品，如半夏、厚樸等，以溫化痰飲[10-12]。

2.2 溫陽利水以消水慢性肺心病患者后期因右心功能失代償出現(xiàn)踝以上水腫及腹水，此水為陰水?！秶?yán)氏濟(jì)生方·水腫論治》言：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水”。由此可見，水腫為陽虛所致，尤以脾腎虛為主，應(yīng)治以脾腎雙補(bǔ)，溫陽化氣利水。臨床多采用附子、生姜、茯苓等治療，附子助陽補(bǔ)火，溫脾土以運(yùn)水濕；生姜協(xié)同附子溫陽，又助散水邪，還可溫中和胃，佐以茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲利濕。張景岳曰：“凡治水腫者，必先治水，治水者必先治氣?！惫逝湟园仔g(shù)健脾補(bǔ)氣，茯苓利水蠲飲。

2.3 祛瘀貫穿始終血瘀貫穿慢性肺心病始終。穩(wěn)定期多因虛致瘀，采用健脾益氣法治療，使脾胃之氣得稟，血得氣行而不瘀；因痰生瘀者，以理脾化痰和血法，使脾胃升降相因，津液得以輸布，氣血和調(diào)，則瘀自除。病久傷正者，予白術(shù)、黃芪、太子參等益氣健脾，當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血行氣。諸藥合用，補(bǔ)氣而不滯氣。痰瘀互結(jié)者，予半夏、白芥子溫肺暖脾化痰，丹參、桃仁、紅花等活血祛瘀，桔梗、枳殼等行氣化瘀，使氣機(jī)暢達(dá)，血脈疏通而瘀血得化。

3 小結(jié)

慢性肺心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為水飲、血瘀、痰濁，應(yīng)治以健脾益氣，溫陽利水，活血化瘀。病久傷正者，給予白術(shù)、黃芪、太子參等益氣健脾，配伍當(dāng)歸、川芎等行氣養(yǎng)血活血。水腫明顯者，應(yīng)脾腎雙補(bǔ)，溫陽化氣利水，常用附子、生姜溫陽化水，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水，配伍白術(shù)健脾補(bǔ)氣；痰瘀互結(jié)者，予半夏、白芥子等溫肺暖脾化痰，丹參、桃仁、紅花活血祛瘀，桔梗、枳殼行氣化瘀。脾胃在本病發(fā)病和治療中起重要作用，平素注意顧護(hù)脾胃，可減少慢性肺心病急性發(fā)作和感染的次數(shù)。