龐云，史鎖芳

1 南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210029 2 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

厥陰欲解時出自《傷寒論》中六經欲解時?！秱摗穂1]原文云： “太陽病欲解時，從巳至未上（9）；陽明病欲解時，從申至戌上（193）；少陽病欲解時，從寅至辰上（272）；太陰病欲解時，從亥至丑上 （275）；少陰病欲解時，從子至寅上（291）；厥陰病欲解時，從丑至卯上（328）”。厥陰欲解時蘊含了中醫(yī)學的時間醫(yī)學思想，而此早在黃帝內經中有所論述?！鹅`樞·順氣一日分為四時》中說： “夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。[2]。臨床上，抓住厥陰欲解時理論去辨治臨床內傷雜病，往往能取到捷效。

史鎖芳教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師。江蘇省名中醫(yī)。從事中醫(yī)藥治療疾病30余載，學驗俱豐。史師臨床善用傷寒論及五運六氣學說指導臨床，且療效卓著。筆者有幸跟師于臨床，獲益頗多。現(xiàn)結合臨床抄方所見，將史師經驗介紹如下，以饗同道。

驗案舉隅

1 不寐從“厥陰少陰欲解時”論治

李某，女，72歲。2021年3月5日初診。主訴：肺CA術后1月，入睡困難半月余?；颊咦蠓味喟l(fā)結節(jié)切除術后，病理示：左上肺原位腺癌。右上肺尖段純磨玻璃結節(jié)影約5mm。刻下：咽部痰濁感，咳黃痰，量多，時感胸悶，夜間11點覺口干，上半身烘熱感易汗出，夜寐欠安，夜1-3點入睡困難，納可，二便調。苔薄膩，質暗紅，脈細滑。擬從“少陰厥陰欲解時論治”，史師予正陽湯合烏梅丸合千金葦莖湯化裁，藥用：炒當歸10g，白芍12g，川芎10g，桑白皮15g，玄參15g，白薇10g，旋復花6g，炙甘草5g，烏梅35g，細辛2g，肉桂2g，川連6g，黃柏10g，黨參10g，川椒2g，干姜2g，制附子2g.冬瓜子15g，薏苡仁30g，蘆根30g，桃仁10g.共7劑，晚飯后睡前各服一次。

2021年3月26日二診：患者訴服前方后，夜間入睡香甜，口干，上半身烘熱易汗出消失，咳嗽好轉?？滔拢号紶柨劝滋?，時有胸悶，偶覺右胸部抽搐感，納寐可，二便調。苔膩，質暗紅，脈細小弦。擬緩肝柔肝。予六安煎和芍藥甘草湯化裁：法半夏10g，陳皮6g，茯苓15g，炙甘草5g，白芥子10g，白芍25g，旋復花6g，制香附10g，百合20g，知母10g。7付。

按：患者以入睡困難為主訴，尤以夜1～3點為甚，從時間點看，符合厥陰欲解時，方選厥陰欲解時主方烏梅丸加減?；颊咭?1點同時伴有口干，燥熱汗出，符合少陰欲解時，方選正陽湯加減。服7劑后，患者睡眠好轉，夜11點燥熱汗出易消失，咳嗽亦大減?；颊甙橛锌人裕赛S痰，方選千金葦莖湯化裁，亦獲佳效。二診時患者出現(xiàn)胸悶，抽搐，脈象小弦，辨證為肝脾不調，方選六安煎與旋覆花湯化裁。

2 反酸從“厥陰少陽欲解時”論治

王某，男，62歲，2021年3月1日初診。患者既往有慢性淺表性胃炎2年余。近1周于凌晨3～4點出現(xiàn)胃脘部反酸，嘈雜，無胃脹胃痛，口干口苦，手腳發(fā)涼，大便干結難解，苔薄黃膩，質暗紅，脈細弦小滑。史師根據傷寒六經欲解時，擬從“厥陰少陽”欲解時論治，方予烏梅丸合柴胡桂枝干姜湯化裁，藥用：烏梅35g，細辛3g，肉桂3g，川連5g，黃柏10g，當歸10g，黨參10g，川椒3g，干姜3g，制附子3g，生白術50g，枳殼10g，萊菔子15g，柴胡10g，黃芩10g，天花粉10g，生牡蠣20g，山藥20g，山梔10g。囑晚飯后睡前各服一次。

2021年3月26日二診：患者訴服用上方后，凌晨3～4點胃脘部，反酸諸癥均消失?，F(xiàn)唯大便帶血，既往有痔瘡史。苔薄，質暗紅，脈細弦。擬原方復入槐角3g，側柏葉10g。

按：該患者胃脘部反酸，嘈雜，口干口渴，手腳發(fā)涼等一系列癥狀出現(xiàn)在凌晨3～4點，按仲景闡述《傷寒雜病論》六經欲解時，為厥陰欲解時（凌晨1時至7時）和少陽欲解時（凌晨3時至9時。根據顧值山教授的經驗[3]，對于六經欲解時的運用，應更加重視其起始時間點，認為每經欲解時的第一個時辰意義更大。此案患者胃脘部難過不適，反酸，凌晨3～4點橫跨厥陰欲解時和少陽欲解時，史師據此選用厥陰欲解時主方烏梅丸及少陽欲解時的柴胡桂枝干姜湯化裁。史師認為：凌晨4～6點為初陽升發(fā)的階段，此時一陽升，方可選柴胡桂枝干姜湯助益陽氣的生發(fā)，6～9點可選用小柴胡湯和解少陽。因此此案患者采用了烏梅丸和柴胡桂枝干姜湯合用，使得陰出陽入，陰陽相交，使得脾胃氣機暢達，則諸癥自消。二診時患者訴大便帶血，于是在原方中復入槐角，側柏葉，以清腸涼血，則便血自能愈也。另一方面在臨床上，遇到大便干結難解的患者，史師習用大劑量白術潤腸通便。此案患者亦是如此?；颊咴V大便干結難解，史師予大劑量白術，結合枳殼通暢氣機，萊菔子降氣，取得了佳效。臨床上很多醫(yī)者見有反酸患者便畏懼烏梅的酸性，不敢用烏梅治療反酸疾病。但史師結合自己豐富的臨床經驗，大膽運用烏梅去治療反酸病癥，療效頗佳。

3 哮喘、咳喘從“厥陰欲解時”論治

3.1 哮喘 陳某，男，35歲。2020年4月5日初診。主訴：夜間胸悶、氣喘4月余?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，夜咳，胸骨后痰堵，咽癢，夜間1點喘乃發(fā)。支氣管激發(fā)試驗陽性，吸信必可后癥狀減輕，肺功能（-）。（蘇州大學附屬醫(yī)院）刻下：時流清涕，胃口一般，大便通暢。苔薄膩，質暗紅，脈細。擬烏梅丸法，方藥如下：烏梅45g，細辛3g，肉桂后下4g，川連5g，黃柏10g，當歸10g，黨參15g，川椒3g，干姜4g，制附片5g，瓜蔞皮10g，薤白10g，法半夏10g，杏仁10g，炙僵蠶10g，桔梗6g，炙生甘草各15g，葶藶子15g，大棗10g辛夷10g 。14付。

2020年4月20日二診：自訴服上烏梅丸方7～8d后，已見效。藥后7～8d胸悶明顯好轉（已停用信必可5d）。刻下：胸口不悶，無氣喘，咳嗽偶作，納可，二便調，欲鞏固治療。苔薄膩，質暗紅，脈細。擬原方+炙黃芪20g。

2020年4月27三診：經服烏梅丸方，咳喘已控，予膏方預防之。

按：該患者胸悶、氣喘，胸骨后痰堵等癥狀在夜間1點乃發(fā)，按《傷寒雜病論》六經欲解時，為厥陰欲解時（凌晨1～7時），史師據此選用厥陰病主方烏梅丸化裁。因患者同時伴有胸悶，胸骨后痰堵感等胸陽弊阻癥狀，選用瓜蔞薤白半夏湯及葶藶大棗瀉肺湯加減。因方證相應，故效如桴鼓。患者服用此方1周后，胸口已不悶，氣喘已消。二診時，考慮患者久病，肺氣虧虛，予原方復入黃芪加強補益肺氣之功。三診時，患者哮喘已愈，歷經4月的頑疾終獲愈。

3.2 咳喘 蔣某，女，56歲。2021年3月5日初診。主訴：咳喘2年余。加重1周?；颊呓?年來時有咳嗽，氣喘，平素服用信必可治療，效欠佳。近1周出現(xiàn)咳喘加重?？滔拢阂归g1點咳嗽甚，時有喉中哮鳴音，咳痰黃稠，白日散步后感胸悶喘促，口干，汗出。苔薄，質暗紅，脈細。師擬開泄肅肺法。結合患者表現(xiàn)，史師采用予患者白天服用定喘湯，晚飯后及睡前服用烏梅丸的方案，白天藥用：射干10g，杏仁10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，桑白皮10g，葶藶子15g，紅棗10g，黃芩10g，紫蘇子10g，白果10g，合歡皮10g。晚上加服烏梅丸：烏梅45g，細辛3g，肉桂3g，川連5g，黃柏10g，當歸10g，黨參10g，川椒3g，干姜3g，制附子3g。共14劑。

2021年3月20日二診：患者訴服用前方后哮喘已愈、咳嗽好轉?？滔拢阂?1點睡前左臉自覺發(fā)燙，左耳疼痛，鼻子有血，苔薄，質暗紅，脈細弦。史師予審平湯合正陽湯化裁，藥用如下：天冬20g，山萸肉10g，木蝴蝶6g，白芍10g，白術10g，炙遠志6g，炙甘草5g，炒當歸10g，川芎10g，桑白皮10g，玄參15g，白薇10g，旋復花6g，紅棗10g，生姜3片，浙貝母10g，生牡蠣20g.14劑。同時輔以太極六氣針法：陽明，少陽，百會透陽明。

按：此案患者初診時有咳黃痰，口干等痰熱之癥，和喘憋，胸悶等胸陽痹阻等癥狀，因此選用定喘湯、瓜蔞薤白半夏湯化裁，同時考慮到患者癥狀在夜間1點為甚，符合“厥陰欲解時”，丑至卯上的特點，于是同時予患者烏梅丸調燮陰陽，并加大烏梅用量，取其“下氣，除熱，煩滿，安心”之功。該方辛開苦降，緩肝回陽，熄風降逆，配合定喘湯、瓜蔞薤白半夏湯通陽，諸藥共走調和陰陽，肝肺和調之功，則胸中氣結得散，肝肺升降得調，咳喘自平。史師[4]在治病時，常常會借天發(fā)力，順勢而為，經常會囑托患者在疾病發(fā)作之前服藥，在病勢未張之時，勇而迎之，祛除病邪，以獲佳效。如本案中囑托患者在晚飯后及睡前服藥，以達增強藥效，獲事半功倍之效。

討論

上述4則醫(yī)案患者均符合厥陰欲解時特點，前兩則醫(yī)案是厥陰經與他經共同病變，案3、案4則是厥陰經本經病變。對于厥陰病歷來爭議較多，并未得到眾人的認可。且因為陸淵雷說： “厥陰病篇竟是千古疑案”，認為“無可研索”，甚至否定?？马嵅畡t感嘆“六經以厥陰最為難治”。厥陰在六經傳變中，為病程演進的最后階段?？虑僭疲骸瓣幹醣M，即是陽之初生”。厥陰為兩陰交盡，陰盡陽生，陰陽轉化之時。在臨床中如能把握住厥陰的時間節(jié)點，助推氣化由陰出陽，則疾病得愈。故厥陰病欲解時在臨床上運用機會最多。

龍沙醫(yī)學流派代表性傳承人顧植山教授認為：經病“欲解時”的獨到見解為“相關時”?！跋嚓P時”不是“必解時”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，還可能因“相關”而在該時間點出現(xiàn)一些癥狀的發(fā)生或加重[5]。陳修園《傷寒論淺注》[6]云：“察陰陽之數(shù)，既可推其病愈之日，而六經之病欲解，亦可于其所旺時推測而知之……邪欲退，正欲復，得天氣之助，值旺時而解矣……以見天之六淫，能傷人之正氣；而天之十二時，又能助人之正氣也”。因此欲解時更是疾病治療的機遇時[7]，從陳修園的論述中，我們可以見到六經病“欲解時”值旺時而解的自愈性。如不能自愈，則需要借助藥力或其他治療方式以達到正復邪退而愈。

厥陰病的病機為陰陽氣不相順接，臨床常常表現(xiàn)出寒熱錯雜之候。烏梅丸正是一首集酸苦辛甘，寒熱之藥為一體，可以起到氣血雙調，寒熱同治的療效。故而在臨床上遇到寒熱錯雜的厥陰病證，皆可選用烏梅丸治療。史師認為，臨床上使用烏梅丸論治疾病時，不必拘泥于疾病的病名，而是更多的去把握厥陰病發(fā)病時間規(guī)律。如果患者的病癥表現(xiàn)在下半夜1點到3點加重，出現(xiàn)陰陽氣不相順接，陽氣難出而陰陽失調時，則可選用烏梅丸治療[8]。正如蒲輔周先生所言“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治”[9]。在運用此方時，史師也分享了此方的使用心得。第一點則是，烏梅作為此方君藥，用量須大。史師用量常從25～80g不等，多可取到效如桴鼓。第二則是要根據患者的癥狀，合理的調整好本方藥中寒熱藥的比例。如患者表現(xiàn)為燥熱，出汗，口腔潰瘍等上熱癥狀突出者，則加大黃連，黃柏等寒藥的劑量，若表現(xiàn)為怕冷等寒癥突出者，則加大制附片，花椒，干姜等熱藥的劑量[10]。若是患者在出現(xiàn)厥陰本經病變的同時，也出現(xiàn)了他經病變，則會選用合方治療，臨床上往往能取得較好的效果。此種治法也深諳中醫(yī)的異病同治之法。史教授在臨床中，運用厥陰欲解時理論辨治內傷雜病，將運氣方和時方巧妙結合，精準用藥，提高了臨床療效。故將此總結成文，以饗大眾。