余光椿，周強，陳軍平，余曉琳，唐有瑜

福建省級機關醫(yī)院 福建福州 35003

癌因性疲乏是一種與癌癥治療相關身體、情緒或認知的疲勞、衰竭、痛苦、持續(xù)、主觀的感覺，與最近的活動不相稱，干擾正常功能。醫(yī)者多從虛證論治把本病劃分到虛勞范圍，且多認為虛實夾雜者屬因虛致實，在情致致病方面多從肝考慮，以下將嘗試對相關方面展開思考討論，并闡述治療因素、血瘀及癌毒對其發(fā)病的重要性。

不可統(tǒng)歸虛勞

疲乏一癥臨床多從虛證論治，因此醫(yī)者也容易先入為主從虛考慮，癌因性疲乏也不例外，諸多醫(yī)者將其歸于虛勞范疇，治療也多從虛入手[1]。虛勞是以兩臟或多臟耗傷，元氣虧損，精血不足為主要病理過程的慢性虛弱性證候的總稱，病程較長，多見久病、大病之后[2]。癌癥晚期或部分經手術、放療、化療后的患者出現臟腑虛損的情況，此類患者病程日久出現疲乏癥狀的確符合虛勞特點。不過，臨床也有不少癌因性疲乏患者除乏力外并無其他明顯虛證表現，尤其是癌癥早期患者。近年來隨著檢查水平的提高，篩查出很多平時并無癥狀的癌癥患者，這些病人經診斷后隨即出現或經治療后出現的疲乏癥狀有時并無明顯臟腑虛損征象，其疲乏感多由心理因素或治療后短期臟腑功能失調所致，經心理干預或調理臟腑功能治療可較快改善疲勞感。此類癌因性疲乏患者則不應歸屬虛勞范疇。疲乏作為獨立癥狀其原因眾多，癌因性疲乏病因病機較為復雜，虛證常見，實證病理因素亦不少，前人謂“大實有贏狀” 即為實邪在人體集結，導致經絡不通暢，氣血不能外達出現虛的表象。如《景岳全書》說：“頑痰瘀血，有所留藏，病久致羸似乎不足，不知病本未除”。故癌因性疲乏虛實情況仍需根據臨床證候、病程來判斷。

不可忽視因實致虛

癌因性疲乏大多醫(yī)者偏向于從虛論治，即使出現實邪證候也多考慮為因虛致實，但是其虛實先后關系還要考慮原發(fā)病癌癥病機的虛實。當代人飲食、生活習慣改變，腫瘤的發(fā)病證型中實證比例增加，且隨著早癌篩查的普及，出現很多平時并無明顯不適的癌癥患者，這些人有很大一部分不屬于虛證范疇。諸多癌癥中醫(yī)證候研究顯示實證因素占據不少比例，如司富春等曾將CNKI收錄的20年內腫瘤中醫(yī)證候的相關文獻進行頻度分析，結果顯示實性證素占64.88%，虛性證素占35.12%，且在早期階段多以實證為主[3]。這類癌癥患者隨著體內實性病理產物的積累，可導致臟腑機能紊亂，繼而產生臟腑氣血陰陽虧損而出現疲乏的情況，即屬于因實致虛。情志問題導致癌因性疲乏的患者不在少數，癌癥診斷治療的影響、癌細胞神經毒性作用及病人對預后擔憂、社會角色認同、自我形象、功能喪失、藥物治療等因素都導致患者產生一系列精神心理不良反應，如沮喪、害怕、抑郁、悲傷等負面心理作用都促進并加重疲乏[4]。情志問題可影響對應臟腑的功能，久之導致臟腑虛損出現虛實夾雜情況。如《圣濟總錄》云“憂思過度，榮泣衛(wèi)除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營養(yǎng)肌肉”即是情志致虛的病機。在某些尤其是與情志關系密切的腫瘤患者身上，其癌因性疲乏的證型中肝氣郁滯出現的比例往往最高[5]。從治療上來講，癌因性疲乏虛實夾雜的調治仍需根據虛實本末來取舍，在補虛同時不忘治實，尤其是早期虛證不明顯時可以治實為主。

情志病位不局限于肝

21世紀以來心理疾病普遍高發(fā)，心理問題對腫瘤患者健康也起著很大作用，很多觀點認為“癌癥患者有很大一部分是嚇死的”，可見情志對癌癥患者的影響應引起重視。情緒低落可引起疲乏，心理社會問題亦是諸多癌因性疲乏的重要原因[6]。加入情志干預的護理方法對某些癌因性疲乏患者有效[7]，還有一些研究根據中醫(yī)五音療疾理論，聯(lián)合中醫(yī)五行音樂療法來治療癌因性疲乏[8]。中醫(yī)歷來對情志病引發(fā)疲乏認識豐富，如高學山在《高注金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治第十一》所說：“勞倦，因勞而倦。凡外而勞形，內而勞神者皆是”。 類似七情導致疲乏的觀點比比皆是，再如清代張璐《張氏醫(yī)通·諸傷門》說：“七情妄動，形體疲勞”。其中尤其重視肝在情志方面的生理功能作用，因肝主疏泄，可調暢情志，在體為筋，為罷極之本，故癌因性疲乏患者其情志病因多從肝失疏泄考慮，治療常用疏肝理氣法。而實際上情志致病不獨在肝，五臟對應五志，情志致病還可損傷其他臟腑。如思傷脾，脾主四肢，為后天氣血生化之源；恐傷腎，腎藏精主骨，為先天陰陽之本；悲憂傷肺，肺主氣，調節(jié)全身氣機通行。癌癥患者常常過思、過恐、過憂以致?lián)p傷脾、腎、肺使其產生疲乏感。臨證因根據不同的情志因素采用相應臟腑的調理方法，不可一味局限于疏肝的方法治療。如心主神明統(tǒng)管精神意識，臨床應兼顧調理心神。膽主決斷，凡十一臟皆取于膽，可見膽的升發(fā)可影響其他臟腑功能。有學者強調膽為甲陽木，腎為癸陰水，明確膽和腎的關系對焦慮、抑郁等相關情志疾病治療有重要理論和臨床價值[9]。

重視瘀血病理因素

《素問·舉痛論篇》云：“血氣稽留而不得行，故宿昔而成積矣”，血瘀與各種腫瘤的發(fā)生發(fā)展的密切關系已成共識，其亦是癌因性疲乏的重要病理因素之一。瘀血阻滯氣血不能外達可出現虛的表象。正如《顧氏醫(yī)鏡》說：“聚積在中……甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”。此類患者瘀血成因諸多，如部分治療前已有瘀血內阻狀態(tài)，其后經手術治療引起的各種損傷屬離經之血成瘀，化療可能加重患者血液高凝狀態(tài)，放療易灼傷津血影響血行致滯澀成瘀。癌因性疲乏患者患病較久，久則易入絡生瘀，瘀既是病理產物，又是癌因性疲乏的病因。該類患者病情日久，故易夾虛，虛則無力推動血行而成瘀，如王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”。因此腫瘤及癌因性疲乏患者均應重視活血治療。還有學者專門從病理基礎、臨床表現及治療效果對從瘀論治癌因性疲乏進行了系統(tǒng)論述[10]。

辨證需考慮治療因素

癌因性疲乏多和治療手段相關，不論手術治療、化療、放療等都可能影響人體陰陽氣血平衡狀態(tài)造成疲乏，因此該病辨證也應結合癌癥治療方式來參考。不同的治療方式對人體產生的影響不盡相同，辨證應根據其治療后所出現的不同證候來辨析。如化療后的病人常有胃腸道反應，其疲乏病位多在脾胃，常兼濕邪為患。脾主四肢肌肉，脾虛則肌肉無力而乏。濕邪也是引起疲乏的重要原因之一，正如《素問·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”。濕蒙清竅則頭重如裹，濕阻經絡，筋脈失養(yǎng)則軟短拘攣或弛長痿廢，這些均可加重癌癥患者的疲乏感。再如放療的熱毒反應，常有耗傷陰液的副作用，經放療后的癌因性疲乏患者常由陰虛引起。

辨治注意癌毒纏綿特性

中醫(yī)認為毒為邪之甚者，如《金匱要略心典》所言：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。根據腫瘤發(fā)病特征諸多醫(yī)家將其歸于內毒的范疇。毒為病邪蘊結日久而成，其病情復雜、病程漫長、膠固難解。癌因性疲乏多持續(xù)較久，與其余毒難以清除有關，部分腫瘤患者雖經手術、放、化療等治療后腫瘤暫時緩解，但其內環(huán)境即體質狀態(tài)未改變，其病理產物持續(xù)存在即可引起疲乏，這也是腫瘤復發(fā)與否的重要因素。如國醫(yī)大師周仲英認為：“腫瘤治療后癌毒之勢可能大減，但難以徹底根除，仍有少量癌毒伏于體內，若不加鞏固，癌毒逐漸萌生，又可致腫瘤復發(fā)”[11]。癌毒長伏體內，即可引起持久疲乏。因此在辨治癌因性疲乏時要注意其具有毒之纏綿難愈的特征，祛邪應貫穿整個治療過程，臨證應根據虛實比例調整補瀉偏重，做到時時把握祛邪，扶正不忘祛邪。加入中醫(yī)解毒療法對癌因性疲乏的治療往往有益[12]。

癌因性疲乏虛實皆可出現，具體需辨證論治，虛實夾雜、轉化的病理過程也應細辨，應重視血瘀這一重要病理因素，情志方面不可皆從肝論治，需兼顧其他四臟，同時辨證要考慮治療因素對患者身體的影響，注意癌毒纏綿特點。隨著腫瘤患病人數逐年增多，帶瘤生存理念成了大多專家的治療共識，在漫長的治療過程中緩解癌因性疲乏對提升患者生命質量來說意義重大，中醫(yī)中藥可發(fā)揮其自身優(yōu)勢，要求醫(yī)者細心辨證對因施治。