鄭旭威，羅 亞，姚丹霓，盧傳堅(jiān)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510400；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

產(chǎn)后脫發(fā)（postpartum alopecia）是指孕婦在分娩以后出現(xiàn)的頭發(fā)異常脫落的現(xiàn)象。產(chǎn)后脫發(fā)[1-2]屬于典型的急性休止期脫發(fā)，潛伏期為8～13周。據(jù)統(tǒng)計(jì)，35%～45%的女性產(chǎn)后有不同程度的脫發(fā)現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后脫發(fā)主要是由于孕婦分娩后體內(nèi)雌激素水平下降引起的[2]。婦女產(chǎn)后由于情緒不穩(wěn)定、精神壓力過(guò)大、睡眠不足等因素，易導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，進(jìn)一步誘發(fā)毛發(fā)脫落。毛發(fā)具有重要的美學(xué)功能，以及獨(dú)特而重要的社會(huì)心理功能[3]，因此經(jīng)久不愈的產(chǎn)后脫發(fā)會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重精神困擾，影響其生活質(zhì)量及患者重新回歸社會(huì)參加社會(huì)活動(dòng)。

廣東省中醫(yī)院盧傳堅(jiān)教授是國(guó)家中醫(yī)藥“岐黃學(xué)者”稱號(hào)獲得者，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生突出貢獻(xiàn)中青年專家，廣東省醫(yī)學(xué)（中醫(yī)藥）領(lǐng)軍人才，全國(guó)首批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授弟子，廣東省中醫(yī)院嶺南補(bǔ)土學(xué)術(shù)流派學(xué)術(shù)帶頭人。盧傳堅(jiān)教授從事皮膚科臨床及科研工作已逾20載，有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)后脫發(fā)的診治尤有心得，每獲良效。筆者跟隨盧傳堅(jiān)教授學(xué)習(xí)日久，熟悉其辨證思路及用藥規(guī)律，現(xiàn)將盧傳堅(jiān)教授辨治產(chǎn)后脫發(fā)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 強(qiáng)調(diào)固腎健脾

婦人產(chǎn)后，由于分娩時(shí)用力、出血、出汗，或因手術(shù)損傷等因素，造成產(chǎn)婦陰血虧虛，元?dú)獯髠?，百?jié)空虛，加之還要排出胞中余血濁液，因而百脈空虛，多虛多瘀是婦人產(chǎn)后生理特征及發(fā)病基礎(chǔ)[4-5]?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》云：“血?dú)饨陨賱t無(wú)毛”，發(fā)為血之余，頭發(fā)與血在生理關(guān)系上密切相關(guān)。而脾為水谷之海，氣血生化之源，故盧傳堅(jiān)教授強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)后調(diào)攝，補(bǔ)氣養(yǎng)血，當(dāng)從脾胃入手，以顧護(hù)脾氣為先?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》載：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏?！奔词瞧⒆鳛楹筇熘荆诤筇煺{(diào)養(yǎng)中的重要地位的經(jīng)典概括。然而《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》中亦提到：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)?！薄端貑?wèn)·五臟生成論篇》提到：“發(fā)為腎精之外候，精血充足則發(fā)濃密而光澤?！笨梢?jiàn)頭發(fā)生長(zhǎng)與腎精充足亦密不可分。因此盧傳堅(jiān)教授指出，對(duì)于產(chǎn)后氣血虧虛的脫發(fā)患者，應(yīng)立足脾腎，先天與后天之本同時(shí)兼顧，治療以固腎健脾為原則。婦女產(chǎn)后，多氣血大虧，可見(jiàn)肢體倦怠、神疲乏力、面色萎黃、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、舌淡暗、脈細(xì)等表現(xiàn)。所謂“人以水谷為生，故脾胃為養(yǎng)生之本“[6]，盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為，在產(chǎn)后氣血大虛之際，應(yīng)先顧護(hù)脾氣，以充氣血生化之源，推動(dòng)及調(diào)控水谷精微化生氣血，以養(yǎng)全身。又因腎藏精及其化生的元?dú)?，依賴脾運(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)和培育，后天與先天，相互資生，相互促進(jìn)，故應(yīng)補(bǔ)腎益精并舉。在臨床上，盧教授善用黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)氣。黃芪味甘微溫，既善補(bǔ)脾氣，有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”之美稱，又能生津養(yǎng)血，常用于氣血兩虧之證。白術(shù)甘溫，為健脾要藥，可培中央之土，健后天之本，健脾補(bǔ)氣，益衛(wèi)固表，配伍熟地黃補(bǔ)血填精，共資氣血生化之源。對(duì)產(chǎn)婦而言，白術(shù)不僅可健脾燥濕，亦可固護(hù)帶脈及胞胎，為產(chǎn)婦分娩后調(diào)理脾胃功能之要藥[7]。此外，還應(yīng)添加菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎益精，女貞子、桑椹滋補(bǔ)腎陰、烏須發(fā)，亦可佐以牛膝引藥下行兼強(qiáng)筋骨，使精血得以充養(yǎng)，以資生毛發(fā)。

2 重視疏肝理氣

《素問(wèn)·六微旨大論篇》中提到：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睆?qiáng)調(diào)了人體氣機(jī)有序地升降出入，是各臟腑發(fā)揮正常生理功能及精神情志活動(dòng)正常的基礎(chǔ)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化機(jī)能，脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)。徐經(jīng)世亦提出，人的精神情志活動(dòng)調(diào)節(jié)的平衡，不僅靠氣機(jī)的升降平衡，也需血液的化源充足[8]。若肝脾不和，則脾胃運(yùn)化及升降功能受影響，一方面易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，思慮神傷而影響脾胃運(yùn)化，導(dǎo)致氣血生化不足。另一方面，肝主疏泄功能異常，而致氣不行血，不能使血液上行滋養(yǎng)頭皮，資生毛發(fā)。盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為，肝主疏泄，其核心內(nèi)涵在于調(diào)暢氣機(jī)。肝氣疏通，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行暢通無(wú)阻，升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡，是調(diào)暢一身氣血的重要條件，于產(chǎn)后婦女而言，保持肝氣調(diào)暢更具有重要意義。產(chǎn)后婦人肝氣疏泄暢達(dá)，可促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)，為脾胃正常納運(yùn)創(chuàng)造條件。若肝疏泄機(jī)能失常，既可阻礙脾氣升清，又可影響胃氣降濁，導(dǎo)致腹脹、腹瀉、納呆、嘔吐等不適。因此，盧傳堅(jiān)教授臨床調(diào)理脾胃功能的同時(shí)，尤重視肝氣的疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾氣、疏肝氣并舉，補(bǔ)氣兼行氣。尤其對(duì)于思慮過(guò)度、情志不舒的女性患者，盧教授擅用香附、郁金、合歡皮等以疏肝解郁，理氣和中。香附微甘性平而無(wú)寒熱之偏，辛散行氣，善疏肝氣之郁結(jié)，同時(shí)又能理氣寬中，亦可用于脾胃氣滯。與郁金配伍，可增強(qiáng)行氣解郁之功，亦可活血調(diào)經(jīng)，有利于兼顧產(chǎn)后調(diào)經(jīng)，從而使氣血調(diào)暢，為毛發(fā)生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件。

3 兼顧活血化瘀

“發(fā)為血之余”，精血不足、血行不暢均可導(dǎo)致頭皮失于濡養(yǎng)而引起脫發(fā)。婦女產(chǎn)后多虛多瘀，瘀血為體內(nèi)血行緩滯或血液停積而形成的病理產(chǎn)物，與脫發(fā)密切相關(guān)?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》載：“運(yùn)血者，即是氣”“氣為血之帥”，均強(qiáng)調(diào)氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血行的重要性。氣滯可致血瘀，血瘀必兼氣滯，二者互為因果，多同時(shí)并存。氣虛亦可致血瘀，氣虛和氣滯可與血瘀并存，三者相互影響。盧傳堅(jiān)教授指出，血為氣之母，血能載氣，故瘀血一旦形成，必然影響和加重氣機(jī)郁滯，而氣為血之帥，氣機(jī)郁滯，又可引起血行不暢，導(dǎo)致血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環(huán)。若瘀血日久不散，會(huì)嚴(yán)重影響氣血運(yùn)行，使臟腑失于濡養(yǎng)，功能失常，導(dǎo)致肌膚甲錯(cuò)、毛發(fā)不榮等癥狀。因此，針對(duì)婦女產(chǎn)后多虛多瘀等體質(zhì)特點(diǎn)，盧傳堅(jiān)教授在固腎健脾、充實(shí)脾氣、補(bǔ)氣行氣之余，尤其兼顧活血。而活血重在選用活血而不傷血的藥物。盧傳堅(jiān)教授臨證好用丹參，前人素有“一味丹參飲，功同四物湯”之說(shuō)，丹參為婦科調(diào)經(jīng)要藥，既能活血又能養(yǎng)血，廣泛用于各種血瘀證，因性偏寒涼，尤其適合血熱瘀滯之證，活血而不傷正。郁金既入血分，又入氣分，入血分能行血涼血，入氣分可行氣解郁；熟地黃、當(dāng)歸均為婦科補(bǔ)血要藥，當(dāng)歸具有良好的補(bǔ)血活血、止痛作用，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)；熟地黃在補(bǔ)血滋陰等同時(shí)，尚可益精填髓，滋補(bǔ)肝腎。諸藥并使，共達(dá)調(diào)和氣血之功效。

4 促生發(fā)類中草藥的現(xiàn)代應(yīng)用

對(duì)于不便煎煮中藥的患者，盧傳堅(jiān)教授善于根據(jù)患者實(shí)際情況，辨證給予中成藥口服，如脾氣虛患者予補(bǔ)中益氣丸，表虛汗多患者予玉屏風(fēng)散，肝郁脾虛患者予逍遙丸等。盧傳堅(jiān)教授治療脫發(fā)擅用松針、白芷、蒲公英、丹參等藥物。蒲公英是歷代醫(yī)家常用的生發(fā)藥，李時(shí)珍在《本草綱目》中載其能“烏須發(fā)，壯筋骨”。松針味苦，可活血祛風(fēng)、祛濕止癢，又因其形似毛發(fā)，取“以形補(bǔ)形”之意，另根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[9]表明，松針?biāo)ㄇ嗨爻煞?，可促進(jìn)毛發(fā)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)休止期毛發(fā)再生。盧傳堅(jiān)教授好用白芷，除其能燥濕止癢，治療頭皮瘙癢以外，更取其芳香走竄上達(dá)之藥性，可作為引經(jīng)藥載諸藥上行，直達(dá)頭皮。丹參具有活血涼血、生發(fā)烏發(fā)的功效，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[10]，丹參酮可改善血液及淋巴微循環(huán)障礙，有利于改善末梢血液循環(huán)，使氣血得以滋養(yǎng)頭皮，促進(jìn)生發(fā)。但因丹參酮活性成分久煎易被破壞[11]，故丹參須后下。盧傳堅(jiān)教授強(qiáng)調(diào)，臨床遣方用藥應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況靈活變通，不可拘泥。若患者兼有頭皮瘙癢，頭油較多，可加白鮮皮等清熱祛濕止癢，加山楂活血祛脂；伴有心煩失眠則可加茯神，益智仁；伴有月經(jīng)不調(diào)者可加香附，益母草；便溏者可加炒白術(shù)、布渣葉等。盧傳堅(jiān)教授臨證重視內(nèi)外同治，在中藥調(diào)理臟腑功能的同時(shí)，因人制宜，隨證選用茶菊脂溢性洗液、止癢生發(fā)酊、烏發(fā)生發(fā)酊、祛脂生發(fā)酊等廣東省中醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑配合使用，往往收效顯著。

盧傳堅(jiān)教授論治產(chǎn)后脫發(fā)，始終立足婦女產(chǎn)后多虛多瘀等生理特點(diǎn)，固腎健脾的思想貫穿治療始終，既強(qiáng)調(diào)固腎健脾，重視疏肝理氣，又兼顧活血化瘀，佐以中成藥，外洗中草藥及中藥擦劑，每獲良效。

產(chǎn)后脫發(fā)為困擾產(chǎn)后婦女的常見(jiàn)病。盧傳堅(jiān)教授指出，應(yīng)向產(chǎn)后女性普及中醫(yī)健康教育。若產(chǎn)后脫發(fā)遷延不愈或日漸加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。國(guó)外相關(guān)研究[12]顯示，長(zhǎng)期脫發(fā)的年輕女性，更傾向于尋求心理健康相關(guān)的治療。若脫發(fā)給患者帶來(lái)較大精神困擾，影響其正常社交及參與社會(huì)活動(dòng)，則在藥物調(diào)理的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。在生活習(xí)慣上，盧傳堅(jiān)教授建議日常應(yīng)維持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，既可舒展筋骨，調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣，使勞逸得當(dāng)，又可增進(jìn)社交和諧。此外，于睡前、晨起及洗發(fā)前用木梳按摩頭皮，亦可舒緩頭皮，改善血液循環(huán)，放松毛囊，有利于后續(xù)外用洗劑及擦劑滲透滋養(yǎng)。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，38歲，2020年10月30日初診。主訴：產(chǎn)后脫發(fā)2個(gè)月余。患者2胎產(chǎn)后5個(gè)月余，順產(chǎn)，現(xiàn)處于哺乳期?；颊咦栽V近2個(gè)月來(lái)脫發(fā)明顯，洗頭時(shí)可見(jiàn)明顯頭發(fā)脫落，伴頭皮瘙癢，出油適中。平素易疲勞，勞累后可發(fā)腰酸，偶有頭暈，易出汗，納差，眠欠佳，大便偏稀，小便調(diào)。舌淡暗，苔少，脈細(xì)，尺弱。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后脫發(fā)，證屬脾腎兩虛。治以健脾益氣補(bǔ)腎為法。處方：黃芪20 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，鹽女貞子15 g，鹽菟絲子15 g，桑寄生15 g，鹽桑椹15 g，丹參30 g，赤芍10 g，醋香附15 g，郁金15 g，合歡皮15 g，蒲公英15g，白芷15g，白鮮皮15g，松針15 g。7劑，水煎服，1劑/d，翻渣再煎，分2次服。外用茶菊脂溢性洗液，外搽止癢生發(fā)酊。

2診：2020年11月6日，患者脫發(fā)仍可見(jiàn)，但頭皮瘙癢癥狀較前明顯減輕，腰酸較前緩解，仍偶有頭暈，勞累后易汗出，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)，尺弱。前方白芷改10 g，白鮮皮10 g，余同前。14劑，水煎服，1劑/d。

3診：2020年11月21日，患者脫發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，洗頭時(shí)可見(jiàn)少量頭發(fā)脫落，較前明顯減少，腰酸明顯改善，已無(wú)再發(fā)頭暈，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)。囑患者每?jī)芍軓?fù)診以鞏固療效，現(xiàn)該患者仍在密切隨訪中。

按語(yǔ)：本病患者為較高齡二胎產(chǎn)婦，因產(chǎn)后氣血虧虛，產(chǎn)后因照料嬰兒，過(guò)于勞累，起居失調(diào)，加之平素思慮過(guò)度，發(fā)為本病?；颊咭灼冢壮龊?，納差，便稀，腰酸，頭暈，舌淡暗，苔少，脈細(xì)，尺弱，均為脾腎兩虛之象。治當(dāng)健脾益氣補(bǔ)腎。方用黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，益衛(wèi)固表；熟地黃補(bǔ)血填精；佐以丹參活血生發(fā)，兼清產(chǎn)后血瘀；鹽菟絲子、鹽桑寄生補(bǔ)腎益精；鹽女貞子、鹽桑椹滋補(bǔ)腎陰，烏須發(fā)；患者平素愛(ài)好思慮，故以醋香附、郁金、合歡皮等以疏肝解郁，理氣和中；輔以蒲公英、松葉等促進(jìn)生發(fā)。2診時(shí)患者頭皮瘙癢較前明顯改善，予減白芷與白鮮皮用量，余續(xù)前方，續(xù)以健脾益氣補(bǔ)腎為治則。3診時(shí)患者頭暈腰酸、汗出、納差、便稀等癥狀較前明顯改善，考慮脾腎得固，予續(xù)前方，密切隨診。