徐子緣，朱垚，陸明 ，2

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029

2 南京醫(yī)中科技數(shù)據(jù)挖掘中心 江蘇南京 210029

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科及甲狀腺外科常見疾病，臨床上良性居多，西醫(yī)目前對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)多優(yōu)選定期隨訪和激光消融術(shù)，惡性甲狀腺腫瘤則多采取手術(shù)切除，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大、適用范圍局限、費(fèi)用昂貴、易造成心理創(chuàng)傷等諸多不足。相較之下，中醫(yī)藥在縮小腫塊、價(jià)格低廉、副作用低等方面優(yōu)勢(shì)顯著。故本文就中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究進(jìn)行概述。

病名釋義

頸前腫塊在春秋戰(zhàn)國時(shí)期被稱為“癭”，人們注意到地理位置與其發(fā)病情況呈正相關(guān)。到了唐宋時(shí)期，癭病被分為五種，即氣癭、石癭、筋癭、肉癭和血癭。明清醫(yī)家以五癭分類為基石，提出了相應(yīng)的處方[1]。現(xiàn)在部分醫(yī)家仍然以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺疾病[2-4]，但是“癭病”、“癭瘤”屬于廣義的概念，與甲狀腺結(jié)節(jié)并沒有十分對(duì)應(yīng)的關(guān)系?！夺t(yī)方集宜》記載“南星散，治癭氣結(jié)核，或大或小，不疼不癢”，《醫(yī)學(xué)綱目》記載“治癭氣結(jié)核，累累腫硬”方，由此可見，中醫(yī)古籍中早有“癭氣結(jié)核”的記載，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)相似，可簡(jiǎn)稱為“癭結(jié)”或“結(jié)癭”病[5]。李軍[1]、華川[6]也贊同“癭結(jié)”作為甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病名。所以，雖然多數(shù)醫(yī)家仍以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺疾病，但越來越多的醫(yī)家傾向于將甲狀腺結(jié)節(jié)命名為“結(jié)癭”或“癭結(jié)”。

病因病機(jī)

嚴(yán)子禮在《濟(jì)生方》中提出“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，強(qiáng)調(diào)喜怒不節(jié)傷肝，憂思過度傷脾，癭瘤發(fā)病的主要病機(jī)是肝郁脾虛和氣滯血瘀[7]。仝小林院士[8]提出郁、瘀、虛是癭積發(fā)展的病機(jī)變化。癭積分為陰積和陽積，陰積為因郁致虛損，無熱象。陽積為因郁致熱，伴有火熱炎上之熱象?？祵W(xué)東教授[9]認(rèn)為情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、生活不規(guī)律為主要病因，氣、痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)是直接原因。國醫(yī)大師張震[10]、蔣士卿教授[11]、林燕教授[12]認(rèn)為臨床大多病先起于肝，漸次波及脾、腎兩臟。綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)多由情志不暢、飲食不節(jié)引起，肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，肝氣不舒、脾失健運(yùn)、腎陽不足，使得氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)，結(jié)于頸部而成甲狀腺結(jié)節(jié)。

辨證論治

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療保留各自的觀點(diǎn)，陳如泉教授[13]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的形成有氣、痰、水、血、風(fēng)熱、熱毒、癌毒、虛等偏重的不同，確立了疏風(fēng)散結(jié)、解毒散結(jié)、化痰散結(jié)、理氣散結(jié)、活血散結(jié)、溫陽散結(jié)、養(yǎng)陰散結(jié)、益氣散結(jié)、利水散結(jié)的治療大法。名老中醫(yī)林蘭[14]主張從肝脾論治，提出了疏肝健脾、柔肝調(diào)脾、清肝理脾、補(bǔ)肝溫脾的治療大法。王敏[15]從體質(zhì)學(xué)說入手，分為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)。李紅教授[16]強(qiáng)調(diào)肝脾及少陽經(jīng)在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病中的地位，主張扶正為本和軟堅(jiān)散結(jié)并舉。呼永河教授[17]從痰論治甲狀腺結(jié)節(jié)，確立了理氣化痰法、活血化痰法、健脾化痰法、養(yǎng)陰化痰法、溫陽化痰法。方朝暉教授[18]以疏肝為重，認(rèn)為木氣調(diào)達(dá)，則氣滯得行，同時(shí)顧護(hù)脾土，補(bǔ)脾益氣則痰濕可化，兼顧心臟，滋養(yǎng)心氣以行血脈。綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)辨證方法多樣，治療主要著眼于肝、脾等臟腑和痰、瘀等病理產(chǎn)物。

選方用藥

1 專藥選用

李雅慧[19]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析近10年來文獻(xiàn)報(bào)道，得出治療甲狀腺結(jié)節(jié)常用藥物有夏枯草、浙貝母、柴胡、莪術(shù)、半夏、郁金、陳皮、香附、枳殼、牡蠣、茯苓、玄參、厚樸、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、皂角刺、白芍、甘草、黃芪，使用頻數(shù)最多的是夏枯草。藥物歸經(jīng)方面最多是肝經(jīng)，四氣五味以寒苦為主。曲超[20]基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，挖掘石巖教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)的用藥規(guī)律，得出石教授常用的藥物有貓爪草、柴胡、甘草、川芎、枳殼、香附、海藻、黃連、白芍、茯苓、龍骨、益母草、陳皮、干姜、牡蠣、附子、夏枯草、半夏、郁金、昆布、白術(shù)、海蛤殼等。黃盛[21]通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析近10年來文獻(xiàn)報(bào)道得出全蝎、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥的運(yùn)用也十分廣泛，為中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)拓展新思路。綜上，甲狀腺結(jié)節(jié)的中藥治療中，理氣藥的運(yùn)用最為廣泛，但也會(huì)用到清熱類、化瘀類、補(bǔ)益類等藥物。

2 專方選用

李嵐[22]、王紅梅[23]通過臨床研究表明半夏厚樸湯加減能顯著改善患者臨床癥狀，減小甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑。卜獻(xiàn)春教授[24]運(yùn)用柴胡疏肝散治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果顯著。林達(dá)秋[25]用海藻玉壺湯治療痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)獲得確切療效。姜赫男[26]通過臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了加味柴胡桂枝湯對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的療效。陳玲[27]將理論與醫(yī)案結(jié)合，提出鱉甲煎丸能行氣活血，化痰利水，軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療頗有成效。還有醫(yī)家自擬經(jīng)驗(yàn)方，亓魯光[28]自擬散結(jié)方（黃芪，黃精，炒白術(shù)，雞內(nèi)金，莪術(shù)，浙貝母，夏枯草，山藥，忍冬藤，荔枝核，山慈菇，鱉甲），經(jīng)臨床研究治療痰瘀閉阻型甲狀腺結(jié)節(jié)也功不可沒。

3 中成藥選用

除了中藥之外，中成藥作為新型制劑，為長期服藥的患者提供了更簡(jiǎn)便的方式，患者的依從性也隨之提高，在臨床上使用頗廣。臨床上常用的治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中成藥[29]有五海消癭丸、內(nèi)消瘰疬丸、小金膠囊、夏枯草膠囊、犀黃丸、小金丸、平消片、五海癭瘤丸、消瘰丸、平消膠囊、大黃?蟲丸，此外，貝牡莪消丸[30]、逍遙散[31]、柴香散結(jié)顆粒[32]、芪柴散結(jié)膠囊[33]被報(bào)道有確切療效。中成藥雖然種類繁多，臨床上仍然需要辨證使用。王冰梅[30]研究表明貝牡莪消丸治療氣郁痰阻型良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效優(yōu)于五海癭瘤丸，具有可靠的安全性。也可以結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究合理用藥。名老中醫(yī)陳慈煦[34]喜用“消瘰丸”，但因結(jié)節(jié)易癌變，故陳老在常法中加入抑制癌細(xì)胞的藥物，如黃藥子、全蝎、紫草、炮山甲等，來防止惡變的發(fā)生。

外治方法

中藥外敷是中醫(yī)的特色之一，藥物通過作用于皮膚或刺激穴位發(fā)揮療效。王婷婷[35]研究表明“結(jié)甲平”膏對(duì)改善良性甲狀腺結(jié)節(jié)的癥狀體征、減輕結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)效果明顯。張俊玲[36]針對(duì)脾腎陽虛型和痰瘀互結(jié)型的患者，選取不同的藥物和穴位進(jìn)行貼敷，療效顯著。秦棱[37]提出外敷金黃膏（蒼術(shù)、白芷、黃柏、厚樸、陳皮、大黃、姜黃、生膽南星、天花粉）配合中藥治療可以防止結(jié)節(jié)增長擴(kuò)大。王馨翊[38]從《理瀹駢文》的理論出發(fā)，提出了以四海舒郁丸為基礎(chǔ)方，以外治法為理論依據(jù)，隨癥加減制成膏藥外敷，為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供新思路。藏醫(yī)[39]治療甲狀腺結(jié)節(jié)也有獨(dú)特的溫敷方法：用酒精點(diǎn)燃天然蟲河卵石，烤熱1到2min，將鵝卵石置于酒內(nèi)浸泡1min，在患者的頸部結(jié)節(jié)腫疼處及噢弓穴位周圍溫敷5到10min，2次/d，以七天為一個(gè)療程，同時(shí)在結(jié)合口服藏藥（仁青常覺、二十五味珊瑚丸）。

1 針刺治療

高樹中[40]選擇膻中、照海 （雙）、人迎 （雙）、陽陵泉 （右）、太沖 （左）、豐隆 （雙）、足三里 （雙）、列缺 （雙）、商丘 （雙）這些穴位來治療甲狀腺結(jié)節(jié)。楊玉平[41]通過臨床實(shí)踐得出在毫針通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血微通的基礎(chǔ)上，予毫火針溫通以行氣血、散痰結(jié)，微通與溫通并舉，可顯著改善臨床癥狀、減輕手術(shù)痛苦，此法取效迅速，為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供有效方法。Drago Goicovic[42]通過研究董公景昌先生的針刺療法，得出甲狀腺結(jié)節(jié)可以針刺奇穴：重子重仙穴、喉靈穴、外三關(guān)穴、足千金足五金穴、心靈穴、外三關(guān)穴、三重穴，臍針則扎艮位加離位，主要放血穴位為喉蛾九穴。李志娟[43]用六寸金針透刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)可以在一定程度顧上改善患者痰結(jié)血瘀的癥狀，這提示六寸金針透刺有較好的行氣活血化瘀作用。

2 其他治療

甲狀腺結(jié)節(jié)的其他療法有耳穴壓豆法，但是仍然需要配合內(nèi)服中藥治療。陳翰翰[44]運(yùn)用散結(jié)片（夏枯草、橘葉、生牡蠣、黃芩、白芍、香附、玄參、土貝母、當(dāng)歸、海藻、昆布、山慈菇、貓爪草、紅花、丹參、柴胡、郁金等）口服，配合耳穴壓豆（王不留行籽耳穴貼貼敷單側(cè)神門、肝、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌5穴，按壓耳穴以酸脹發(fā)熱為度，每天5到8次，每次2min左右，兩側(cè)3天交替更換1次），對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)有很好療效。

小結(jié)與展望

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展和甲狀腺檢查在國民體檢中的廣泛普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高，雖然良性甲狀腺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，但仍然給不少患者造成了困擾與心理負(fù)擔(dān)。西醫(yī)對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)尚缺乏特效方法，中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)方法多樣（中藥、外治、針刺、耳穴），且副作用小、成本低，在臨床上值得推廣。但仍存在以下一些問題：①發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步的明確。②由于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性在中醫(yī)古籍中沒有明確區(qū)分開，在治療方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的辯證分型。③外治法的操作規(guī)范不夠完善。④中醫(yī)藥對(duì)于消散甲狀腺結(jié)節(jié)的機(jī)制研究還不夠深入等。相信今后中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)更有更好地發(fā)展前景。