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        以毒攻毒論治慢性腎臟疾病*

        2021-04-17 20:44:50李亞琳冷偉劉春瑩
        中醫(yī)學(xué)報(bào) 2021年5期
        關(guān)鍵詞:水蛭雷公藤附子

        李亞琳,冷偉,劉春瑩

        1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712000; 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000

        慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)是指由各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能損害。該病臨床癥狀復(fù)雜,可最終進(jìn)展至終末期腎病 (end stagerenaldisease,ESRD),預(yù)后較差。我國(guó)CKD發(fā)病率為10.8%[1]。中醫(yī)應(yīng)用以毒攻毒法治療慢性腎臟病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),現(xiàn)將以毒攻毒理論闡述如下,以期對(duì)慢性腎臟病的治療有所裨益。

        1 以毒攻毒的文獻(xiàn)記載

        1.1 以毒攻毒內(nèi)涵《金匱要略心典》[2]記載:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。《輟耕錄》曰:“骨咄犀,蛇角也,其性至毒,而能解毒,蓋以毒攻毒也”。“毒”分為狹義與廣義,狹義之“毒”僅指峻猛之藥物,即用藥性劇烈之藥治療各種疾病。廣義之“毒”指致疾病發(fā)生的有毒之濁邪?!肮ァ眲t為攻擊、功逐之意,與《醫(yī)學(xué)心悟》中“下法”功效相似。針對(duì)有毒邪氣的治療,稱(chēng)為“以毒攻毒”。故“以毒攻毒”是用藥性峻猛之藥物攻逐導(dǎo)致疾病發(fā)生的有毒之濁邪。

        1.2 歷史源流以毒攻毒最早出自《本草綱目》。書(shū)中應(yīng)用四靈無(wú)價(jià)散治療痘瘡黑陷、腹脹危篤者:“用人糞、貓糞、犬糞等分,臘月初旬收埋高燥黃土窖內(nèi)……瓷器密封收之,此為劫劑(中醫(yī)謂猛烈的藥劑)”?!吨芏Y·天官》曰:“凡療瘍,以五毒攻之”?!夺t(yī)學(xué)源流論》曰:“實(shí)邪之傷,不可緩攻,當(dāng)用猛藥攻之”。《醫(yī)法圓通》曰:“病之當(dāng)服,附子砒霜皆是至寶;病之不當(dāng)服,參芪鹿茸枸杞皆是砒霜”。講述了藥物若能對(duì)癥治療,有毒藥物也是至寶,若不能對(duì)癥,寶藥亦為毒藥[3]?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中提到“鬼注蠱毒以毒藥”[4]。葛洪 《肘后備急方》曰:“殺所咬犬,取腦敷之,后不復(fù)發(fā)”,來(lái)治療“狂犬嚙人”[5]。《重訂通俗傷寒論》在論治風(fēng)濕傷寒時(shí)提出:“歷節(jié)久痛者,邪毒停留也,法宜以毒攻毒,麝香丸與乳香停通丸間服”[6]?!坝l(fā)未發(fā),以毒攻毒,縱然瘡出亦少快,無(wú)惡證”[7]。這些文獻(xiàn)都體現(xiàn)了古代醫(yī)家已經(jīng)開(kāi)始逐漸應(yīng)用“以毒攻毒”理論治療疑難雜癥。

        1.3 藥物種類(lèi)古代醫(yī)籍中對(duì)有毒之藥物記載較多,大多分為三類(lèi):動(dòng)物類(lèi)、植物類(lèi)、礦石類(lèi)?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載水蛭:“水蛭味咸平,苦,有小毒,主逐惡血瘀血、破血癥瘕積聚……生池澤?!惫糯t(yī)家治療腎臟疾病時(shí)多加入此藥物。雄黃又稱(chēng)石黃,是一種礦物,性溫,有毒,味辛,具有解毒殺蟲(chóng)、燥濕祛痰、截虐的作用。川楝子性味微苦,寒,有小毒,歸肝、小腸、膀胱經(jīng),主要功效為疏肝瀉熱、行氣止痛、殺蟲(chóng)。古人記載川楝子:“治臟毒下血:苦楝子炒令黃,為末,蜜丸,米飲下十丸至二十丸”[8]。古人應(yīng)用有毒中藥治療不同疾病,取得了較好的療效,也為后世留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

        2 腎之毒

        2.1 腎毒與多種病理因素的關(guān)系中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎臟病沒(méi)有具體的總稱(chēng),按其臨床表現(xiàn)應(yīng)歸屬于水腫、尿濁、關(guān)格、血尿等范疇。大多醫(yī)家用平和之藥為主治療,如山茱萸、焦杜仲、巴戟天、菟絲子等。對(duì)于腎臟疾病較輕患者,配合西藥治療效果較佳。但對(duì)于難治且反復(fù)發(fā)作的慢性腎臟疾病療效不佳。在慢性腎臟疾病中,腎功能衰竭是最終結(jié)局。慢性腎功能衰竭病因病機(jī)分為兩種:一為內(nèi)在因素,即先天稟賦不足,父母精血虧虛,精不足則腎氣不足,導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失衡、臟腑虧虛、機(jī)體衰退;二為外在因素,即在外之邪氣侵犯“華蓋之官”,肺主宣發(fā)、肅降功能受損,人體水液失于疏布、泛溢肌膚,發(fā)為水飲,形成水腫。脾為后天之本,主運(yùn)化水谷精微,若脾胃運(yùn)化功能失常,無(wú)以運(yùn)化水谷精微營(yíng)養(yǎng)全身,則水液停聚,發(fā)為痰飲。脾與腎為先天與后天之本,互資互助,相互影響。脾臟失常易導(dǎo)致腎臟元?dú)獠蛔?。腎與膀胱相表里,陽(yáng)氣溫煦失常,致體內(nèi)毒素積聚,無(wú)以排出。慢性腎臟病患者大多久病體虛多瘀,血液運(yùn)行不暢,脈絡(luò)不通。水飲、痰濁、瘀血等病理因素聚積于體內(nèi),相互膠結(jié)、彼此作用、積聚人體、聚而成毒,形成毒邪。毒邪深入腎臟,造成腎功能進(jìn)一步惡化,最終朝終末期發(fā)展。水飲、痰濁、瘀血等病理因素統(tǒng)稱(chēng)為濁邪[9]。李佃貴博覽群書(shū),承前啟后,在慢性胃炎的治療中首創(chuàng) “濁毒”理論[10]?!皾岫尽崩碚摰奶岢鲇欣谥笇?dǎo)辨病辨證,同時(shí)也驗(yàn)證了導(dǎo)致人體發(fā)生疾病的“毒”存在。在慢性腎臟疾病中,水飲、痰濁、瘀血等病理因素為導(dǎo)致機(jī)體衰退之毒,也是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本之“毒”。

        2.2 現(xiàn)代治療慢性腎臟疾病病程較長(zhǎng),部分患者表現(xiàn)為乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退、貧血,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、代謝性酸中毒、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等癥狀[11]。不同腎臟疾病伴有不同的并發(fā)癥。因此,治療上具體方案也不同?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多首選激素作為一線藥物。激素可通過(guò)抑制機(jī)體免疫炎癥反應(yīng),從而改善腎小球基底膜的濾過(guò)功能,減少尿蛋白,保護(hù)腎功能,延緩腎臟病進(jìn)展。激素的特點(diǎn)是在疾病早期應(yīng)用,優(yōu)點(diǎn)較多,但副作用也多。在初期使用大劑量的激素會(huì)破壞人體陰陽(yáng)平衡,使水液、痰濁、瘀血蓄積人體,破壞人體骨質(zhì),導(dǎo)致股骨頭壞死;發(fā)于四肢及顏面部則起痤瘡;嚴(yán)重者可見(jiàn)皮膚感染、精神狂躁、夜眠較差等。在激素撤減階段,患者由于長(zhǎng)期使用藥物,導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛,會(huì)繼發(fā)滿(mǎn)月臉、畏寒肢冷等癥狀。在激素撤減階段后,患者整體免疫力低下,易誘發(fā)上呼吸道感染等疾病[12]。故激素亦為外來(lái)之腎毒,可導(dǎo)致患者面色蒼白、神疲乏力、脾胃虧虛。

        3 以藥之毒攻腎毒

        3.1 補(bǔ)腎溫陽(yáng)以攻水飲之毒慢性腎臟疾病中,患者久病消耗體內(nèi)陽(yáng)氣,無(wú)力氣化水液,三焦失調(diào),導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛。故水腫是慢性腎臟病患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。針對(duì)水飲之濁邪,有醫(yī)家提出以“溫陽(yáng)化水”法祛腎毒,代表藥為附子。

        附子,也稱(chēng)為烏頭或附片。四川、湖北等地生產(chǎn)眾多,加工后可炮制為鹽附子、黑附子等,其毒性會(huì)被削弱,更有利于安全用藥。附子主要成分是生物堿、甾體及堿基化合物等。張仲景在《金匱要略》中記載:“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲僻地者,真武湯主之?!闭嫖錅饕π闇仃?yáng)利水,主治陽(yáng)虛水泛證。方中大辛大熱之附子以其補(bǔ)火散寒、溫補(bǔ)腎陽(yáng)的功效發(fā)揮了治本的作用,為全方君藥?!侗静萸笳妗分惺觯骸案阶訉?zhuān)入命門(mén)。味辛大熱,純陽(yáng)有毒,其性走而不守……通行十二經(jīng),無(wú)所不至,為補(bǔ)先天命門(mén)真火第一要?jiǎng)?。凡一切沉寒痼冷之證,用此無(wú)不奏效”[13]。國(guó)醫(yī)大師郭子光[14]在治療慢性腎衰時(shí)總結(jié)出“腎梗”方,附子為“腎?!狈揭帯8阶右云錅仃?yáng)功效調(diào)理腎氣、腎陽(yáng),以暖脾土,祛散人體之水邪,以自身之溫?zé)峁ニ嬛疂岫?,使水腫自消。從劑量上來(lái)分析,由于附子毒性較大,古代醫(yī)家應(yīng)用此藥時(shí)亦斟酌再三。在《傷寒論》中,張仲景大多應(yīng)用炮附子,以一枚為單位[15]。后世醫(yī)家朱良春、祝味菊等將其增至6~20 g?!吨袊?guó)藥典》中記錄附子一般用量為 3~15 g,因其具毒性,一般要求先煎、久煎。但部分名醫(yī)家在辨病辨證準(zhǔn)確的情況下超劑量使用附子,配以佐使藥物,治療在腎病中由于大量蛋白丟失而造成的水腫,療效顯著[16]?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),烏頭堿類(lèi)藥物具有抗炎作用。武姍姍[17]研究發(fā)現(xiàn),川烏、草烏隨著濃度的增加,抗炎效果越來(lái)越好。當(dāng)與白芍配伍時(shí),毒性降低、藥效提高,對(duì)于急、慢性腎小球腎炎的治療是一味不可或缺的藥物。

        3.2 除濕化痰以攻痰濁之毒雷公藤為衛(wèi)矛科植物,有大毒,功效為祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲(chóng)解毒。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,雷公藤多苷具有強(qiáng)大的抑制細(xì)胞免疫、體液免疫及抑制病毒細(xì)胞生長(zhǎng)的效果,被廣泛應(yīng)用于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、IgA腎病等疾病中。雷公藤多苷是雷公藤根部去皮加工提取的精華部分。在慢性腎臟病的進(jìn)展中,患者一方面由于濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)腎臟,導(dǎo)致腎固攝功能失調(diào),出現(xiàn)大量蛋白尿,加重腎衰的進(jìn)展;另一方面慢性腎臟病患者久病,機(jī)體衛(wèi)陽(yáng)之氣削弱,免疫力低下,無(wú)以抵御外邪,進(jìn)一步加快了腎功能衰竭的步伐。雷公藤性辛、苦,能行、能散,具有發(fā)散和行氣作用,有利于祛濕化痰、疏通經(jīng)脈,解除沉積于人體之痰濁之邪。余承惠[18]、洪欽國(guó)[19]運(yùn)用雷公藤治療慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等導(dǎo)致的蛋白尿,取得了較好的療效。雷公藤祛風(fēng)除濕、通絡(luò),可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)風(fēng)濕、痰濁流動(dòng),使病邪不再阻遏脾腎功能。雷公藤雖自身具有毒性,但其治療慢性腎臟病蛋白尿具有不可替代的作用,只要辨病辨證準(zhǔn)確,可配伍扶正藥物如黃芪、人參等共同使用,亦可根據(jù)患者不同癥狀加用其他藥物。雷公藤一般需先煎1 h以上。當(dāng)尿蛋白為150~500 mg/24 h時(shí),可用15 g以下;蛋白尿若更重者,可根據(jù)患者自身癥狀逐漸加量?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)基底膜在腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)程中發(fā)揮機(jī)械和電荷屏障的作用,足細(xì)胞和裂孔膜形成一種復(fù)合體也是其中的關(guān)鍵步驟。當(dāng)足細(xì)胞分子發(fā)生病變時(shí),會(huì)出現(xiàn)大量蛋白尿,而慢性腎臟病時(shí)蛋白尿可通過(guò)此屏障,兩者累加導(dǎo)致蛋白尿量增多[20]。雷公藤可在細(xì)胞周期中抑制T 細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞的產(chǎn)生,對(duì)白介素-6 (IL-6)、IL-8的產(chǎn)生發(fā)揮作用,影響趨化粒細(xì)胞和單核細(xì)胞,從而發(fā)揮抗炎作用[21]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證明了雷公藤具有促進(jìn)足細(xì)胞病變和裂孔膜蛋白修復(fù)作用,慢性腎臟疾病中雷公藤的應(yīng)用證實(shí)了以毒攻毒法在慢性腎臟疾病治療中的可行性。

        3.3 活血通絡(luò)以攻血瘀之毒蟲(chóng)類(lèi)藥物在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中歷史悠久。《傷寒雜病論》中,張仲景所載三百余方中應(yīng)用了水蛭、露蜂房、鱉甲、地龍等8 味蟲(chóng)類(lèi)藥物,取其破血通經(jīng)、以毒攻毒功效?;颊呔澨?,最終進(jìn)入失代償期,久病入血,影響血液正常運(yùn)行,加之痰濁蘊(yùn)毒,溺毒入血,成尿毒癥期。蟲(chóng)類(lèi)藥物可破除瘀血。如水蛭咸、苦、平,有小毒,歸肝經(jīng);虻蟲(chóng)性涼、苦,歸肝經(jīng),兩者皆可破血、逐瘀、消癥。水蛭藥效持久,消除瘀血之力較強(qiáng);虻蟲(chóng)為飛蟲(chóng)類(lèi),其破血能力更優(yōu)于水蛭,兩者配伍應(yīng)用,通利血脈,破血而不傷新,消瘀血于無(wú)形。在慢性腎臟疾病中,但凡發(fā)現(xiàn)病程遷延不愈者,皆為瘀毒進(jìn)入腎絡(luò)。水濕、痰濁、血瘀等相互膠結(jié),阻塞血絡(luò),逐漸致腎絡(luò)瘀痹。此時(shí),病深藏于脈絡(luò),已非草木所能達(dá)也,以蟲(chóng)蟻搜剔,方可力挽狂瀾。誠(chéng)如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說(shuō):“其通絡(luò)方法,每取蟲(chóng)蟻迅速,飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通”。水蛭一般使用10~15 g,然因其具有小毒,需先煎、久煎。水蛭中天然水蛭素可以抑制凝血酶活性,使血栓形成受阻。因其抗凝性而改善機(jī)體高凝狀態(tài),同時(shí)兼抗炎、抗細(xì)胞凋亡功能。水蛭素還可調(diào)控 MMP-2、TIMP-2水平,抑制腎臟纖維化,蛋白分子表達(dá)異常[22]。李璐等[23]發(fā)現(xiàn)地龍及其復(fù)方均可有效防止血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞,使凝血纖溶系統(tǒng)達(dá)到一種內(nèi)在平衡,使微循環(huán)正常,可以正常灌注于腎臟,同時(shí)參與調(diào)節(jié)TGF-a1、CTGF等抑制腎纖維化因子的形成,最終發(fā)揮保護(hù)腎臟的作用。

        4 以毒攻毒藥物應(yīng)用原則

        4.1 以整體觀指導(dǎo)用藥眾所周知,所謂攻毒藥,是藥性峻猛之藥物,故用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。如攻伐腎毒藥物,若使用失宜,損傷腎陰,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)口干、耳聾、耳鳴;又或者使用寒涼藥物時(shí),大劑量清熱藥可損傷脾胃,導(dǎo)致患者飲食失常,加重營(yíng)養(yǎng)不良狀況。在腎病終末期,莪術(shù)、三棱的應(yīng)用可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。因此,在應(yīng)用以毒攻毒藥物時(shí),若患者脾腎陽(yáng)虛,切不可單純補(bǔ)腎陽(yáng),以防傷津耗血,加重腎小球缺血,導(dǎo)致毒邪進(jìn)一步侵入,愈難消除。因此,在攻毒時(shí)可加滋陰降火之品。脾臟為后天之本,補(bǔ)益腎臟時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)益脾胃,以防攻伐藥物損傷脾胃。在運(yùn)用以毒攻毒法時(shí)需要全方面考慮、整體觀察,方可藥到病除。

        4.2 正確辨證指導(dǎo)用藥臨床中常遇到疾病并不是單純的某種證型,尤其是慢性腎臟疾病中,患者大多病程長(zhǎng)久,兼夾癥狀多,此時(shí)正確辨證非常重要。須把握疾病的本質(zhì),分清寒熱虛實(shí),適當(dāng)選擇。治療中須觀察患者的反應(yīng),嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo),防止出現(xiàn)意外事故。

        5 總結(jié)

        慢性腎臟疾病患者病程長(zhǎng)久,導(dǎo)致外因與內(nèi)因相互搏結(jié)而出現(xiàn)水飲、痰濁、血瘀等病理因素。筆者通過(guò)研讀醫(yī)家用藥及跟師學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),另辟蹊徑,認(rèn)為在治毒時(shí)可應(yīng)用以毒攻毒法,在臨床上選取藥性峻猛或有小毒之藥物,運(yùn)用藥物本身藥性及藥效有針對(duì)性的攻其疾病之本,不拘泥于藥物毒性而不用,辨清疾病本質(zhì),選擇準(zhǔn)確藥物,使藥效直達(dá)病所。

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