刁雅靜，鐘華，相宏杰，宋曉明，滑振，盧偉

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

失眠癥是指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，在中醫(yī)學(xué)屬“不寐病”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為“目不瞑”“不得眠”“臥不安”。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活壓力的增加，失眠患病率逐漸升高[1]。研究表明，10%～15%的成年人患有失眠，且失眠持續(xù) 10 年以上的患者可達(dá)半數(shù)[2]。長(zhǎng)期失眠可嚴(yán)重影響患者的身心健康。失眠患者常伴有不同程度的焦慮抑郁情緒[3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致其社會(huì)功能下降。西醫(yī)治療失眠的藥物作用機(jī)制單一，副作用大，易于產(chǎn)生依賴性，很多患者因懼怕其副作用而拒絕使用。中醫(yī)治療失眠相對(duì)西醫(yī)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有整體調(diào)節(jié)、辨證論治的特點(diǎn)，療效好，患者依從性高。筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“目不瞑”的論述，從陰陽(yáng)失衡的角度探討失眠的病因病機(jī)，并據(jù)此提出失眠的治則治法，以期為臨床提供借鑒。

1 正常睡眠是陰陽(yáng)相交的過程

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！碧崾娟庩?yáng)是萬(wàn)物之本。《素問·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽(yáng)”。人是自然界的產(chǎn)物，人體的正常運(yùn)行需與自然相應(yīng)。晝?yōu)殛?yáng)，夜為陰。夜寐是人體正常的生理活動(dòng)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。衛(wèi)氣行于陽(yáng)二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜。故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！薄鹅`樞·口問》曰：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·寒熱病》云：“足太陽(yáng)有通項(xiàng)入于腦者……陰蹺、陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目銳眥，陽(yáng)氣盛瞋目，陰氣盛則暝目?！卑滋熳匀唤珀?yáng)氣旺盛，人體之衛(wèi)氣(屬陽(yáng))通于天氣而行于體表(屬陽(yáng))，從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)開始行于諸陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)蹺脈漸盛，人體逐漸目開而醒；夜間自然界陰氣逐漸旺盛，陽(yáng)氣逐漸衰弱，人體之衛(wèi)氣(屬陽(yáng))適應(yīng)天氣之變化而潛入體內(nèi)(屬陰)，從足少陰腎經(jīng)開始行于諸陰經(jīng)，陰蹺脈逐漸氣盛，故人閉目入睡。人體陰陽(yáng)隨自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)而消長(zhǎng)，白天陽(yáng)出于陰則醒，夜晚陽(yáng)入于陰則寐。可見陰陽(yáng)和合，陽(yáng)入于陰是正常睡眠的保障?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固，兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏。因而和之，是謂圣度。”

2 陽(yáng)不入陰是失眠的根本病機(jī)

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得臥”“臥不安”?！鹅`樞·大惑論》言：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然?岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。人體是陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一的整體?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也。陽(yáng)在外，陰之使也”。白天陽(yáng)氣衛(wèi)外，陰氣在內(nèi)，人體覺醒；夜晚陽(yáng)氣入陰，陰陽(yáng)和合，人體安睡。若夜晚陽(yáng)氣不入于陰，獨(dú)留陰在內(nèi)，陰陽(yáng)失合，導(dǎo)致陰氣空虛于內(nèi)，陽(yáng)氣亢盛于外，人體不能安睡而失眠。因此，陽(yáng)不入陰是失眠的根本病機(jī)[4]?！额愖C治裁·不寐》曰：“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！睔v代醫(yī)家對(duì)失眠的病機(jī)做了諸多有益探討，但究其根本總不離陽(yáng)不入陰，以下分四個(gè)方面分別加以論述。

2.1 陽(yáng)盛致陽(yáng)不入陰《素問·太陰陽(yáng)明論》云：“賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之……陽(yáng)受之則入六腑……入六腑則身熱不時(shí)臥，上為喘呼?！蓖飧辛皻?，邪正相爭(zhēng)化熱，或情志不遂，肝郁化火，火熱之邪亢盛于外，不入陰，故而不寐。《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不暝?！标?yáng)氣過盛，亢行于外而不入陰，陰陽(yáng)失交則不眠?！秱摗吩唬骸瓣?yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重者；若發(fā)汗則燥，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵惕煩躁不得眠?！敝赋鰺嵝皟?nèi)郁可致心煩不眠。

2.2 陰虛致陽(yáng)不入陰《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“年四十而陰氣自半也”。人年老則精血虧虛，陰虛則不能納陽(yáng)入內(nèi)，陽(yáng)獨(dú)盛于外，不能入陰，故失眠。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰……故晝不精，夜不瞑。”《景岳全書·不寐》云：“思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！薄皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”，提示思慮過度，或受驚嚇之后，可致精血虧耗，心神失養(yǎng)，陰陽(yáng)失交而失眠?！栋Y因脈治》云：“或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣”，指出肝血不足可致失眠。

2.3 陽(yáng)虛致陽(yáng)不入陰年老體衰則陽(yáng)氣不足，陽(yáng)虛則浮于外，無(wú)力入陰，故見失眠[5]。張仲景在《傷寒論》中首次提出了陽(yáng)虛失眠：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”，指出陽(yáng)氣虛衰可致臥起不安。以此為啟發(fā)，后世醫(yī)家也對(duì)陽(yáng)虛失眠多有闡述。如《證治要訣》云：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽(yáng)衰不寐。”《醫(yī)法圓通》云：“素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。”提示腎陽(yáng)衰可致心腎不交而失眠。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中指出：“心陽(yáng)虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動(dòng)，少寐。”

2.4 陰盛致陽(yáng)不入陰外感寒邪，飲食生冷或久居陰暗潮濕之地，陰盛則寒，寒性收引。津血得寒則凝滯，脈道得寒則艱澀，精血津液運(yùn)行不利，痰飲、瘀血內(nèi)生，阻滯陰陽(yáng)交會(huì)之道[6]，導(dǎo)致陽(yáng)不入陰。《素問·逆調(diào)論》曰：“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也。”指出胃不和則胃陽(yáng)之氣下行受阻，胃氣上逆，不從其道致“不得臥”。胃不和則水谷津液代謝不利，痰濕內(nèi)生，痰濕阻滯中焦，上焦之心火與下焦之腎水不能既濟(jì)，陰陽(yáng)不能相交故而失眠。此外，陰氣盛極，格拒衛(wèi)陽(yáng)[7]，致使陽(yáng)不能入陰，亦可致不寐。

由于陰陽(yáng)是相互對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，既相互對(duì)立，也相互依存。因此在臨證過程中，失眠的病機(jī)多較為復(fù)雜，常陰陽(yáng)合病，虛實(shí)夾雜。常見的有陰虛與陽(yáng)盛合并，陽(yáng)虛與陰盛共存。如鄭欽安認(rèn)為“凡陽(yáng)虛之人，陰氣自然必盛?！币虼?，臨證中需仔細(xì)辨別陰陽(yáng)盛衰，分清主次，根據(jù)病情分而治之或合而治之。

3 失眠的辨證論治

3.1 調(diào)和陰陽(yáng)是失眠的根本治療法則對(duì)于失眠的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述。《靈樞·邪客》曰：“治之奈何?伯高曰：補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪?！碧崾臼咝柩a(bǔ)虛瀉實(shí)，祛邪通道。所謂虛實(shí)邪氣，究其根本為陰陽(yáng)之盛衰。因此，調(diào)整陰陽(yáng)[8]，以陰陽(yáng)為綱辨邪正盛衰是治療失眠的根本。正如《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”具體而言，臨床陰陽(yáng)辨證綱領(lǐng)下又可據(jù)臟腑陰陽(yáng)之盛衰而分為不同證型。

3.2 陽(yáng)盛證：心肝火旺證本證患者多平素急躁易怒，入睡前反復(fù)思慮，頭暈頭痛，目赤耳鳴，口干口苦，胸脅脹痛，大便干燥，小便黃或灼熱，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療宜清肝瀉火，清心安神，常用方劑有丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯[9]、梔子豉湯等。嚴(yán)年文等[10]研究表明，丹梔逍遙散聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療可顯著降低后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分、血漿多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)水平，并能提高5-羥色胺水平，改善睡眠，療效高于 rTMS 組。張華等[11]研究證實(shí)，龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療肝郁化火型失眠癥患者，可有效改善患者臨床癥狀，改善血5-羥色胺(5-HT)、5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)以及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

3.3 陰虛證：肝腎陰虛、心肝血虛、心脾血虛證患者臨床可表現(xiàn)為入睡困難，早醒，醒后難以入睡，五心煩熱，腰酸，胸悶氣短，心悸，潮熱汗出，口干，目澀，皮膚干燥瘙癢，女子月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治療宜滋補(bǔ)肝腎、健脾養(yǎng)血、寧心安神。常用方劑有左歸丸、歸脾丸[12]、黃連阿膠湯、酸棗仁湯[13]等。曾雪愛等[14]實(shí)驗(yàn)證明，左歸丸可通過降低失眠大鼠興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如血漿DA、二羥基苯乙酸(DOPAC)、5-羥吲哚乙酸(5-HIAA) 含量及5-HIAA/5-HT改善睡眠。姚自強(qiáng)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠可有效提高患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，且能改善患者心理狀態(tài)。吳東南等[16]研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯可能通過抑制海馬中 TLR4/NF-κB信號(hào)通路改善睡眠。

3.4 陽(yáng)虛證：心腎陽(yáng)虛、心膽氣虛證本證患者臨床常表現(xiàn)為畏寒怕冷，易受驚嚇，坐立不安，腰脊酸軟，疲乏懶動(dòng)，心悸胸悶，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉。治宜溫補(bǔ)心腎、通陽(yáng)化氣。常用方劑有桂枝甘草龍骨牡蠣湯[17]、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、右歸丸、安神定志丸、交泰丸等。王志鵬[18]實(shí)驗(yàn)研究表明，桂枝甘草龍骨牡蠣湯可提高陽(yáng)虛失眠大鼠腦內(nèi)5-HT濃度，降低NE濃度，其鎮(zhèn)靜助眠效果與氯硝西泮相當(dāng)。徐前[19]臨床研究證明，安神定志丸加減聯(lián)合常規(guī)輔助睡眠藥物治療心膽氣虛失眠，可顯著縮短入睡時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，降低PSQI評(píng)分，改善睡眠質(zhì)量，且能顯著改善患者心膽氣虛癥狀。

3.5 陰盛證：痰蒙清竅、瘀血阻絡(luò)證本證臨床多表現(xiàn)為頭昏沉，肢體沉重脹痛，咳吐痰涎，腹脹，或頭痛，肢體麻木或疼痛，舌質(zhì)暗紅或紫黯，舌下可見絡(luò)脈迂曲，脈澀。常用方劑有半夏秫米湯、溫膽湯[20]、血府逐瘀湯[21]等。劉茜[22]研究表明，黃連溫膽湯聯(lián)合低頻(1 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可有效降低痰熱內(nèi)擾型失眠患者的匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分，且能有效改善痰熱內(nèi)擾證的相關(guān)癥狀。楊嫚等[23]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，半夏秫米湯可以顯著提高小鼠睡眠率，減少小鼠自主活動(dòng)次數(shù)，縮短小鼠睡眠潛伏期，且能有效延長(zhǎng)小鼠睡眠持續(xù)時(shí)間。劉芳潔等[24]研究證明，血府逐瘀湯聯(lián)合耳穴貼壓可明顯降低失眠患者PSQI評(píng)分，顯著降低患者多巴胺、乙酰膽堿水平，升高γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素、谷氨酸及 5-羥色胺水平，并可降低血清 IL-2 及 IL-6水平。

需要注意的是，失眠多為心神不安。臨證用藥多在上述辨證基礎(chǔ)上酌加夜交藤、合歡皮、珍珠母、酸棗仁、龍骨、牡蠣等安神之品助眠。臨床上多數(shù)失眠患者辨證亦并非單純的某一個(gè)證型，常為氣血陰陽(yáng)俱虛，虛實(shí)夾雜者居多，故處方用藥常需陰陽(yáng)并調(diào)，氣血兼顧，補(bǔ)瀉合用。

4 結(jié)語(yǔ)

失眠是一種常見的心身疾病[25]。目前失眠的發(fā)病呈低齡化趨勢(shì)，且隨年齡增加，發(fā)病率逐年增高[26]，失眠患者約有半數(shù)同時(shí)患有一種或一種以上精神障礙[27]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陽(yáng)不入陰是失眠的關(guān)鍵病機(jī)。而導(dǎo)致陽(yáng)不入陰的具體病機(jī)為陰陽(yáng)的失衡，包括陽(yáng)盛、陰虛、陽(yáng)虛、陰盛，上述病機(jī)可合而并存，其中常見陽(yáng)盛與陰虛合并、陽(yáng)虛與陰盛共存。因此基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)相交理論，臨床上對(duì)失眠的治療應(yīng)四診合參，仔細(xì)辨別陰陽(yáng)的盛衰，采用調(diào)整陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)之法使陰陽(yáng)相交而入眠。對(duì)于病程較長(zhǎng)患者，多為陰陽(yáng)俱病，虛實(shí)夾雜，需陰陽(yáng)并調(diào)、氣血兼顧、攻補(bǔ)兼施，同時(shí)處方用藥需主次分明。如此調(diào)和陰陽(yáng)，方可實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。