文思倩，劉文娥

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

宮腔粘連（IUA，intrauterine adhesions）是女性常見的生殖系統(tǒng)疾病，多由于宮腔機(jī)械操作或感染引起子宮內(nèi)膜破壞導(dǎo)致子宮腔內(nèi)、宮頸管瘢痕或粘連，進(jìn)而子宮腔形態(tài)異常的一系列病變。宮內(nèi)粘膜因粘連閉塞干擾宮腔胚胎植入、受精卵著床，內(nèi)膜組織因纖維化致使宮腔變窄、胎兒生長(zhǎng)空間局限[1]，是目前導(dǎo)致現(xiàn)代女性不孕的重要原因，占不孕癥40%[2]，嚴(yán)重影響了育齡期女性生殖及身心健康。

近年來我國(guó)IUA的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，有文獻(xiàn)指出，宮腔外科手術(shù)的數(shù)量與宮腔粘連的嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)率有直接關(guān)系[3]，隨著現(xiàn)代年輕女性人流、藥流等宮腔操作增多以及醫(yī)學(xué)宮腔鏡手術(shù)普及，宮腔粘連發(fā)病率明顯上升，調(diào)查研究顯示，人工流產(chǎn)后 IUA 的發(fā)病率高達(dá)為37.4%[4]，而粘連分離術(shù)后的反復(fù)復(fù)發(fā)問題，又嚴(yán)重影響了女性生育力，成為生殖婦科最為棘手的問題[5]。隨著試管技術(shù)的普及，研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連影響試管胚胎著床或?qū)е绿ケP植入等[6]。妊娠相關(guān)和非妊娠期的宮內(nèi)膜受損，在缺血缺氧情況下發(fā)生上皮細(xì)胞堆積、間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜無法正常修復(fù)，感染及炎癥作為協(xié)同因素可加重子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷[7]，在相關(guān)炎性因子的進(jìn)一步作用下，加速內(nèi)膜纖維化，進(jìn)一步導(dǎo)致IUA的發(fā)生。IUA的臨床表現(xiàn)主要為：月經(jīng)量減少、繼發(fā)性不孕、閉經(jīng)、盆底組織疼痛，妊娠異常等，目前已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)婦科疾病[8]。

劉文娥教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，師從國(guó)家第四批名老中醫(yī)尤昭玲教授，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作20余載，對(duì)中醫(yī)婦科診治不孕不育有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)不孕癥、多囊卵巢綜合征、宮腔粘連等諸多病癥有獨(dú)道的臨床體會(huì)，通過整理研習(xí)導(dǎo)師治療宮腔粘連的病案，從病因病機(jī)、治療方法、組方及用藥特色等各方面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并舉驗(yàn)案佐證?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療宮腔粘連不孕的經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無與宮腔粘連相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“婦人腹痛”“滑胎”“不孕”等范疇。導(dǎo)師在宮腔粘連這一疾病的臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)治療思路易與以上月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)等外在癥狀相混淆，并不能取得滿意的臨床療效，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)審視本病的病因及決策診療次序。

西醫(yī)宮腔操作中內(nèi)膜基底層損傷和手術(shù)電熱損傷及其并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜缺失和粘連嚴(yán)重，易引發(fā)宮內(nèi)感染、粘連復(fù)發(fā)及不孕等，而激素修復(fù)內(nèi)膜效果欠佳，而羊膜及干細(xì)胞治療價(jià)格又昂貴[9]，劉教授通過反復(fù)臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療結(jié)合西醫(yī)輔助檢查在診治宮腔粘連調(diào)經(jīng)助孕和改善臨床癥狀方面綜合療效顯著。通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)與案例，構(gòu)建本病治療思路，考量孕育需求，總結(jié)出個(gè)人疾病診療體系。

劉教授認(rèn)為宮腔粘連的病因不外乎虛、瘀兩者，屢次墮胎或?qū)m腔機(jī)械操作直接損傷內(nèi)膜，致使腎中精氣受損，沖任氣血運(yùn)行紊亂?！鞍j(luò)者，系于腎”腎氣不足，精血不生，沖任不盛；宮腔操作后離經(jīng)之血?dú)埩?，胞宮瘀血阻滯，瘀阻沖任，脈道不通，血行不暢，則經(jīng)血不得下；瘀血不除，新血無以化生，瘀血內(nèi)阻，胞脈阻滯，沖任不通，則不孕無子；瘀血久結(jié)，日久化熱，熱煉精血，血熱壅滯，則經(jīng)虧血少，不能成孕。其病理機(jī)制有虛有實(shí)，實(shí)者多由瘀血內(nèi)停，瘀熱久結(jié)，阻滯沖任血海，血行不暢所致，虛者多因腎虛不固，沖任氣血乏源。病性多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，基于以上認(rèn)識(shí)，劉教授治以攻補(bǔ)兼施，臨床治療時(shí)結(jié)合月經(jīng)階段，周期用藥，分期診治。

結(jié)合檢查、臨床評(píng)價(jià)

宮腔粘連的嚴(yán)重程度直接影響治療效果及患者的預(yù)后，據(jù)報(bào)道，隨著宮腔粘連嚴(yán)重程度的增加，受胎率降低（輕度，60.7%，中度，53.4%，重度，25%）[10]。因此及時(shí)評(píng)價(jià)粘連十分重要，宮腔鏡可直接觀察宮腔內(nèi)形態(tài)特點(diǎn)，明確病變部位、范圍及程度，是目前診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。同時(shí)，評(píng)價(jià)宮腔粘連還可依據(jù)陰式B超、子宮輸卵管造影及磁共振等多項(xiàng)輔助檢查手段[12]。宮腔粘連可以是妊娠相關(guān)刮宮術(shù)后的原發(fā)性粘連，也可以是宮腔鏡手術(shù)后的粘連，或者是粘連松解術(shù)后再次發(fā)生的粘連[13]，導(dǎo)師通過檢查了解患者粘連情況后，重視對(duì)患者疾病病史的仔細(xì)詢問，若合并輸卵管不通、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等其他病癥，建議適當(dāng)手術(shù)治療，并配合人工取卵及輔助生育手段。若粘連分離術(shù)后放置防粘物，則需密切注意其放置的時(shí)間與尺寸大小，防止嵌頓、密切保護(hù)內(nèi)膜血供，以免造成內(nèi)膜修復(fù)障礙或?qū)m內(nèi)感染。若粘連分離術(shù)后未放置防粘物，則需配合中藥治療或合并雌激素口服修復(fù)內(nèi)膜功能、促進(jìn)內(nèi)膜再生。若粘連未分離，粘連程度較輕的患者，可建議中藥周期治療試孕四周期，并配合孕早期保胎。宮腔鏡檢查時(shí)應(yīng)根據(jù)患者宮內(nèi)情況、結(jié)合既往病史及輸卵管功能情況等評(píng)估患者術(shù)后受孕難度，臨床評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在子宮內(nèi)膜中形成的纖維組織帶，會(huì)使月經(jīng)不調(diào)、再次妊娠流產(chǎn)、繼發(fā)性不育和妊娠并發(fā)癥等的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]，臨床上會(huì)使用物理障礙，包括宮內(nèi)節(jié)育器和凝膠來預(yù)防術(shù)后IUA。但是受傷的子宮內(nèi)膜的物理分離取決于自身有限的愈合能力，因此時(shí)以復(fù)發(fā)而告終[15]。中醫(yī)認(rèn)為，胞宮脈絡(luò)損傷會(huì)影響機(jī)體納胚固胎之功，膜肌結(jié)合帶的異常會(huì)影響內(nèi)膜血供。通過結(jié)合現(xiàn)代輔助檢查，精準(zhǔn)選擇-衡量-評(píng)價(jià)能更好的收獲臨床療效，決定治療決策術(shù)序：1.帶粘連自孕、2.調(diào)理后帶粘自孕、3.分離后自孕、4.IVF助孕等各種診療決策。

周期用藥、分期診治

劉教授認(rèn)為宮腔粘連應(yīng)根據(jù)女性生理周期分期論治。本篇討論的是宮腔粘連有孕求的患者，因此無生育要求導(dǎo)致月經(jīng)量少或閉經(jīng)等診療暫不考慮，因此遣方用藥密切結(jié)合患者自身月經(jīng)周期，針對(duì)月經(jīng)周期中腎陰陽的轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)節(jié)律及氣血盈虧變化，制定出一套周期性用藥方案。針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，提出補(bǔ)益腎精、活血化瘀、益氣養(yǎng)血的治療原則，結(jié)合病史著手，找出粘連不孕的癥結(jié)所在，立足根本，從病因治療。經(jīng)期主要以治療原發(fā)疾病為主，在活血通經(jīng)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)調(diào)理沖任氣血，并兼顧雜癥。非經(jīng)期以補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血為主，用藥以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰補(bǔ)血為主，在調(diào)理沖任氣血的同時(shí)，兼顧調(diào)膜養(yǎng)泡。婦人月事隨氣血之盈缺呈現(xiàn)周期性變化，因勢(shì)利導(dǎo)、順勢(shì)而行往往事半功倍。在繼承和發(fā)展尤昭玲教授的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師通過結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病之證，有虛有實(shí)，虛證為本，實(shí)證為標(biāo)。標(biāo)本誰治為先，或者標(biāo)本同治，應(yīng)當(dāng)分層次、有側(cè)重的進(jìn)行。對(duì)于月經(jīng)病診治而言，當(dāng)以治標(biāo)為先，再治其本；然對(duì)于不孕癥而言，當(dāng)先抓住病因，治本為主，補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，調(diào)膜養(yǎng)泡，解決孕育需求。

1 月經(jīng)期

子宮內(nèi)膜基底層損傷后，內(nèi)膜組織局部缺血或炎癥刺激，出現(xiàn)膠原纖維過度增生、細(xì)胞外基質(zhì)沉積，使子宮內(nèi)膜增生受抑制，子宮內(nèi)膜逐漸被纖維結(jié)締組織取代，內(nèi)膜纖維化故而經(jīng)量減少，粘連組織阻塞宮腔故經(jīng)血難以排出?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》 中說：“月事不來者，胞脈閉也”。精血大量流失后氣血虛弱，氣虛則血液運(yùn)行遲滯，滯則瘀阻不暢；或遇邪毒趁虛而入，與瘀血搏結(jié)，占居血室，氣血運(yùn)行不暢，則胞絡(luò)閉塞，滯血不去則新血難以歸經(jīng)。經(jīng)期治療以活血化瘀，調(diào)理氣血，清熱散粘為主，使胞宮胞脈通暢，盈滿之血依時(shí)而下。消除宮腔粘連引起的月經(jīng)量少、痛經(jīng)等現(xiàn)有癥狀，以通為首務(wù)，緩解經(jīng)期墜脹疼痛，同時(shí)改善著床環(huán)境，消除內(nèi)炎、血瘀。擬婦炎方由黨參、黃芪、連翹、白術(shù)、蒲公英、益母草等中藥組成。黨參性味甘平，能健脾養(yǎng)血，益氣生精，黃芪為補(bǔ)中益氣之要藥，能補(bǔ)助正氣，托毒外達(dá)，二藥配伍，補(bǔ)氣升陽扶正，益氣健脾養(yǎng)血。連翹清熱解毒、升浮透達(dá)祛瘀結(jié)之熱，白術(shù)益氣，可加強(qiáng)運(yùn)化，更達(dá)健脾益氣、化生氣血之效。益母草辛、苦，微寒，多用能化熱消瘀，《本草正》云：“善調(diào)女人胎產(chǎn)諸證，固有益母之號(hào)”。胞宮功能受損，瘀血久積，日久化熱，往往兼雜邪毒，治療兼以清熱解毒，以蒲公英苦寒之性，化熱毒，散滯氣。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地，胎至三月，再長(zhǎng)，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見血。血既不如胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)……先將子宮內(nèi)瘀血化凈，小兒身長(zhǎng)有容身之地，斷不致再小產(chǎn)”。是以先化瘀去疾，內(nèi)膜以清為養(yǎng)，即可種子安胎，盡善孕育。經(jīng)期倡導(dǎo)以“通”為順，重視活血行氣，清熱消炎，使經(jīng)血順暢，月事自下，瘀血得去則瘀滯自除。

2 非經(jīng)期

女子以腎為本，在理論和實(shí)踐中導(dǎo)師十分重視“腎”對(duì)女性不孕癥的首要作用，腎-天癸-沖任-胞宮軸是影響女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的重要生殖軸，腎氣的盛衰、沖任氣血的盈虧對(duì)女子的月經(jīng)、妊娠直接發(fā)揮作用。不孕癥的病因病機(jī)復(fù)雜多變，腎的功能失調(diào)，不能攝精受孕是其主要原因。腎為根，血為本，脾為后天，經(jīng)血雖來源于先天，但必須受后天水谷精微的滋養(yǎng)，氣血生化有源則血?dú)庀嗷ベY生，氣血調(diào)和，則經(jīng)孕如常?！妒?jì)總錄》指出：“女人假血為本，以氣為用” 。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是促進(jìn)血脈正常運(yùn)行之動(dòng)力源泉，無論是人工流產(chǎn)還是宮腔部位的手術(shù)操作，精血的大量流失，加上腎精的虧損無法及時(shí)化精生血，充盈血脈。對(duì)于不孕癥的治療，認(rèn)為首先辨病求因，宮腔操作或人流術(shù)后，有形之瘀血阻塞脈道，胞脈氣機(jī)阻滯不通，精卵相遇受阻不孕。再者病證結(jié)合，手術(shù)損傷沖任、耗傷氣血，固治療注重補(bǔ)益腎精、滋養(yǎng)氣血。因此非經(jīng)期治療以補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，調(diào)膜養(yǎng)泡為主。選方自擬益腎湯，基本組成如下：熟地 、肉蓯蓉、菟絲子、黃芪、山藥 、大血藤、三七花等。熟地、肉蓯蓉重用為君，熟地具有補(bǔ)血滋陰，益精填髓之功，善養(yǎng)陰滋腎水，使經(jīng)血沖盛，血海有源。肉蓯蓉善溫補(bǔ)腎陽，益精血，與熟地合用，共補(bǔ)腎之陰陽。大血藤清熱解毒，又善活血，以消胞宮之瘀滯，菟絲子滋補(bǔ)肝腎、固精益血，補(bǔ)益腎陰陽同時(shí)兼顧活血，恰合腎虛血瘀、本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)。山藥善補(bǔ)脾腎之氣，又可補(bǔ)脾腎之陰，以后天之氣血補(bǔ)先天之精。黃芪補(bǔ)氣健脾，生津養(yǎng)血，與山藥共協(xié)補(bǔ)脾益腎，益氣養(yǎng)血之效。三七花質(zhì)輕飄升浮透達(dá)，可助益氣之品升浮上奉精微、助活血之品透達(dá)胞宮血脈、助卵泡排出。諸藥合用既不妄自攻破，又非一味填補(bǔ)，共奏補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，調(diào)膜養(yǎng)泡之效。同時(shí)，劉教授認(rèn)為若接近排卵期時(shí)用藥當(dāng)減少滋膩，以免影響腎陽氣化之功，影響卵泡排出。

其他治療

在周期療法的基礎(chǔ)上，注重食療補(bǔ)養(yǎng)和心情疏導(dǎo)，適量配合滋補(bǔ)之品補(bǔ)益氣血，疏肝之品調(diào)節(jié)情志。隨著工作節(jié)奏的加快，生活壓力的加大，宮腔粘連患者往往因不孕出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，重視心情疏導(dǎo)并增加患者信心，是治療過程中不可或缺的重要一環(huán)。同時(shí)，孕育初始，胎元不固，若任由瘀滯加重，則血行不暢，胞脈失養(yǎng)，亦可致胎失濡養(yǎng)、胎元不固，但若活血化瘀則有流產(chǎn)之憂。因此，孕早期保胎還需權(quán)衡利弊，以固護(hù)胎元為要，舍瘀滯之證，待胎元固攝，伺機(jī)再稍加化瘀之法。

病案舉隅

周某，女，37歲，已婚，2019年11月26日初診。主訴月經(jīng)量少1年余。患者平素倦怠乏力，記憶力欠佳，納眠一般，二便可。月經(jīng)周期基本規(guī)律，量少，護(hù)墊即可，色暗，無痛經(jīng)，經(jīng)前伴有乳房脹痛。末次月經(jīng)：2019 年11月18日。2017年因胎停于孕6月時(shí)行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量少，未予以重視，現(xiàn)未避孕未孕1年余，為求二胎遂就診，B超提示宮內(nèi)膜不連續(xù)、內(nèi)膜不均勻、厚約7.5mm，夾有寬約2.3mm低回聲帶。既往未行檢查，當(dāng)日婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：月經(jīng)量少查因：宮腔粘連？繼發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少，不孕（腎虛血瘀證）。給予益腎填精、活血化瘀法治療。首診予以益腎方，具體方藥：桔梗 10g，山藥 10g，蓮子 10g，蓮子心 5g，酒黃精10g，百合 10g，肉蓯蓉 10g，菟絲子 10g，月季花 5g，桑葚 10g，覆盆子 10g，三七花 5g，紫河車 3g，柴胡 10g，熟地10g，白芍15g，西洋參5g。10劑，1 劑/ d，水煎服，分早晚2次溫服；配合盆炎丸口服10g/次，2次/d；囑患者忌食發(fā)物，建議行宮腔鏡檢查。二診：2019年12月17日，宮腔鏡下粘連分離術(shù)后，根據(jù)患者月經(jīng)周期及其自測(cè)的基礎(chǔ)體溫，予以中藥婦炎方4劑（經(jīng)期服）+ 益腎方10劑（經(jīng)后服），并配合自制盆炎丸同服，益腎方具體方藥同前，婦炎方具體如下：黨參15g，黃芪15g，金銀花 10g，夏枯草 10g，連翹 10g，大青葉 10g，白術(shù) 10g，大血藤 15g，杜仲 15g，貫眾 15g，肉蓯蓉 10g，赤芍10g，雞血藤15g，益母草15g，黑豆10g。三診：2020年1月21日，予以婦炎方3付口服，因疫情未到院就診，囑患者監(jiān)測(cè)體溫，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者同房，6月9日四診抽血查HCG：1130mIU/ml。

結(jié) 語

宮腔粘連的發(fā)展是一個(gè)隱匿且緩慢的過程，伴隨著現(xiàn)代宮腔手術(shù)操作的增加，宮腔粘連起病之初表現(xiàn)可能并不明顯。因并非所有患者均具有月經(jīng)量少、痛經(jīng)等的臨床表現(xiàn)，往往容易被患者忽略。而粘連一旦發(fā)生，臨床診治容易陷入粘連-分離粘連-再粘連的治療循環(huán)中。因避孕措施不普及，人流或其他墮胎手術(shù)的增多，宮腔粘連的發(fā)生率顯著增高。隨二胎政策開放后，許多患者為求二胎或生育就診檢查才發(fā)現(xiàn)，而宮腔粘連可導(dǎo)致結(jié)合帶不均、內(nèi)膜炎癥、胚胎停育及反復(fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響女性的生育能力，是導(dǎo)致女性不孕的重要因素之一[16]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”在臨床診治中重視宮腔手術(shù)、人流術(shù)或?qū)m腔操作后粘連的防治，不治療已病治未病，重視術(shù)后內(nèi)膜微生態(tài)環(huán)境的修復(fù)。現(xiàn)大量臨床研究證明[17]，宮腔粘連多認(rèn)為與子宮內(nèi)膜基底層的損傷有關(guān)，除了術(shù)后應(yīng)用各種放粘連方法（雌孕激素、球囊、支架、防粘連膠）外[18]，修復(fù)內(nèi)膜，改善內(nèi)膜環(huán)境、促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)對(duì)術(shù)后預(yù)防再粘連具有重要意義[19]，及時(shí)預(yù)防粘連和祛除輕度粘連、改善重度粘連、調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜受體及激素狀態(tài)，即是“治未病”。正常情況下，宮腔粘連隨時(shí)間的推移，組織機(jī)化、纖維化發(fā)展、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、降解酶被抑制等多種原因[20-21]，其治療難度逐漸增加，而不同個(gè)體的差異性大，粘連程度很難肉眼直觀預(yù)測(cè)，需要宮腔鏡手術(shù)評(píng)估，因此，盡早和及時(shí)的治療是防治宮腔粘連最重要的環(huán)節(jié)。

目前對(duì)于宮腔粘連的治療多為綜合性治療，宮腔鏡下的宮腔粘連分離術(shù)被視為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法，但術(shù)后粘連易復(fù)發(fā)，且不孕率高及不良妊娠率高[22]，是目前臨床棘手的治療難題之一。導(dǎo)師劉文娥教授注重中西結(jié)合，博采眾長(zhǎng)，根據(jù)月經(jīng)周期分期治療不孕癥療效顯著，為許多家庭帶來了福音，也給中醫(yī)藥治療宮腔粘連提供了新的臨床領(lǐng)悟和體會(huì)。