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        基于臟腑氣機(jī)理論分析膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征*

        2021-04-17 19:45:18藍(lán)嘉欣
        中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年7期
        關(guān)鍵詞:肺氣臟腑氣機(jī)

        藍(lán)嘉欣,韓 云,2,3,4,賴 芳,2,3,4

        (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120;3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室,廣東 廣州 510120;4.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗室,廣東 廣州 510120)

        急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是由各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎性損傷引起的彌漫性肺水腫,進(jìn)而導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能衰竭[1],臨床以嚴(yán)重呼吸困難、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為主要特征[2]。膿毒癥是由嚴(yán)重感染引發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的致命性器官功能障礙綜合征[3],是ARDS的主要致病因素。研究資料表明,超過40%的膿毒癥患者可并發(fā)ARDS,進(jìn)一步加重多器官功能衰竭及死亡風(fēng)險[4]。在我國,對于嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的患者,肺作為首個衰竭器官的頻率高達(dá)86.7%,遠(yuǎn)高于其他器官[5]。膿毒癥所致ARDS作為ICU病房常見的危重癥,往往起病急驟,進(jìn)展迅速,預(yù)后不佳,病死率高,已成為重癥領(lǐng)域的治療難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。但膿毒癥ARDS涉及多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的損傷,發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍以器官支持治療為主,尚無確切有效的方法。隨著近年來對中醫(yī)藥作用靶點(diǎn)的研究不斷深入,中醫(yī)在膿毒癥ARDS的診療中日益受到重視。筆者立足中醫(yī)整體觀,從臟腑氣機(jī)理論淺析膿毒癥ARDS的發(fā)病機(jī)制,發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢,以期為中西醫(yī)結(jié)合防治膿毒癥ARDS提供治療思路。

        1 膿毒癥ARDS的中醫(yī)認(rèn)識

        膿毒癥ARDS在中醫(yī)學(xué)中并無確切的病名記載,但古籍中對ARDS的癥狀表現(xiàn)早有描述,如“肺病者,喘息鼻張”“肺高,則上氣,肩息咳”[6]等。膿毒癥ARDS患者以進(jìn)行性加重的呼吸喘憋,甚則鼻翼煽動、喘不得臥、口唇紫紺為主癥?,F(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)臨床表現(xiàn)將膿毒癥ARDS歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺熱病”“暴喘”“喘脫”范疇[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膿毒癥ARDS多因邪毒外侵,壅塞肺氣,或內(nèi)生痰飲濁邪,郁而化熱,迫血留瘀,痹阻肺脈,或邪入陽明,肺熱腑實(shí),均會導(dǎo)致肺失宣降,氣逆上沖,痰氣搏結(jié)于氣道而發(fā)為咳、痰、喘之癥。故膿毒癥ARDS以肺氣壅滯、氣機(jī)逆亂為主要病理基礎(chǔ),其病位主要在肺,累及心、肝、脾、腎、大腸等多個臟腑,病機(jī)關(guān)鍵以痰、飲、熱、瘀、虛為主[7]。

        2 臟腑氣機(jī)理論與膿毒癥ARDS的發(fā)病機(jī)制

        臟腑氣機(jī)理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·六微旨大論篇》曰:“是以升降出入,無器不有”[8],提出氣運(yùn)動不息以激發(fā)和調(diào)控機(jī)體的新陳代謝,推動人體的生命進(jìn)程。氣的運(yùn)動即為氣機(jī),臟腑氣機(jī)協(xié)調(diào)有序,升降相因,方能保障氣血津液有條不紊的運(yùn)行,是全身臟腑經(jīng)絡(luò)正常功能活動的核心保障[9]。正可謂“百病皆生于氣”[8],臟腑氣機(jī)失調(diào)是機(jī)體病變產(chǎn)生的基礎(chǔ)。膿毒癥ARDS雖以上焦氣機(jī)郁閉、肺失宣降為主要病機(jī),兼與他臟氣機(jī)失調(diào)相關(guān),脾胃升降失司、木郁侮金、腎失攝納、胃腑不降、心血瘀阻,均會影響氣機(jī)運(yùn)行,聚生痰濁、熱毒、血瘀等病理產(chǎn)物,內(nèi)外合邪,壅痹肺絡(luò),進(jìn)一步加重氣機(jī)逆亂,形成惡性循環(huán),推動膿毒癥ARDS進(jìn)展。

        2.1 肺失宣肅,氣機(jī)壅滯 肺主司呼吸運(yùn)動,具有宣肅之職。通過肺之肅降吸入自然界之清氣,于胸中合水谷之氣而成宗氣,下納于腎以資先天,同時布散脾之水谷精微以濡養(yǎng)臟腑,下輸水液以通調(diào)水道;借助肺之宣發(fā)呼出體內(nèi)濁氣,上輸水谷精微以潤澤上焦,宣散衛(wèi)氣以溫養(yǎng)肌膚腠理;可見肺為氣體生成和交換的主要場所。《太平圣惠方·卷第六·治肺氣喘急諸方》云:“肺為四臟之上蓋,通行諸臟之精氣,氣則為陽,流行臟腑,宣發(fā)腠理,而氣者皆肺之所主?!盵10]肺主一身之氣,通過吸清呼濁、吐故納新以實(shí)現(xiàn)臟腑氣機(jī)的升降出入,呼吸調(diào)勻,氣機(jī)條暢,氣血津液運(yùn)行有度,方能保證臟腑生命活動的正常運(yùn)行。

        膿毒癥ARDS的發(fā)病機(jī)制與肺的生理功能失調(diào)密切相關(guān)。肺為華蓋,邪毒外犯,當(dāng)先受之。一為邪毒犯肺,肺腑氣機(jī)逆亂,肅降無權(quán),肺氣上逆而見喘促、咳嗽表現(xiàn);隨著病情進(jìn)展,邪毒熱盛,體內(nèi)濁邪失于宣發(fā),停聚上焦,內(nèi)外合邪,痹阻氣機(jī),終致肺竅閉塞不通,發(fā)為喘憋、呼吸窘迫等癥,伴見鼻翼煽動、口唇紫紺等缺氧表現(xiàn)。二為毒熱濁邪壅滯上焦氣機(jī),肺氣宣降失司,則水道不通,津液失于布散,聚于胸中而成濕濁、水飲,進(jìn)一步加重氣機(jī)凝滯;故膿毒癥ARDS常見非心源性肺水腫,炎性因子引起肺泡-毛細(xì)血管屏障損傷,血管內(nèi)液體向肺間質(zhì)及肺泡滲漏,肺泡透明膜形成,導(dǎo)致通氣彌散功能受限,加重呼吸窘迫及缺氧表現(xiàn)。肺朝百脈,助心行血,肺氣逆亂亦會導(dǎo)致血行不暢,留而成瘀,且上焦?jié)嵝佰斩舴谓j(luò),久羈不解,易化燥傷陰,灼傷脈絡(luò),導(dǎo)致邪入營血;故嚴(yán)重膿毒癥ARDS患者可有胸部憋悶、痰中帶血的表現(xiàn),氣郁、血瘀進(jìn)一步影響心肺血液循環(huán),彌散功能障礙,氣體交換失常,出現(xiàn)頑固性的低氧血癥。

        2.2 脾失健運(yùn),痰濕停聚 脾胃居于中土而通連上下,為臟腑氣機(jī)升降之樞紐,脾之升運(yùn)帶動肝腎之氣上升,胃之通降則心肺之氣皆降,升清降濁,推動臟腑生理活動的正常運(yùn)行。脾主運(yùn)化水谷精微,胃主受納腐熟水谷,一臟一腑,升降相宜,共主運(yùn)納,化生氣血,濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),為機(jī)體后天之本。肺脾共司水液代謝,肺主通調(diào)水道,而脾主轉(zhuǎn)輸水液,使其隨脾升胃降以正常輸布和排泄。

        膿毒癥ARDS患者早期肺腑實(shí)邪壅盛,子病及母,易損及脾土,而致中焦氣機(jī)受阻。肺氣在上失于肅降,脾氣在下難以升運(yùn),上下氣機(jī)不通,濁邪不降而聚于中土,則致脾氣壅實(shí),胃氣脹滿,中焦氣機(jī)郁滯,可見納呆、胃脹、胃潴留等表現(xiàn)。晚期肺氣虛損,子盜母氣,終致脾氣虧虛、中土不固。中焦氣機(jī)升降失常,脾不健運(yùn),胃氣虛弱,消化吸收功能失常,則氣血生化無緣,臟腑失于溫養(yǎng),元?dú)鉂u衰,正虛無力鼓邪外出,免疫機(jī)能低下,更易復(fù)為邪襲而加重病情。脾虛失其運(yùn)化,胃虛失其腐熟,則津液環(huán)流不暢,積聚不化而成濕邪、飲邪;且脾胃氣機(jī)失于斡旋,導(dǎo)致肝氣疏泄、腎氣蒸化、三焦決瀆、膀胱氣化等臟腑功能失常,引起水液代謝障礙,濕聚不化,停于胸脅則內(nèi)生痰濕濁邪,黏膩膠著,阻礙氣血運(yùn)行,泛溢肌膚則發(fā)為水腫。故臨證多見高肺水、肢體浮腫、小便不利等水液潴留表現(xiàn),影像學(xué)見雙肺彌漫性滲出影。且膿毒癥ARDS患者的痰液多黏滯不爽,鏡下可見其附著于氣管壁上,膠痼難除,部分醫(yī)家認(rèn)為,黏痰的形成為熱毒津傷所致,亦與氣機(jī)閉阻,津液布散不利,肺絡(luò)失于滋潤濡養(yǎng)相關(guān)。

        2.3 肝郁不舒,氣血失和 肝生于左,位居下焦,其氣以升為用;肺藏于右,位處上焦,其氣以降為順;肝升肺降,主氣在肺,調(diào)氣在肝,二者共司氣機(jī)升降。肺朝百脈,助心行血,肝主藏血,調(diào)節(jié)血量;肺主治節(jié),依靠血之濡養(yǎng)以調(diào)節(jié)發(fā)揮氣的功能,肝司疏泄,借助氣之推動向臟腑經(jīng)絡(luò)輸送血液,二者共主氣血調(diào)暢。肝升肺降周轉(zhuǎn)不息,則氣機(jī)舒展,血脈暢利,陰平陽秘,促進(jìn)周身氣血運(yùn)行,如環(huán)無端。

        膿毒癥ARDS患者肺氣壅塞,肅降無權(quán),則肝氣升發(fā)受限,郁結(jié)不舒。肝木氣郁,疏泄失職,反侮肺金,治節(jié)失調(diào),故氣機(jī)不利,血行不暢,留而成瘀,痰濁與瘀血相合,邪陷入絡(luò),阻礙上焦氣機(jī)宣通,病勢遷延難愈。且肝肺氣機(jī)升降不及亦會影響中焦氣機(jī)之斡旋,木郁土虛,脾胃失和,氣血不足,則肺葉失于濡養(yǎng);肝肺失調(diào)還會引起水液代謝障礙,肝氣郁滯疲于推動津液運(yùn)行,水道不通則津凝成痰,是以肺津干涸,肺葉失于潤澤,痿廢不用[11]。故膿毒癥ARDS可并發(fā)肺纖維化,其傷在絡(luò),現(xiàn)代醫(yī)家常以肝肺升降失和論之,在實(shí)則為氣血不暢,痰瘀阻絡(luò),或肝郁化火,灼傷肺絡(luò)所致;在虛則為氣血不榮,津液失布,肺絡(luò)失養(yǎng)相關(guān)。

        2.4 腎失固攝,虛氣上逆 肺為氣之主,統(tǒng)呼吸之功,腎為氣之根,通過攝納潛藏清氣以維持呼吸深度,是以升降往來,呼吸平順,吐納有度,舒徐不迫。肺為水上之源,腎為主水之臟,肺氣宣發(fā)肅降和通調(diào)水道有賴于腎陽的蒸騰氣化,清者布散周身,濁者下輸腎及膀胱。肺腎協(xié)同,共司呼吸及水液代謝。

        上焦肺絡(luò)為熱毒濁邪所壅,燔灼肺津,肺氣焦?jié)M,是以肺金有熱而不能生腎水;加之肺病日久必虛及腎水,腎必自傷矣。腎氣虛衰,則攝納無權(quán),虛氣上逆犯肺,浮散無根,臨床癥見喘逆不止、動輒氣短欲絕。膿毒癥ARDS患者機(jī)械通氣后期常伴有自主呼吸功能遲遲未復(fù),撤機(jī)困難,亦是因肺腎衰極、氣不歸元所致。肺失宣降則水道壅塞,津不下輸,腎水干涸,無以上濟(jì)于肺,肺腎陰虛內(nèi)燥而見干咳合并少量黏痰、血痰表現(xiàn)[12]。腎陽虛衰則氣化不利,水液凝滯不化形成濕濁痰飲等陰邪,泛溢肌膚發(fā)為肢腫、臌脹、少尿之證,上逆犯肺則見胸脅憋悶窒塞、喘促不得平臥。

        傳統(tǒng)的變量篩選方法有前進(jìn)法、后退法、逐步回歸法、最佳子集法;常用的逐步回歸法已可有效篩選變量。在多元回歸分析中,亦有使用主成分分析法、正交變換法篩選變量。如果多元線性回歸建模效果不好,研究對象較為復(fù)雜,基于MIV的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法、自變量降維的遺傳算法,以及針對小樣本的支持向量回歸法(SVR)等值得關(guān)注。

        2.5 腑氣不通,濁邪內(nèi)郁 肺與大腸相表里,肺氣以降為順,六腑以通為用,二者氣化相通。肺氣肅降,輸布津液,下濡大腸,有助于腑氣通暢;大腸主津,傳化糟粕,傳導(dǎo)有度,有利于肺氣清肅。一臟一腑,氣機(jī)和暢,呼吸調(diào)勻。

        正可謂“肺氣不清,下移大腸,則腹乃脹”[13],膿毒癥ARDS患者痰濁壅塞肺絡(luò),肺氣郁閉不通,則津不下達(dá),肺熱移于陽明大腸,化燥傷陰,腸中糟粕積滯,腑實(shí)內(nèi)結(jié),出現(xiàn)腹脹腹痛、腸鳴音減弱或消失、排便困難表現(xiàn)。大腸氣機(jī)不暢,疏于傳導(dǎo),則穢濁實(shí)邪積滯,填塞中焦,濁氣易上逆乘肺,礙其宣通,加重上焦壅塞,而見胸悶、咳逆、喘憋等癥,是以“邪痹于大腸,故上則為氣喘爭,大腸之病,亦能上逆而反遺于肺”[6]。肺腸氣機(jī)失調(diào),互為因果,惡性循環(huán),終致肺熱腑實(shí),為膿毒癥ARDS的常見證候之一。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),ARDS患者肺功能損傷與腸道功能紊亂密切相關(guān)。膿毒癥ARDS患者易并發(fā)胃腸功能障礙,消化功能欠佳,胃腸道蠕動減緩,常見腹部脹滿不適,影響腹式呼吸,限制膈肌活動度,導(dǎo)致呼吸功能受限,氣上沖胸,喘息不止。隨著病情進(jìn)展累及循環(huán)障礙,胃腸道瘀血凸顯,腸道黏膜屏障受損,易致內(nèi)毒素易位而引發(fā)腸源性感染,炎癥風(fēng)暴二次打擊肺臟功能。

        2.6 心陽不振,痰瘀交阻 心肺同居上焦,《太平圣惠方·卷第六·治肺臟壅熱吐血諸方》有云:“心主于血,肺主于氣,氣血相隨,循環(huán)表里”[10]。肺朝百脈,借助肺氣的推動作用可促進(jìn)心血的循環(huán)運(yùn)行;肺主宗氣,依賴血之運(yùn)載及心氣之推動得以敷布全身。兩臟相伍,助心行血,維持各臟腑組織的新陳代謝。

        肺臟受邪,氣機(jī)郁痹,遲滯不行,則心血失于統(tǒng)帥,留而成瘀,痰瘀交阻,壅遏肺道則阻滯氣機(jī)、耗傷肺氣,郁久化熱則燔灼絡(luò)脈、耗損陰血,二者均會進(jìn)一步阻礙心血運(yùn)行,加重肺氣壅閉。邪毒久羈,肺氣虧虛,胸中宗氣不足,無力行血而致瘀血內(nèi)生,痹阻心脈,困阻心陽;心陽不足則血脈不暢,氣失血之運(yùn)載而渙散不收,反過來亦可影響肺氣宣降。心肺同病,終致氣虛血瘀之象。因此,膿毒癥ARDS患者肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受炎癥因子及氧自由基損傷,以肺內(nèi)微循環(huán)障礙為基本病理改變,通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥;隨著肺瘀血加重,疾病后期常累及心功能不全,循環(huán)功能障礙,出現(xiàn)胸悶不舒、氣逆喘促、肢冷脈微、口唇青紫等癥,加速病情進(jìn)展[14-15]。

        3 臟腑氣機(jī)理論在膿毒癥ARDS治療中的運(yùn)用

        基于膿毒癥ARDS“毒-瘀-虛”的辨證思維影響,現(xiàn)在醫(yī)家多以清熱解毒、化痰祛瘀為主要治法,并配合機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、血液凈化、腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)等西醫(yī)支持治療策略。然而膿毒癥ARDS以肺失宣降、臟腑氣機(jī)逆亂為核心病機(jī),亦是熱毒、痰濁、水濕、瘀血等內(nèi)生毒邪形成的病理基礎(chǔ),若忽視臟腑氣機(jī)失常、不達(dá)升降浮沉之理而一概施治,效如隔靴搔癢,僅緩其標(biāo)而不得其本。應(yīng)將調(diào)理臟腑氣機(jī)、恢復(fù)升降有序、維持氣血運(yùn)行貫穿于膿毒癥ARDS的治療始終。

        3.1 顧護(hù)脾胃,斡旋中焦氣機(jī) 此法主要用于中土不運(yùn)、肺脾兩虛、痰濕積聚患者,常表現(xiàn)為身重肢困,倦怠乏力,痰多質(zhì)黏,心悸氣短,胸悶不舒,脘痞納呆,腹脹腸鳴,大便稀溏,舌淡胖,邊有齒印,舌苔厚膩,脈滑,可貫穿于膿毒癥ARDS治療全程。脾胃乃全身氣機(jī)升降之樞紐,斡旋上下,平調(diào)陰陽;又為后天之本,運(yùn)化水谷精微,濡養(yǎng)五臟六腑,為氣血生化之源。正可謂“脾胃內(nèi)傷,百病由生”,膿毒癥ARDS患者調(diào)理臟腑氣機(jī)當(dāng)首從脾胃論治,脾得升清,胃氣和降,中焦氣機(jī)方可恢復(fù)升降有序,得以化生氣血,輸布津液,排出濁邪,同時帶動上焦氣機(jī)宣通,促進(jìn)肺臟宣降功能的恢復(fù),氣行津布,頑痰漸消,喘逆自止。且“胃為五臟之本”,中焦氣機(jī)得運(yùn),胃氣充盛,則水谷充足以養(yǎng)臟腑之虛,氣血津液運(yùn)行調(diào)暢,正氣充沛,可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),提高其免疫功能,更好的抗御病邪,促進(jìn)疾病后期機(jī)體功能恢復(fù)?,F(xiàn)代醫(yī)家提倡膿毒癥ARDS的治療應(yīng)重視補(bǔ)益脾胃,組方用藥上多配伍主入肺、脾、胃經(jīng)之品,如黃芪、參類、甘草、粳米、陳皮、半夏等益氣健脾、和胃降逆中藥,理中湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、生脈飲等補(bǔ)益之劑,以達(dá)建復(fù)中土、斡旋氣機(jī)、扶正益氣的目的[16-17]。劉委宏等[18]還提出以半夏瀉心湯加味治療中土虛弱、升降失調(diào)之證,辛開苦降,平調(diào)寒熱,以利脾胃運(yùn)化,固護(hù)其樞紐之功,中焦氣機(jī)升降正常,則肺氣宣降自復(fù),異病同治,對改善膿毒癥ARDS氣機(jī)逆亂有顯著療效。

        3.2 調(diào)補(bǔ)肺腎,固本納氣定喘 此法主要適用于肺腎衰憊、氣不歸元、水濕泛溢患者,常見咳吐泡沫樣稀痰,呼多吸少,氣短難續(xù),動輒喘甚不得平臥,汗出肢冷,肢體浮腫,小便頻數(shù)或不利,舌淡暗,脈沉細(xì)甚或脈微欲絕。多用于膿毒癥ARDS后期調(diào)補(bǔ),此時毒邪漸祛,正氣衰憊,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘摯C,其中以肺腎氣衰為主,在呼吸機(jī)依賴的患者中尤為突出。且腎陽乃一身陽氣之根本,五臟陽氣非此不能發(fā),是以腎元不固,命門火衰,易導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),陰陽不相順接,正虛愈顯,病情遷延,久之出現(xiàn)氣陰虧極、陽微欲絕之喘脫危候。故膿毒癥ARDS后期當(dāng)肺腎同治,重在溫腎潛陽、納氣定喘,腎元得復(fù),肺之清氣得以下納潛藏,氣機(jī)宣暢,水液各行其道,痰濕化而咳喘消。常衛(wèi)東等[19]提及金水六君煎作為肺腎同調(diào)的經(jīng)典方劑,方中取二陳湯運(yùn)脾燥濕以絕生痰之源,配以熟地黃、當(dāng)歸滋肺補(bǔ)腎、填精補(bǔ)血,祛邪之余不乏固本培元,可用于膿毒癥ARDS患者的治療和預(yù)后調(diào)護(hù)。高培陽等[20]選擇具有溫腎潛陽功效的復(fù)蘇合劑治療膿毒癥ARDS大鼠,可緩解其肺泡、肺間質(zhì)水腫,減少肺組織的炎性滲出及出血,顯著改善膿毒癥模型大鼠的肺損傷并促進(jìn)已損傷組織的康復(fù),表明溫腎潛陽法可通過增強(qiáng)肺泡-毛細(xì)血管屏障功能保護(hù)肺組織,遏制膿毒癥ARDS病情進(jìn)展。

        3.3 肝肺同調(diào),共司氣運(yùn)血行 此法主要針對肝郁化火、氣機(jī)失暢、木火刑金之人,常見面紅目赤,煩躁易怒,情志不舒,咳逆上氣,痰中帶血甚則咯血,胸脅脹痛,肢厥抽搐,口干口苦,舌紅,苔薄黃或少苔,脈弦等癥。肝升肺降,循環(huán)往復(fù),亦是氣機(jī)升降開闔之樞機(jī),血?dú)鉀_和之保障。若肝肺升降不利,開闔失序,肝木氣郁不升,則肺金氣逆不降,咳喘難平。故肝郁氣滯,肺失治節(jié),樞機(jī)不利亦為膿毒癥ARDS的病機(jī)關(guān)鍵,治宜肝肺同調(diào),疏肝解郁以助肺氣宣降,氣機(jī)升降自如,則氣血陰陽相和,肺氣開闔有序,咳喘乃平[21]。治療上多配伍四逆散、柴胡劑、逍遙散等疏肝理肺之劑化裁加減,轉(zhuǎn)復(fù)肝肺樞機(jī),旨在使氣血運(yùn)行無礙,臟腑經(jīng)絡(luò)安和。

        3.4 調(diào)腸通腑,通泄肺腑郁熱 此法主要用于陽明熱盛、腸燥津虧、肺熱腑實(shí)患者,臨床多表現(xiàn)為身熱,痰涎壅盛,氣逆喘促,惡心嘔吐,胃腸脹氣,腹部膨隆,疼痛拒按,小便短赤,大便秘結(jié)不通,舌紅,苔黃燥或厚膩,脈弦滑數(shù)或洪大等癥,常見于膿毒癥ARDS急性期?!鹅`樞·經(jīng)脈》記載,肺屬陰在內(nèi),大腸屬陽在外,二者互為表里,相互絡(luò)屬,存在一定的病理相關(guān)性。李玉娟等[17]行回顧性研究發(fā)現(xiàn),腸熱腑實(shí)證及痰熱壅肺證位居ARDS高頻證型之首,故臨證應(yīng)關(guān)注腑氣在膿毒癥ARDS發(fā)病機(jī)理中的作用,強(qiáng)調(diào)肺腸同治。對于肺熱腑實(shí)之證,善用下法論治,通泄胃腸穢濁實(shí)熱,攻下燥結(jié)積滯,從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),緩解腹內(nèi)壓升高引起的呼吸障礙、脫機(jī)困難;隨著腑氣通降,熱邪得以外瀉之機(jī),肺氣宣通,上逆肺氣得以肅降,咳喘乃平。現(xiàn)代醫(yī)家多以宣白承氣湯和大承氣湯作為治療ARDS的核心處方,以通腑瀉熱、清肺定喘,符合“肺腸同調(diào)”的治療理念[16]。研究表明[22],承氣類方的使用可下調(diào)ARDS患者血漿TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子的表達(dá),抑制炎癥反應(yīng),改善內(nèi)毒素誘發(fā)的肺損傷。除常規(guī)口服湯劑外,以宣白承氣湯保留灌腸亦可顯著改善膿毒癥ARDS患者動脈血酸堿度(pH)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧合指數(shù)(OI)、動脈血氧飽和度(SaO2)等呼吸功能指標(biāo),緩解肺腸損傷[23]。大黃作為通腑類方中的高頻用藥,其有效成分大黃素通過調(diào)控炎癥反應(yīng)過程中的信號分子及相關(guān)炎性介質(zhì)以發(fā)揮廣泛的抗炎作用,調(diào)節(jié)肺水代謝,緩解肺損傷,有效防治膿毒癥ARDS[24-25]。

        3.5 溫通心陽,化痰祛瘀通絡(luò) 此法主要適用于心陽不振、心血瘀阻、陽虛水泛之人,常表現(xiàn)為口唇紫紺,端坐呼吸,喘促不止,頑固性低氧,胸悶不舒,心悸肢腫,四末不溫,舌淡黯,舌底靜脈瘀曲,脈細(xì)澀或脈微欲絕。多見于膿毒癥ARDS后期,肺失治節(jié),氣血不利,痰瘀阻絡(luò),水液潴留,困阻心脈而致心肺同病,心肺循環(huán)障礙進(jìn)行性加重,心陽愈衰,終致暴喘重癥。故當(dāng)肺心同治,滌痰祛瘀,補(bǔ)益心氣,溫陽平喘。可于方中配伍益氣活血之品,如:川芎辛散溫通,行氣解郁,丹參、桃仁、紅花等疏通肺絡(luò)瘀阻,改善循環(huán)障礙及氧合指數(shù),糾正低氧血癥,更好地緩解膿毒癥ARDS病情。其主要是通過抑制體內(nèi)白介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、可溶性細(xì)胞間粘附分子1(sICAM-1)等促炎因子釋放,增加氧自由基清除劑(SOD)生成,降低血小板活化因子(PAF)的產(chǎn)生,起到減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抑制血小板活化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用,促進(jìn)心肺血液循環(huán),減輕肺損傷,從而發(fā)揮改善膿毒癥ARDS患者供血供氧的作用機(jī)制[26-28]。

        4 驗案舉隅

        患者,女,82歲,2018年11月24日初診。主訴:反復(fù)氣喘5年,再發(fā)伴咳嗽、咯痰2 d?;颊哂?年前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性氣喘,活動后加重,偶伴胸悶、心悸及雙下肢浮腫,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無明顯哮鳴,曾于外院治療,診治不詳。2 d前患者氣喘再次發(fā)作,尚可平臥,咳嗽咯黃痰,無發(fā)熱惡寒,未予診治。今晨氣喘明顯加重,張口抬肩,不能平臥,口唇紫紺,家屬遂呼叫“120”送至我院,收入ICU監(jiān)護(hù)治療。入院癥見:患者神清,煩躁,氣喘,喉中痰鳴,咳嗽,痰黃黏,咯痰不暢,無發(fā)熱惡寒,口干,納眠差,尿少,大便2 d未解。舌淡黯,苔黃膩,脈滑數(shù)。查體:體溫(T)37.0℃,心率(HR)138次/分,血壓(BP)142/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸(R)30次/min,脈氧飽和度(SpO2)88%;雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音及散在濕啰音;心界向左下稍大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC)33.6×109/L,中性粒細(xì)胞比值(NEUT%)99%;血?dú)夥治觯簆H 7.366,PO253.9 mm Hg,PCO232.1 mm Hg,吸氧濃度(FiO2)70%,OI 77 mm Hg,血乳酸(LaC)6.30 mmol/L;降鈣素原:1.53 ng/mL;腎功能:血尿素(Urea)11.78 mmol/L,血肌酐(SCr)185.6 μmol/L;胸片:右中肺野密影,考慮右上肺炎,心影增大,左室增大為主。西醫(yī)診斷:ARDS;重癥肺炎;膿毒癥;急性腎損傷。中醫(yī)診斷:喘證,肺熱??;辨證:肺脾腎虛,痰熱壅肺,兼肺熱腑實(shí)證。

        治療上,入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,并行纖維支氣管鏡評估氣道、輔助排痰。但患者病情進(jìn)展,煩躁不適,發(fā)熱,喘促加重,遂留置氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,采用小潮氣量、限制氣道平臺壓、允許性高碳酸血癥的肺保護(hù)通氣策略,高呼氣末正壓(PEEP)改善氧合,促進(jìn)肺復(fù)張。并予力月西(咪達(dá)唑侖注射液)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、減少氧耗,泰能(注射用亞胺培南西司他丁鈉)抗感染,化痰、解痙平喘、護(hù)胃、免疫支持等治療。中醫(yī)方面,急則治標(biāo),治法:清熱化痰,宣肺平喘,佐以活血祛瘀,通腑泄?jié)?。方用千金葦莖湯加減。處方:葦莖20 g,桃仁15 g,薏苡仁20 g,冬瓜仁15 g,葶藶子10 g,大棗10 g,金銀花20 g,三七片10 g,酒大黃10 g(后下),生地黃15 g,白芍15 g,紫蘇子10 g。4劑,1劑/d,濃煎至150 mL,分3次鼻飼。并配合痰熱清注射液清熱化痰,宣白承氣湯灌腸,大黃膠囊(0.4 g/粒)口服,3次/d,4粒/次,大黃粉外敷神闕,每次外敷4~6 h,2次/d,以通腑泄熱。灌腸處方:生石膏30 g(先煎),大黃10 g(后下),苦杏仁10 g,瓜蔞皮15 g,枳實(shí)30 g,厚樸30 g。3劑,1劑/d。

        2診:2018年11月29日,患者發(fā)熱漸退,喘促好轉(zhuǎn),復(fù)查血象下降,氧合指數(shù)改善,胸片提示雙肺炎癥有所吸收,抗生素降階梯為舒普深(注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)。但仍見神疲乏力,口干,腹脹明顯,治當(dāng)扶正祛邪,以清熱化痰、宣肺通腑,兼以健運(yùn)中土、益氣養(yǎng)陰為法,方用生脈散合千金葦莖湯加減。處方:太子參20 g,麥冬15 g,五味子10 g,葦莖20 g,桃仁15 g,冬瓜仁15 g,浙貝母15 g,陳皮10 g,石菖蒲15 g,厚樸15 g,枳實(shí)10 g。5劑,1劑/d,濃煎至150 mL,分3次鼻飼。同時佐以黃魚承氣湯灌腸:黃芩15 g,大黃15 g(后下),芒硝10 g(沖服),枳實(shí)30 g,厚樸30 g,魚腥草30 g。電針雙側(cè)足三里健脾行氣,留針20 min,3次/d,持續(xù)治療5 d。兩劑后患者可解黃褐色臭穢大便3次,量約800 mL,喘促、腹脹明顯緩解,遂停中藥灌腸,中藥守方續(xù)用。

        3診:2018年12月5日,患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn),氣促緩解,予拔除氣管插管,改無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫支持。拔管后仍見少量黃白黏痰,疲倦乏力,咽干咽癢,舌黯紅,苔薄黃少津,脈細(xì)滑。治以益氣養(yǎng)陰、清解余熱為法,中藥于生脈散基礎(chǔ)上酌加清肺化痰之品。處方:麥冬15 g,五味子10 g,太子參20 g,葦莖20 g,桃仁15 g,冬瓜仁20 g,枇杷葉15 g,魚腥草20 g,桔梗10 g,甘草5 g。5劑,1劑/d,濃煎至200 mL,分3次鼻飼。輔以西洋參15 g燉服、生脈注射液靜滴以益氣養(yǎng)陰扶正。經(jīng)治5 d后患者咳嗽、氣促減輕,可停用無創(chuàng)呼吸機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧,復(fù)查炎癥指標(biāo)和肌酐水平回落,胸片提示炎性病灶基本吸收。評估病情穩(wěn)定,予轉(zhuǎn)普通病房。

        按語:膿毒癥ARDS屬于臨床急危重癥,進(jìn)展迅速,病情危篤,預(yù)后較差,早期使用肺保護(hù)性的機(jī)械通氣支持策略改善頑固性低氧血癥是關(guān)鍵,同時還應(yīng)關(guān)注原發(fā)病的治療,重拳出擊,積極抗感染、促進(jìn)痰液引流以控制肺部炎癥,并配合充足的監(jiān)護(hù)設(shè)備和器官功能支持措施,以提高膿毒癥ARDS的救治成功率。

        中醫(yī)方面,患者高齡,久患肺疾,肺氣虧虛,宣降失司。加之久病累及脾腎,脾土不運(yùn),則中焦氣機(jī)升降失常,水液轉(zhuǎn)輸失調(diào);腎元不固,攝納無權(quán),則虛氣上逆,浮散無根。故患者臟氣本虛,復(fù)因痰熱壅盛,內(nèi)閉于肺,壅遏上焦氣機(jī),發(fā)為此病。起病初期,肺臟肅降無權(quán),氣機(jī)上逆故見喘促、咳嗽表現(xiàn);肺失宣發(fā),脾失運(yùn)化,水道失調(diào),則聚濕生痰,郁久化熱,痰氣搏結(jié),癥見黃痰、喉間痰鳴等表現(xiàn);隨著病情進(jìn)展,邪實(shí)內(nèi)壅,肺竅閉塞不通,終致喘憋、紫紺、鼻煽、張口抬肩、氣不得續(xù)等喘脫危候。結(jié)合舌脈,辨證以肺脾腎虛為本,痰熱壅肺為標(biāo),治予千金葦莖湯加減以清肺瀉熱,化痰排膿,復(fù)加葶藶子、紫蘇子、大棗降氣消痰,瀉肺定喘。膿毒癥ARDS往往痰熱壅遏上焦氣機(jī),血行不暢留而成瘀,常配伍活血化瘀通絡(luò)之法,該患者亦有口唇紫黯、舌淡黯等血瘀癥見,故于方中加入三七活血祛瘀,生地黃清熱涼血,白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血,以期疏散肺絡(luò)瘀阻,改善心肺循環(huán),促進(jìn)上焦氣機(jī)宣通及氣血運(yùn)行。痰熱濁邪內(nèi)阻,肺失宣降,津不下達(dá),則肺熱下傳陽明,化燥傷陰,故見腹脹、大便難解,此即肺熱腑實(shí)之兼證,治當(dāng)肺腸同調(diào),于方中配伍酒大黃軟堅通便泄熱,并將中藥內(nèi)服與宣白承氣湯灌腸、大黃貼敷等外治法相結(jié)合,益氣通腑以瀉肺熱,直折病邪,腑氣得降,熱邪方有外瀉之機(jī),上逆肺氣乃平。

        2診時,患者發(fā)熱、喘促較前緩解,但仍見痰多、倦怠乏力、口干、腹脹明顯等表現(xiàn),考慮患者素有脾氣虧虛,加之早期重用苦寒之劑損及中土,以致脾胃運(yùn)化功能未復(fù),中焦氣機(jī)郁滯。水濕不化,濁邪積聚,則漸生頑痰,膠著難除;濁邪不降,聚于中土,則脾土壅實(shí),胃腑脹滿;氣血生化乏源,又兼有邪熱壅盛耗氣傷陰,則正氣愈虛。此時病性虛實(shí)夾雜,當(dāng)攻補(bǔ)兼施,祛邪同時兼以健運(yùn)脾胃、調(diào)理氣機(jī)、固護(hù)氣陰,故在前方基礎(chǔ)上去苦寒清熱、活血涼血、峻下熱結(jié)之品,配伍浙貝、陳皮、石菖蒲運(yùn)脾燥濕化痰,斡旋中焦氣機(jī),以氣行推動津液運(yùn)行,增強(qiáng)化痰之效,厚樸、枳實(shí)行氣消脹,通降腑氣,并酌加生脈散健脾益氣,斂陰生津。同時針對中焦腑實(shí)熱結(jié)采用內(nèi)外合治法,早用黃魚承氣湯灌腸,在大承氣湯瀉熱通腑的基礎(chǔ)上加用黃芩、魚腥草清肺化痰、通泄肺腑郁熱,肺腸同治,事半功倍。

        3診時,患者腑氣通順,大便已解,上焦肺熱隨腸中穢濁之邪外瀉,上逆肺氣得以肅降,故發(fā)熱已退,喘促緩解,予以順利拔除氣管插管。但仍見少量黃白黏痰,疲倦乏力,咽干咽癢,舌黯紅,苔薄黃少津,脈細(xì)滑??紤]疾病后期,熱勢已去,虛象漸顯,主要為脾腎虧虛、氣陰兩傷表現(xiàn),遂予生脈散益氣養(yǎng)陰,固本培元,配以千金葦莖湯、枇杷葉、魚腥草、桔梗清解余熱,甘草調(diào)和。諸藥合用,熱祛邪除,氣復(fù)津生,脾胃調(diào)和,諸證自愈。

        縱觀治療全程,早期西醫(yī)的高級生命支持技術(shù)可在第一時間挽患者生命于危難,為后續(xù)中醫(yī)中藥的介入提供時間窗;而中醫(yī)攻補(bǔ)兼施的治療方法,即能協(xié)助提高西醫(yī)療效,又可增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力。臨床當(dāng)注重個體化辨證施治,以現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)的理念為基礎(chǔ),中西醫(yī)結(jié)合辨證論治,相輔相成,優(yōu)勢互補(bǔ)。

        5 結(jié) 語

        膿毒癥ARDS作為常見的急危重癥,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,單純西醫(yī)救治策略收效欠佳,祖國醫(yī)學(xué)的干預(yù)值得重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膿毒癥ARDS病位在肺而不拘于肺,五臟六腑皆有所涉,以臟腑氣機(jī)逆亂為核心病機(jī)。治當(dāng)立足整體觀,辨清臟腑陰陽,明確氣機(jī)升降偏頗,順應(yīng)臟腑生理特性以宣暢氣機(jī),調(diào)和氣血,為膿毒癥ARDS的臨床救治提供新切入點(diǎn)。

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