秦嶺，劉赟，任思秀

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214071

2016年，“黃氏喉科療法”被列入江蘇省非物質文化遺產項目名錄，任思秀主任是無錫“黃氏喉科”第十代傳人、非遺項目繼承人，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學術流派傳承工作室負責人，長期從事喉科工作，后又師從國醫(yī)大師干祖望教授，臨床經驗豐富，對喉科的疾病治療有獨特見解，喉源性咳嗽亦是其一。喉源性咳嗽簡稱“喉咳”，由干祖望教授發(fā)現(xiàn)并命名，于1989年首次發(fā)表于《中醫(yī)喉科學》［1］?；颊叨嘁婈嚢l(fā)性喉癢，不癢不咳，一癢即咳，咳而無痰或少痰，尤其感寒后或接觸刺激性氣味（油煙、油漆、粉塵、冷風等）后咳嗽加重。任思秀主任從“風”論治喉源性咳嗽，取得良好療效。筆者有幸跟其學習，通過總結其診療經驗，進一步探析喉源性咳嗽的病因病機及用藥特點。

1 風咳溯源

風邪致咳，古已有之。早在戰(zhàn)國時期，《禮記》中就有風邪致咳的記載，如“季夏行春令……國多風咳”，《素問·風論》曰：“風之傷人也，或為寒熱……風者，善行而數(shù)變……”奠定了風邪致咳的理論基礎。《諸病源候論·咳嗽病諸候》提道：“又有十種咳，一曰風咳，欲語因咳言不得竟是也”，將“風咳”列為“十咳”之首?！吨貥怯耔€》中說：“大抵風之為患，好攻上而致疾者，三十六癥，內關咽喉為第一”，再次指出喉疾首先要從“風”而論。近代名醫(yī)朱仁康認為：“風勝則癢，風動則癢”［2］。風善行而數(shù)變，又稱“賊邪”，逢孔必入，喉竅常開，易被風邪侵襲。喉源性咳嗽由風邪所致者，又稱為“風咳”?！帮L咳”一詞在1959年由成都中醫(yī)學院編寫的《中醫(yī)常用名詞簡釋》［3］中的解釋是：“風咳，因感受風邪而引起，其為外感咳嗽證中的病候之一，其癥鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳?！睆墓胖两?，各大醫(yī)家從中醫(yī)理論、經驗體會等不同角度提出“風邪致咳”的各種理念，并日益完善。

2 病因病機

六淫即風、寒、暑、濕、燥、火（熱），為六種外感病邪總稱，而風又為六淫之首、百病之長，四季常有。首先，風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，《素問·太陰陽明論》云：“傷于風者，上先受之”，風邪從口鼻而入，咽喉首當其沖，故筆者認為，風邪乃是喉咳之先導。其次，風為百病之長，可單獨致病，又可兼夾其他病邪致病?！端貑枴わL論》曰：“風者百病之長也，至其變化乃生他病也?！薄端貑枴す强照摗吩唬骸帮L者，百病之始也?！憋L邪單獨致病可見咽癢咳嗽無痰，若夾濕上行可見咳嗽咯痰，寒者白痰，熱者黃痰，火熱者咽痛不已。風邪致咳發(fā)生迅速，難以自抑，與風性“風盛則動、善行數(shù)變”的特性相符。

早在《傷寒論》《金匱要略》中就對咳嗽的病證進行了描述，不僅體現(xiàn)了咳嗽是肺系疾病的最主要癥狀，又說明了內、外之邪均可致咳。風為百病之長、六淫之首，故風邪犯肺為其主要病因，其病機與“肺氣失宣、氣道攣急”密切相關［4］。風邪有外風與內風之分，外風致病多乘虛侵襲肺衛(wèi)，致肺氣升降失司，表現(xiàn)為咳，風邪致病常夾時邪，應時而不同，夏季常夾熱邪，秋季常夾燥邪，冬春季常夾寒邪，應注意臨床辨證。熱極生風、陰虛風動及血虛生風均屬內風，亦為喉源性咳嗽的致病因素。清代王泰林述：“凡人必先有內風而后外風，亦有外風引動內風者?！惫试诒孀C施治時應著重于風。干祖望［5］、吳擁軍［6］、鄧可斌［7］、王玉明［8］等對喉源性咳嗽的病因病機進行了闡述，提出了各自的見解，認為外感與內傷、外風與內風、生活環(huán)境因素均可導致疾病的發(fā)生。馬勝民等［9］認為，血虛生風同樣可引起喉咳，遵循“治風先治血，血行風自滅”原則，提倡益氣養(yǎng)血祛風法治療喉源性咳嗽。國醫(yī)大師晁恩祥提出風咳理論，癥狀有急迫、攣急、突發(fā)頓咳、咳嗽嚴重、咽癢等，認為多與外感久咳與風邪伏肺相關，并指出風咳有別于風寒、風熱、風燥，為一種獨立的臨床證型［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，喉咳與諸多過敏性因素密切相關，如吸入天花粉、煙塵、異味氣體、塵螨、動物毛屑等［11］。任老師結合前人經驗及喉源性咳嗽的臨床特點，認為喉源性咳嗽病位在咽喉，又與肺密切相關，可歸屬于“喉痹”“咳嗽”范疇。風邪為喉源性咳嗽的主要致病因素，且與情志密切相關，肝氣不疏，久郁化火，火熱生風，上擾咽喉，致癢致咳。

3 風藥特性

朱震亨《丹溪心法·咳嗽十六》［12］中記載了治療“久嗽風入肺”的療法，表明了中醫(yī)治療風咳具有悠久歷史，而風藥之名則首見于南宋竇材所著《扁鵲心書》［13］。《醫(yī)學啟源》中將藥物分為五類，其中“風升生”即為風藥的基本理論概括?！镀⑽刚摗吩唬骸拔吨≌?，諸風藥也，此助春夏之升浮者也”，詳細描述了風藥的特性，風藥大多味辛質輕體薄，內含芳香通竅之氣，具有清揚升散之功，有辛、散、溫、通、竄、透等多種特性［14］，可通行人體上下、臟腑內外，能暢達氣機之上源，上源開則氣機順，氣機順則肺氣宣，而瘀血自下［15］。

3.1 發(fā)散風藥發(fā)散風藥是發(fā)散風寒、風熱作用的一類藥物。清代程鐘齡《醫(yī)學心悟》中有一名方“止嗽散”，主治“諸般咳嗽”［16］，此方溫潤平和，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，又無閉門留寇之過，為發(fā)散風邪之經典古方［17］?！短交菝窈蛣┚址健分小叭譁睘樾紊⒑箍戎剑陕辄S、杏仁、甘草組成，多用于風寒致咳初期。任老師認為，祛風止癢、宣肺止咳為外風所致喉源性咳嗽的基本治法，風邪常夾寒夾熱，后期生痰，任老師善用止嗽散和三拗湯，時常配合使用，常用藥物有麻黃、荊芥、防風、桔梗、紫菀、百部、白前、蘇子、金沸草等。荊芥、防風辛散疏風，行氣而達肌表，止癢止咳，故常配伍使用。麻黃常配伍杏仁，麻黃辛溫，宣肺解表的同時又溫散理氣?！渡褶r本草經百種錄》曰麻黃：“能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不到之處，此能無微不至”。麻黃與杏仁，一升一降，使肺氣宣降得復，功效倍增［18］。金沸草為旋覆花干燥地上部分，常與蘇子配伍入藥，有散寒止咳化飲之功?！爸T花皆升，旋覆獨降”，蘇子降氣化痰，同用助肺氣宣降而復。桔梗宣肺利咽，白前下氣止咳，常配伍使用，一升一降，寒熱之咳皆能使用。桔梗與甘草同用，取張仲景桔梗湯之意，宣肺利咽止咳。紫苑、百部溫而不熱，潤而不寒，新舊之咳皆能使用。偏風熱者，任老師常加桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子等疏風清熱。

3.2 搜剔風藥 搜剔風藥是具有搜剔隱匿藏伏之風的一類藥物。蟲類藥物善于搜風通絡，《溫病條辨》曰：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破?！比~天士［19］云：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”若病程較長，風邪郁閉于內，久治難愈，就會出現(xiàn)劇烈咳嗽，甚至氣道攣急。因伏風潛于肺絡之深處，非草木之藥力可及，故可加入一些蟲藥以搜風透絡。蟬蛻可謂是“飛者走絡中氣分”，為祛風止癢之要藥；全蝎、蜈蚣可謂是“走者走絡中之血”，長于熄風通絡止痙，對于風邪深伏于肺絡者效宏力專。僵蠶既可祛外感風邪，又可除內伏之風，配伍使用，增強療效［20］。除此之外，任老師還將丹參等活血藥與搜風藥同用，遵循了“治風先治血，血行風自滅”的原則。若為外風引動內風而致咳者，任老師常配伍發(fā)散風藥一同使用，達到內外同治的目的。若為素體正虛者，以防搜剔風藥過度傷正，任老師常配伍使用黃芪、白術、防風以益氣固表。

4 病案舉隅

案一：患者，女，43歲，2019年11月15日因“咽干咽癢，刺激性咳嗽半月，加重2天”就診。1個月前患者上呼吸道感染后出現(xiàn)咽痛咳嗽咳痰，藥店購買抗生素及止咳糖漿，經治療后無咽痛，無咯痰，咳嗽稍緩解，自行停用抗生素，繼續(xù)服用止咳糖漿，仍未見好轉，咽干咽癢明顯，咳后咽癢緩解?？滔拢貉矢?、咽癢，刺激性咳嗽，一癢即咳，無痰，咽喉異物感，晨起咳出少量黏痰，睡眠尚可，飲食清淡，喜飲溫水，飲后喉部稍舒。檢查：雙側扁桃體無腫大，咽喉部稍充血，咽喉壁淋巴濾泡增生伴充血，咽側索稍充血，會厭無紅腫，雙側聲帶輕充血，舌淡，苔薄白，脈浮略緊。輔助檢查：血常規(guī)、胸部CT未見明顯異常。診斷：喉源性咳嗽（風邪犯肺），治法：疏風利咽，宣肺止咳。處方：麻黃6 g，杏仁10 g，防風6 g，荊芥10 g，桔梗6 g，蟬蛻3 g，蘇子10 g，玄參10 g，金沸草6 g，甘草3 g。7劑，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。囑患者停服止咳糖漿，避風寒，忌辛辣刺激食物。2019年11月23日二診：咽癢、咳嗽明顯減輕，仍有咽干、異物感，查：咽喉壁淋巴濾泡增生，輕充血，舌根淋巴濾泡增生，咽側索充血減輕，舌淡苔薄白脈浮。前方去防風、荊芥、金沸草，加赤芍10 g，牡丹皮10 g，天花粉10 g，繼服7劑。2019年12月1日三診：咽癢咳嗽不明顯，咽干減半，異物感亦減輕，咽喉已無大礙，但出現(xiàn)大便偏軟不成形，次數(shù)稍多，舌淡，苔薄。處方：黨參10 g，茯苓10 g，炒白術10 g，桔梗6 g，山藥10 g，陳皮6 g，玄參10 g，甘草3 g，7劑。日1劑，水煎分兩次服。隨訪2個月未復發(fā)。

按語：患者初診時咽癢咳嗽考慮上呼吸道感染后遷延失治，止咳糖漿甜膩易斂邪，使邪困于肺而不得宣散，故首診主要以疏風宣肺為主。方中麻黃、杏仁、甘草取“三拗湯”之意宣肺止咳，金沸草、蘇子降氣祛痰，調暢氣機，使肺氣宣降得復，防風、荊芥疏散風邪，桔梗引諸藥入肺經。二診時癥狀已明顯減輕，咽干、異物感明顯，故減去前方疏風類藥物，加入赤芍、牡丹皮活血利咽散結，天花粉生津利咽。三診時患者自覺咽癢、咳嗽不顯，咽喉不適已去大半，但出現(xiàn)大便不成形，考慮久用寒涼藥物所致，應顧護脾胃，用四君子湯加減，使氣血生而津液復。

案二：患者，男，53歲，2019年12月3日因“反復咳嗽1年，加重半月”就診?；颊咴V近1年來反復咳嗽，夜間明顯，偶有咳痰、氣促，半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽加劇，伴咽癢不適，咳嗽后氣促較前加重，口服抗生素、抗過敏藥物后稍緩解。就診時訴仍有咽癢咳嗽，咯痰較少，色白質黏，食納一般，大便干結。檢查：雙側扁桃體I°腫大，咽喉部無充血，咽喉壁淋巴濾泡增生伴充血，咽側索稍充血，會厭無紅腫，雙側聲帶輕充血，舌紅，苔白膩，脈緩。輔助檢查：血常規(guī)、胸部CT未見明顯異常。診斷：喉源性咳嗽（風邪犯肺，痰濁內蘊）。治法：止咳化痰，祛風通絡。處方：麻黃6 g，杏仁10 g，百部10 g，紫菀10 g，蟬蛻6 g，地龍10 g，僵蠶10 g，射干10 g，半夏10 g，前胡10 g，桔梗6 g，蘇葉10 g，甘草5 g，7劑，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。2019年12月11日二診，服藥后患者夜間咳嗽明顯緩解，咯痰明顯減少，咽癢緩解，咳時氣喘明顯減輕，食納一般，大便較前通暢，舌紅，苔膩?；颊咄怙L漸去，內風尚存，進一步祛風化痰，原方去麻黃，僵蠶，加茯苓10 g，陳皮6 g，7劑，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。2019年12月19日三診，患者無明顯咳嗽，無咽癢，無咯痰，無氣喘，大便仍有干結，較前好轉，時有汗出。考慮患者病程較長，脾運乏力，衛(wèi)表不固，痰濕結聚。目前風邪已去，后期益氣固表，培土生金以顧護脾胃，處方：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，山藥10 g，白扁豆10 g，防風6 g，炒薏苡仁15 g，枳殼10 g，炒白芍10 g，甘草5 g，7劑，水煎200 mL，早晚各100 mL分服。

按語：患者近1年來病情反復，遷延不愈，內風、痰濕伏藏于肺絡。半月前因衛(wèi)表不固導致外風侵襲，肺為華蓋，門戶失守，風邪入里，引動內風，致使肺氣上逆而咳，痰黏難咯。初診時先以祛風通絡法外祛風邪，內通肺絡，在宣肺的基礎上加入搜風通絡之蟲類藥，加強祛風化痰之功。二診時咳嗽氣喘緩解，仍有咯痰，脾虛痰濕內生，故加入陳皮、茯苓，與半夏合為二陳湯之意，加強祛痰之功，健脾以杜絕生痰之源。三診時無咳嗽咯痰，無氣喘，無咽癢，但出現(xiàn)汗出，此乃久病衛(wèi)表不固之表現(xiàn)，應顧護脾胃，培土生金，益氣固表，衛(wèi)表固而外邪無處可入，脾胃健而內邪無處可生。