劉曉榮，陳思，李凈，郜潔，鄧高丕

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510045；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510045

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指發(fā)生在女性盆腔、腹部、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持續(xù)6個月以上，常引起功能障礙，需藥物或手術(shù)治療的一組疾?。?］。盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔瘀血綜合征等婦科疾病所致的慢性盆腔痛占所有CPP的90%［2］。本病起病隱匿，病因復雜，收效不顯著，易反復發(fā)作，為婦科臨床常見疑難病。

鄧高丕教授為廣東省名中醫(yī)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導老師，廣東省南粵優(yōu)秀教師，從事婦科疑難病治療30余載，在婦科痛證治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對于女性慢性盆腔痛有獨特的認識。目前，醫(yī)家辨治本病多從實證考慮，認為本病的主要病因病機為濕熱瘀阻［3-4］，而嶺南地區(qū)因“陽燠之氣常泄”“陰濕之氣常盛”特殊的地理氣候［5］，慢性盆腔痛病因病機具有明顯的地域特征。鄧教授在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，發(fā)揚創(chuàng)新，總結(jié)出嶺南婦人慢性盆腔痛的診治規(guī)律及經(jīng)驗方，認為本病的病因病機以正氣不足為本，濕熱、瘀血內(nèi)結(jié)為標，屬本虛標實之證，臨床治療以扶正祛邪為法，療效頗佳。筆者有幸跟隨導師學習，現(xiàn)將其治療慢性盆腔痛經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)關(guān)于婦人慢性盆腔痛概述

中醫(yī)古籍并無慢性盆腔痛之名，根據(jù)其臨床特點，可散見于“熱入血室”“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”等病證中。婦女不在行經(jīng)，妊娠及產(chǎn)后期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚至痛連腰骶者，稱為“婦人腹痛”，又或稱為“婦人腹中痛”。《金匱要略》將婦人腹痛的論治分為妊娠腹痛、產(chǎn)后腹痛、雜病腹痛三類，女性慢性盆腔痛應屬于“雜病腹痛”范疇［6］。《金匱要略·婦人雜病脈證》言：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”，指出虛、積冷、結(jié)氣為婦女雜病的三個主要原因。虛者指氣血虧少，氣虛不能生血攝血，血少不足以營養(yǎng)沖任；積冷即寒冷久積，多因正虛外寒侵襲或陽氣虛衰，溫煦功能減弱，寒邪凝結(jié)不散所致；結(jié)氣指氣機郁結(jié)，多與情志相關(guān)。因此，自仲景后，后世醫(yī)家多認為婦科雜病以氣血為總綱，將婦人腹痛的主要病因病機概括為氣血虧少，沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，“不榮則痛”；或氣血相搏，沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”。

2 鄧教授對慢性盆腔痛病因病機的認識

2.1 正虛為本“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”“邪之所湊，其氣必虛”等就明確提出正氣不足是疾病發(fā)生的根本原因，六淫外邪只有在人體正氣不足的情況下侵襲人體才會導致疾病發(fā)生。鄧教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，提出正氣虧虛為慢性盆腔痛反復發(fā)作、遷延不愈的主要因素，認為慢性盆腔痛多系流產(chǎn)、產(chǎn)后損傷胞宮脈絡，或術(shù)后體虛、正氣不足，濕熱之邪乘虛入侵，氣血阻滯、運行失暢，往往致濕熱之邪殘留，與血相搏結(jié)而成瘀，致瘀血停留。濕熱、瘀血阻礙氣血運行，經(jīng)絡不暢則“不通則痛”，瘀滯日久，機體失于濡養(yǎng)則“不榮則痛”。鄧教授認為，本病正氣虧虛為本，原因有三：一是本病病程遷延，日久不愈，易耗傷氣血；二是患者在治療過程中因長期應用清熱解毒、活血化瘀之品，耗傷人體正氣；三是廣東地處嶺南地區(qū)，《嶺南衛(wèi)生方》載：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，陰濕之氣常盛?！保?］嶺南陽熱盛、濕氣重的地理環(huán)境結(jié)合嶺南人好食魚蝦生冷的飲食習慣，導致嶺南人脾虛體質(zhì)明顯［8］。因此，正氣虧虛是本病難治且易反復發(fā)作的根本原因。

2.2 濕熱、瘀血為標中醫(yī)古籍中類似慢性盆腔痛的癥狀和病因病機的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·舉痛論》云：“厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。”《諸病源候論》云：“小腹痛者，此由胞絡之間，宿有風冷，搏于血氣，停結(jié)小腹?！苯哉J為寒邪內(nèi)侵為本病的發(fā)病因素?！杜埔肌酚涊d：“肝邪乗脾，則土受傷而有濕，濕生熱，熱則流通……如濕熱拂郁于內(nèi)，則腹痛帶下?！碧岢鰸駸嵬Ａ魹楸静“l(fā)病因素。明代張景岳在《景岳全書·婦人歸》中云：“瘀血留滯作癥，唯恐婦人有之。其證則或由經(jīng)期、或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或怒傷肝，氣逆而血留……則流滯日積，而漸以成癥矣?！贝苏撌稣J為瘀血內(nèi)停為慢性盆腔痛的病因病機特點。鄧教授根據(jù)嶺南地區(qū)全年氣溫較高，雨水充沛獨特的地理氣候，結(jié)合盆腔位于下焦，易于受濕邪侵襲的特點，提出濕熱、瘀血為本病主要病理因素。濕邪黏滯，易阻滯氣機，臟腑氣機升降失常，血液運行不暢，而致瘀血內(nèi)結(jié)，最后濕、熱、瘀血互結(jié)，邪氣膠結(jié)，久則脾虛失運，氣血生化無源，沖任受損，致使病邪留戀，纏綿難愈，反復發(fā)作。

3 攻補兼施，自擬驗方

慢性盆腔痛以慢性、反復下腹部隱痛、腰酸為主要癥狀，臨床表現(xiàn)實證多、虛證少，治療時必須結(jié)合患者體質(zhì)強弱和病變涉及臟腑，靈活采用扶正以祛邪、祛邪以扶正或扶正與祛邪并用的治法。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，鄧教授提出在慢性盆腔痛發(fā)作時應扶正祛邪并用，且扶正在本病的治療中尤為關(guān)鍵。鄧教授扶正采用補益脾肺之法，常用藥物有黃芪、人參（或黨參）、五指毛桃等，黃芪、五指毛桃是常用于補氣的藥食兩用的中藥材，黃芪又稱北芪，《得配本草》言：“黃芪補氣，而氣有內(nèi)外之分。氣之衛(wèi)于脈外者，在內(nèi)之衛(wèi)氣也；氣之行于肌表者，在外之衛(wèi)氣也。肌表之氣，補宜黃芪；五內(nèi)之氣，補宜人參。若內(nèi)氣缺乏，用黃芪升提于表，外氣日見有余，而內(nèi)氣愈使不足……故內(nèi)外氣虛之治，各有其道?！蔽逯该冶环Q為廣東人參，又稱南芪，《廣東中藥志》謂本品：“益氣健脾，祛痰平喘，行氣化濕，舒筋活絡”，為嶺南道地藥材，氣味清香，常被用于煲湯、入藥膳。兩藥性平效佳，補而不燥，滋而不膩，適用于嶺南人氣陰兩虛、虛不受補的體質(zhì)［9］。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，黃芪、五指毛桃均具有補中益氣，調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用［10］?！督饏T要略·水氣病脈證》云：“血不利則為水”，濕邪久郁，氣機阻滯，久則及血，血行不暢化而為瘀，揭示了水濕與瘀血之間的密切關(guān)系［11］，據(jù)此，鄧教授祛邪多采用清熱利濕、化瘀止痛之法，常用藥物有重樓［12］、土茯苓［13］、血竭［14］等?！侗静萸笤吩疲骸捌呷~一枝花，乃草中之王，或謂其功兼參、茸、三七，為勞傷上藥，治瘟疫、消癰腫神效?！薄侗静菥V目》言：“血竭除血痛，為和血之圣藥是矣。乳香、沒藥雖主血病，而兼入氣分，此則專入血分者也?！薄侗静萁?jīng)疏》言血竭：“一切疼痛，血氣攪刺，內(nèi)傷血聚者，誠為此耳?！薄侗静輩R編》曰：“土萆薢甘淡而平，能去脾濕，濕去則營衛(wèi)從而筋脈柔……此藥長于祛濕，不能去熱，病久則熱衰氣耗而濕郁為多故也?！?/p>

鄧教授在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合自己多年用藥體會，自擬治療此病經(jīng)驗方，具體處方如下：重樓15 g，土茯苓15 g，黃芪15 g，當歸15 g，苦參10 g，血竭（沖服）3 g。方中重樓與土茯苓相須為君，重樓又名七葉一枝花、蚤休，味苦、微寒，有小毒，歸肝經(jīng)，具有清熱解毒、消腫止痛、化瘀止血之功效；土茯苓，味甘、淡，性平，歸肝胃經(jīng)，長于解毒利濕，兼能消腫散結(jié)。臣用甘溫之黃芪和辛甘溫之當歸，黃芪為補益脾肺氣之要藥，具有補氣升陽，行滯通痹，托毒排膿，斂瘡生肌之功效；當歸長于補血活血，散寒止痛，臨床常用于治療血虛血瘀寒凝之腹痛。黃芪、當歸兩藥配伍，一氣一血，一陰一陽，使氣旺血生，陰生陽長，佐以苦寒之苦參清熱燥濕利尿和甘咸平之血竭活血散瘀，消腫止痛，血竭為傷科及其他瘀滯痛證要藥，能載諸藥入血分，亦為使藥。諸藥相合，攻補兼施，全方共奏補虛化瘀，清熱利濕解毒之效。

4 隨癥治之，中病即止

鄧教授治療慢性盆腔痛緊扣證候病機，在經(jīng)驗方的基礎上隨癥加減：兼有肝郁者加白芍、甘草，取芍藥甘草湯柔肝緩急止痛之意；疼痛明顯者加延胡索、川楝子行氣疏肝止痛；兼寒凝者加九香蟲、水蛭、桂枝、烏藥溫經(jīng)通絡止痛；濕熱較重者加茵陳、牛膝、益母草、薏苡仁清熱利濕活血，肝腎虧虛甚者加桑寄生、續(xù)斷、杜仲、狗脊補益肝腎等。

注意藥后反應和調(diào)護，提倡中病即止，《溫熱論·外感溫熱》云：“濕盛則陽微，法應清涼，然到十分之六七……濕熱一去，陽亦衰微也?！闭绫痉诫m有黃芪、當歸補益氣血、扶助正氣，但清熱利濕，活血化瘀之品用量也較大，如《本草匯言》曰：“蚤休，涼血去風，解癰毒之藥也。但氣味苦寒……中病即止，不可多服久服。”故本方服用療程不宜過長，應“衰其大半而止”。值得注意的是，導師經(jīng)驗方中含有苦參，部分患者服用后會出現(xiàn)頭暈、惡心欲吐等不適，若發(fā)生不良反應，應撤去此藥，亦可收效。

5 膏方固本，預防復發(fā)

脾為后天之本，營衛(wèi)氣血生化之源，脾臟強健與否，直接影響到病體的恢復與惡化?！鹅`樞·刺結(jié)真邪》云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”指出真氣由先天之氣和后天之氣相結(jié)合而成，正氣（即真氣）恢復有賴于脾腎之氣充養(yǎng)?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之……凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或嗔怒傷肝，氣逆而血留……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，留滯日積，而漸以成癥矣?！甭耘枨煌捶磸桶l(fā)作的患者，因病程長，瘀結(jié)日久，可酌加軟堅散結(jié)之品緩消癥積。鄧教授常于慢性盆腔痛疼痛緩解后，以補益脾腎兼軟堅散結(jié)為法，予散結(jié)養(yǎng)血膏方口服進一步鞏固治療。具體處方如下：元貞糖50 g，核桃仁50 g，人參片30 g，重樓30 g，皂角刺20 g，薏苡仁30 g，浙貝母20 g，燙水蛭15 g，桃仁20 g，麥芽30 g，陳皮10 g，柴胡20 g，山藥30 g，茯苓20 g，熟黨參30 g，五指毛桃50 g，酒黃精90 g，狗脊30 g，桑寄生30 g，丹參30 g，路路通20 g，大腹皮20 g，木香15 g，烏藥20 g，醋香附20 g，醋莪術(shù)20 g，醋三棱20 g，鹽牛膝30 g，雞血藤100 g，板栗殼20 g，海藻20 g，三七20 g，續(xù)斷片30 g，牡蠣60 g，山崗稔60 g，橘核30 g，荔枝核30 g，千斤拔50 g，炒白扁豆25 g，蒼術(shù)25 g，白術(shù)25 g。服用方法：第1周晨起空腹服用1次，第2周開始早晚各服用1次，每次1湯匙，用適量溫開水沖服，若患者出現(xiàn)口干、咽痛等，可予以淡鹽水沖服。方中人參、黨參、五指毛桃、白術(shù)、山藥、白扁豆健脾益氣；桑寄生、續(xù)斷、狗脊、黃精、核桃仁補腎填精；柴胡、香附、烏藥疏肝行氣止痛；千斤拔祛風除濕、舒筋活絡；木香、大腹皮行氣和胃通腑；茯苓、薏苡仁健脾滲濕；蒼術(shù)、陳皮燥濕健脾；三棱、莪術(shù)、水蛭破血消癥；丹參、桃仁、牛膝、三七、山崗稔、雞血藤、路路通活血化瘀止痛；浙貝母、海藻、牡蠣、橘核、荔枝核、板栗殼軟堅散結(jié)；皂角刺、重樓消腫止痛；元貞糖、麥芽健胃消食。該方具有健脾補腎、益氣養(yǎng)血、化瘀止痛、軟堅散結(jié)之效。本膏方對慢性盆腔痛、盆腔包塊等療效頗佳，并能改善各種盆腔手術(shù)后的瘀血狀態(tài)，預防復發(fā)，且膏方加入了大量的蜂蜜、阿膠等甘補之品，口感佳，簡便易服，易于接受，可長期服用。

鄧教授提出“情志致復”“食復”“勞復”等在慢性盆腔痛復發(fā)中起了重要作用，應盡量避免。慢性盆腔痛患者疼痛程度可能與疾病本身的嚴重程度不一定成比例，心理因素在疼痛的發(fā)展中起著重要作用［15］，因此，需要注重患者心理疏導，即防“情志致復”；飲酒、食用辛辣刺激食物會導致疾病復作，應盡量避免，此為防“食復”；囑患者平素注意鍛煉身體，提高抵抗力，避免熬夜或過度勞累，此為防“勞復”。

6 病案舉隅

患者，女，51歲，2019年3月27日初診。主訴：反復下腹隱痛半年余，加重半個月。平素月經(jīng)規(guī)律，既往有急性盆腔炎病史，于2019年1月14日因高熱、腹部劇烈疼痛于本院行“腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)、腸粘連松解術(shù)、右側(cè)輸卵管切除術(shù)、取環(huán)術(shù)”?？滔掳Y：下腹部隱痛伴腰酸，帶下異味，發(fā)熱，體溫37.8℃，口干，無口苦，易疲倦，無頭痛頭暈，納差，眠可，大便稍溏，小便調(diào)，舌暗紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：婦人腹痛，證屬濕熱瘀阻兼脾氣虛，治以清熱利濕，解毒化瘀，補氣健脾，予鄧教授自擬方加減。處方：七葉一枝花15 g，苦參10 g，當歸15 g，黃芪15 g，土茯苓15 g，血竭3 g，皂角刺15 g，火炭母20 g，茵陳15 g，砂仁（后下）6 g。7劑，每日1劑，水煎至200 mL，飯后溫服。

2019年4月3日二診：訴服上方后下腹疼痛較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)主要表現(xiàn)為下腹部刺痛感，痛處固定不移，無發(fā)熱，偶有頭暈、惡心欲吐，仍口干，易疲倦，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)。處方：七葉一枝花15 g，當歸15 g，黃芪15 g，土茯苓15 g，血竭3 g，皂角刺15 g，敗醬草20 g，土鱉蟲10 g，延胡索15 g，川楝子10 g。7劑，每日1劑，水煎至200 mL，飯后溫服。

2019年4月10日三診：訴服上方后腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、惡心欲吐，偶有腰酸，乏力，口干，無口苦，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈細數(shù)。治以健脾補腎、益氣養(yǎng)血、化瘀止痛、軟堅散結(jié)。處方：散結(jié)養(yǎng)血膏方1料，服用方法同上述。

按：該病例屬于典型的脾氣虛弱、濕熱瘀血內(nèi)結(jié)型慢性盆腔痛?；颊叱踉\時訴反復腹部隱痛半年余，加重半月，且伴腰酸、低熱，符合慢性盆腔痛的診斷標準，辨證屬濕熱血瘀兼脾虛證，予自擬經(jīng)驗方加皂角刺、火炭母、茵陳加強清熱利濕解毒之力及砂仁行氣和胃化濕。二診時，患者訴腹痛好轉(zhuǎn)，以刺痛為主，辨證有瘀血，故在前方的基礎上加強行氣活血止痛之力，自擬經(jīng)驗方加土鱉蟲、延胡索、川楝子、敗醬草，因患者有頭暈、惡心、嘔吐等不適，故減去苦參。三診時，腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有腰酸，故予膏方鞏固療效，以補益脾腎，化瘀止痛為法。

7 結(jié)語

鄧教授認為，本病乃本虛標實之證，應重視氣虛、陽虛在慢性盆腔痛發(fā)病中的作用，臨床用藥應根據(jù)患者體質(zhì)情況和耐攻伐承受能力，靈活把握藥物用量及用藥時間，方能收到預期療效。