李強，龔雨萍，閆建汶，曹敏，李凱

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)腎病科，北京102600；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032；3.日喀則市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，西藏 日喀則857000

膏方又稱膏滋藥，始見于《五十二病方》，是傳統(tǒng)中醫(yī)湯、丸、散、膏、丹五大主要劑型之一，且有外用與內(nèi)服之分［1］。晚清名醫(yī)張聿清著有《膏方》一卷，全面反映了醫(yī)家運用膏方之經(jīng)驗，對后世影響深遠［2］?，F(xiàn)今所稱膏方是指根據(jù)醫(yī)生辨證施治處方而熬制的內(nèi)服膏劑，也稱為定制膏方或臨方膏滋，具有調(diào)和陰陽、補益氣血等功效，適合于體質(zhì)虛弱以及因病致虛、因虛致病的慢性虛弱性疾患，在蘇浙滬一帶以及南部沿海省區(qū)較為盛行。馬貴同（1938—2014年）是我國著名中醫(yī)脾胃病學專家、上海市名中醫(yī)，師從于孟河名醫(yī)丁甘仁傳人黃文東門下，盡得其傳，臨床以“后天脾胃之本，治當中焦如衡”立本，揚百家之長，辨證精準契合，立法用藥調(diào)治結(jié)合，膏方診療經(jīng)驗頗豐［3］?，F(xiàn)將馬貴同教授膏方臨診經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 強調(diào)辨證論治，擬方因人制宜

膏方藥味較多（由20～40味中藥組成），屬大方、復方范疇，且服用時間較長。故此，馬教授制定膏方時特別強調(diào)針對性，即針對患者疾病性質(zhì)和體質(zhì)類型，經(jīng)辨證后配方制膏，專人專方，量體用藥。如是，方能達到增強體質(zhì)、祛病延年的目的。馬教授指出，辨證論治是膏方處方的首要原則，包括處方及配料的選擇均應遵循此原則。膏方并非簡單的補藥堆砌，它是醫(yī)家通過望、聞、問、切四診合參，在辨證論治的基礎(chǔ)上對患者病情和體質(zhì)狀況進行分析，辨明病因、病機與病位，判明人體陰陽氣血之盛衰，審察正與邪、標與本、虛與實的關(guān)系，從而提出治療原則，確定治療方法，擬訂中藥膏滋。在臨方膏滋時，必須嚴格按照中藥君、臣、佐、使的原則，同時還要兼顧藥性的寒熱溫涼、四氣五味等特點。不同人因年齡、性別、性情、先天稟賦、后天調(diào)養(yǎng)以及起居環(huán)境等不同而存在體質(zhì)上的差異。因此，擬方用藥當因人而異。唯有如此，方能如期收效。如老年患者因臟腑虛衰，推蕩無力，久病易瘀，膏方中多配伍行氣活血之品，如莪術(shù)、丹參、紅花、川芎等；婦人易肝郁氣結(jié)而多輔以疏肝解郁之藥，如青皮、柴胡、郁金、香附等；以保健為主者宜選平補之品，補氣藥常選黃芪、太子參、黨參、炒白術(shù)、制黃精等；大病之后者則酌情峻補，補氣藥則常選冬蟲夏草、人參、西洋參等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”［4］?？傮w而言，正氣虛損是人體發(fā)病與衰老的關(guān)鍵因素。膏方則是通過辨證論治與因人制宜，采用進補的方式以匡扶體內(nèi)正氣，改善內(nèi)環(huán)境，延緩或避免疾病的發(fā)生與發(fā)展。

2 注重補治結(jié)合，制膏成形定規(guī)

馬教授言，人體生理隨春生、夏長、秋收、冬藏而變化，此即中醫(yī)學“天人相應”之理。冬季是萬物收藏的季節(jié)，人體陽氣與陰精均藏而不泄，營養(yǎng)物質(zhì)能充分吸收、利用和儲存。因而，在這段時間根據(jù)個人氣血陰陽虛損的情況，選擇膏方進行調(diào)補，能最大限度發(fā)揮膏方改善體質(zhì)、防病治病的作用，可使來年陰陽平衡，臟腑調(diào)和。此乃“冬令進補”的真正緣由。所以，民間又有“冬令進補，上山打虎”的說法［2］。傳統(tǒng)應用膏方的主要目的即為冬令進補，而馬教授認為，膏方之“補”更著眼于調(diào)補。善于調(diào)補者，可調(diào)和陰陽、調(diào)補氣血、調(diào)氣活血、調(diào)和臟腑功能等［5］。因此，進補并非是單純補益藥之堆砌。膏方中補益氣血陰陽的藥物，其性多黏膩難化。若一味純補、峻補，則易妨礙氣血運行，納滯留瘀，甚或變生他疾，于健康無益，故膏方的配伍用藥至為重要。隨著對“進補”意義的更深層認識，現(xiàn)代膏方的應用范圍除了補益與保健外，更是成為一種治療慢性疾病的理想劑型。膏方在補虛的同時，又能治療疾病。采用補治結(jié)合，實乃現(xiàn)代膏方一大特點［6］。此外，亦有無特殊疾患之人，平素工作壓力大，睡眠不足，長期處于疲勞、易感冒狀態(tài)。此種情形以青年人居多，其處方當以平補陰陽氣血為主。因此，服用針對性強的個體化膏滋藥，既能改善體質(zhì)，又能治療疾病，實乃對臨方膏滋適應證的有益擴充。然而，在補治結(jié)合原則之下，仍以調(diào)補為主。不然，則失去冬令服用膏方的意義。馬教授還指出，膏方之要尚在于形，倘若一味追求質(zhì)輕氣薄之輩，則難以保持膏形。因此，膏方用藥在一定程度上又偏重于質(zhì)潤、滋膩、膠質(zhì)之物。一般情況下，膏方的藥物用量在常用湯劑處方基礎(chǔ)上，倍以10～14貼為宜。同時，配料也不宜劑量過大，品種過多，不然有單純服用配料之嫌。總之，定制膏方，當根據(jù)個體差異以及對藥物、配料的適應能力進行擬方施治。

3 補益固當其要，莫忘健運脾胃

馬教授為脾胃病學名家，膏方用藥亦特別重視顧護脾胃。李東垣在《脾胃論》中云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也［7］?！逼⑽改撕筇熘?，人生元氣之由來。凡臨診擬方用藥均應顧護脾胃功能，膏方亦不例外。膏滋之用在于補益毋庸置疑，然藥效必賴脾胃運納而后生。膏方中補益藥較多，不乏滋膩之品，如熟地黃、阿膠、鱉甲膠之類。因此，素有脾胃失健，中焦氣滯者，加入理氣消導之品，利脾和胃以助運化。成無己云：“上下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中。所謂中者，脾胃是也［8］?！奔词蛊剿仄⑽赴步≌?，在補虛益損時，亦當佐以健脾助運之味。脾胃健運方益于化生精氣。馬教授臨方膏滋中，每每增入佛手、枳殼、陳皮、半夏、木香、砂仁之品。藥味雖看似平淡，實寓深意于其中。馬教授除了在膏方中選用健脾運胃的補益之“靜藥”外，尚酌情配伍通絡(luò)行竄之“動藥”，如川芎、路路通之品，令其補而不滯，所謂“通補相兼，動靜結(jié)合”。他同時認為，在服用膏方前，亦可先服用“開路藥”，以期調(diào)理好脾胃功能。另外，膏方補益切忌拔苗助長，重施、濫施質(zhì)精昂貴之品。膏方之效，在于緩圖長效，而非立竿見影，圖一時之舉。

4 陰陽以平為期，氣血以和為貴

馬教授特別推崇張景岳提出的“陰中求陽，陽中求陰”的補益理論。張介賓云：“善補陽者，必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。善補陰者，必欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭［9］?！瘪R教授認為，該理論實為治療虛損之圭臬。在膏方處方中遵循陰陽互根理論，是極為重要且必要之舉。人體之常，乃是陰陽處于“陰平陽秘”的狀態(tài)，即陰陽的對立制約與消長取得動態(tài)平衡。人體之變，乃是這種動態(tài)平衡被打破，亦即陰陽失衡，從而導致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、營衛(wèi)病變由生。馬教授制定膏方時，恪守《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”之旨［4］。此乃臨方膏滋之所以調(diào)暢氣血陰陽宜“以平為期”“以和為貴”之真諦。膏方往往藥味眾多，偏于滋補，若一味補陰則易壅滯脾胃，一味扶陽則陽升太過生火，一味清瀉則苦寒敗胃［10］。臨床制膏務必使機體氣血陰陽重歸于衡，使其神之安逸、精之充沛、氣之行暢、血之通利。如臨診見陽虛者，其形寒畏冷，四肢不溫，腰痠陽痿、舌淡嫩，予以干姜、制附子、肉桂之輩，以補元陽之虛虧。又如陰虛火旺者，投以諸如知母、黃柏、牡丹皮、生地黃、熟地黃、元參之類，以瀉相火、滋腎陰之不足。但根據(jù)馬教授個人臨診膏方經(jīng)驗與體會，現(xiàn)今服用膏方者以陰虛者居多。即使臨床診斷為陽虛者，若使用溫熱之品稍有不慎即會出現(xiàn)某些熱象，如口舌生瘡、唇面熱瘡、咽干口燥、大便秘結(jié)等，故膏方中宜少用溫燥之品。

5 酌情膏前調(diào)攝，強化脈案書寫

馬教授在臨方膏滋前，往往針對部分患者身體或體質(zhì)存在的特殊狀況，予以先期服用一些“開路藥”，又稱為“膏前開路方”。這是因為膏方以滋補為重，而素體脾胃運化不足，濕困中焦之人對補益之力尤甚的膏方多不能充分消化與吸收。若此時直接服用膏方，非但達不到進補的目的，反而會產(chǎn)生不良反應，甚至變生他患。因此，在這種情況下預先服用健脾運胃、理氣化濕的“開路方”，可以達到改善脾胃運化功能之目的。譬如，一些患者平素即有胃脘痞滿作脹，食后尤甚之癥。此時又當如何施以滋補之劑呢？馬教授根據(jù)自己多年的臨證經(jīng)驗指出，胃痞雖有虛實之分，然虛痞者遠較實痞為多。虛痞者約占十之八九，實痞者僅為十之一二。此類患者，用膏之前即可服用一段時間的健脾和胃、理氣消脹的“開路方”以助脾胃運化。臨方膏滋時則可標本同治，給予補益之品以治其本，消痞理氣之品以治其標。過于滋膩之品如熟地黃、阿膠等，可注意劑量，以防藥后不適。另有一些患者常存在舌苔厚膩之異征。對于這類患者，馬教授指出，凡遇舌苔厚膩尤甚者，應詳細詢問病史。如針對患者一時出現(xiàn)的膩苔，則可先給予化濕行滯、健脾理氣為主的“開路方”，力圖在短期將濕濁化掉，再服用膏方。如膩苔由來已久，且不影響胃納，則可直接服用膏方，只需于方中施以化濕藥。長期嗜煙之人或焦慮抑郁者，亦可見終年膩苔，雖經(jīng)服藥亦難祛除。對于此類患者，膏方中毋庸太多顧忌，只需酌減滋膩之品，并適增清化之藥。

此外，馬教授還特別注重膏方的脈案書寫。所謂“脈案”或“醫(yī)案”，即指醫(yī)者在臨床診療過程中對所擬定的理、法、方、藥所進行的文字性描述與總結(jié)。與普通門診相較，膏方門診更強調(diào)脈案書寫與醫(yī)理描述。膏方脈案的撰寫，從一定水平上可以反映醫(yī)家的中醫(yī)理論功底與中醫(yī)學術(shù)水平。只有詳實與精準地脈案書寫，才能保證臨滋膏方用藥的準確度和治療的有效性。

6 驗案舉隅

柯某，男，64歲，1988年11月30日初診?；颊咭蚰昀闲嗡?、腰酸疼痛日久，要求膏方調(diào)治體虛?？滔乱娀颊呋字辏误w羸弱，腎氣漸虛，腰酸且痛。頭暈心悸時作，平素易感冒，口干欲飲，形寒畏冷，四末不溫，納可，二便尚調(diào)。苔中剝，脈虛弦小數(shù)。證屬“虛勞”。因患者年事已高，腎氣漸虛，日久累及肺、脾、心等余臟。五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽互根，乃至陰陽俱虛。治擬溫陽益氣、滋陰補腎。擬膏方如下：炙黃芪300 g，白術(shù)200 g，防風90 g，淫羊藿300 g，仙茅150 g，山萸肉90 g，杜仲120 g，桑寄生150 g，菟絲子120 g，狗脊300 g，麥冬120 g，當歸120 g，炙甘草120 g，淮小麥300 g，大棗90 g，谷芽150 g，木香90 g，枳殼120 g，陳皮90 g，半夏90 g，五味子90 g，女貞子90 g，墨旱蓮150 g，巴戟天90 g，生地黃、熟地黃各120 g，白菊花120 g，枸杞子120 g，靈磁石（先煎）30 g。另加阿膠250 g，胡桃肉500 g，冰糖500 g，依法制膏。每日早晚空腹各服1次，每次1湯匙，溫開水調(diào)服。

2000年12月12日十三診?；颊咦苑喾胶蟮?年腰酸痛減，第3年即很少發(fā)生感冒。自1988年起，每年服一料膏方，從未間斷，迄今已10余年?？滔禄颊呶钢泻?，納一般，大便日行一至二次，偏稀軟，形寒畏冷，時有胸悶，口干，夜尿時頻，舌紅苔薄，脈弦滑。問及既往史，有高血壓病史多年，服藥尚能控制。另有頸椎病史，平日時有頭暈伴惡心感。再擬益氣養(yǎng)陰、滋腎活血為主。擬膏方如下：生黃芪15 g，太子參30 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮9 g，半夏9 g，川芎15 g，丹參30 g，紅花9 g，路路通12 g，白菊花9 g，郁金15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，淫羊藿30 g，葫蘆巴12 g，枸杞子15 g，天麻12 g，熟地黃12 g，制首烏15 g，山萸肉12 g，肉桂（后下）4.5 g，炙穿山甲片12 g，白芍12 g，枳殼30 g，八月札30 g，蠶繭10只，黃芩12 g，木香9 g，砂仁（后下）6 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，懷山藥30 g，炙升麻6 g，上方14劑。另加阿膠300 g，龜板膠200 g，蟲草15 g，冰糖500 g，依法制膏，服法如前?；颊咦?988年至2008年一直堅持服用膏方達21年之久，從未間斷?；颊咴倔w質(zhì)羸弱，常易感冒，服用膏方后則很少發(fā)生。2007年，患者83歲高齡時仍赴四川旅游，體力尚沛，身體健朗。

按語：虛勞是由于稟賦不足、后天失養(yǎng)、外感內(nèi)傷等多種原因引起的，以臟腑功能衰退、氣血陰陽虧耗、日久正氣不復為主要病機，以五臟虛證為主的多種慢性虛弱證候的總稱?！督饏T要略》中首提虛勞之病名。該患者年逾花甲，素體羸弱，腎氣漸虛，以致腰酸疼痛，遷延日久。久虛漸之成勞，累及肺、心、脾等他臟。氣虛衛(wèi)外不固，則平素易于感冒。虛陽上擾，則頭暈心悸、口干欲飲。形寒肢冷亦乃元陽虛餒之征。脈虛弦小數(shù)，苔中剝，乃為陰陽俱虛之象。馬教授遵循“虛者補之”的原則，初診以陰陽同調(diào)、氣血雙補為法。既用玉屏風散以益氣固表，又遣以二仙湯合右歸丸加減以滋陰益腎，溫陽補元，調(diào)和沖任。另以甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，兼補脾氣。方中為防滋膩之品礙滯脾胃，加入木香、陳皮、枳殼、谷芽等理氣醒脾之藥。因初診用方精準，療效顯著?；颊呓?jīng)年二診時，腰疾已緩。三診時感冒次數(shù)明顯減少。時至十三診，馬教授仍以益氣溫陽、滋陰補腎治其虛，以活血通絡(luò)之法療其高血壓、頸椎病等宿疾。方擬補中益氣湯合二仙湯、左歸丸加減，輔以首烏、阿膠補益精血，佐以丹參、紅花、川芎活血化瘀，加蟲草、杜仲、葫蘆巴以溫腎陽、強筋骨兼補肺、肝二臟?；颊邎猿址酶喾秸{(diào)適身體20余年從未間斷，至80余歲，仍能從容赴川旅游?？梢姼嘧萄a劑確為強身健體、延年益壽的佳品。