徐靜，方媛，許榮忠，李雁

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071

據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，肺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢，2018年全球肺癌發(fā)病人數(shù)超過200萬，占全部新發(fā)腫瘤的11.6%，病死率高達18.4%，肺癌的發(fā)病率和病死率在全部人群及男性人群中均居于首位，成為當前對人類健康影響最大的惡性腫瘤［1］。

肺癌內科治療經(jīng)歷了化療、放療、靶向治療的歷程，盡管使用新的化療藥物和分子靶向藥物治療后，肺癌中位生存時間有所延長，但晚期患者的生存率仍然沒有明顯的提高［2］。隨著對腫瘤病理基礎研究的深入，認識到肺癌發(fā)生、增殖、浸潤和轉移的過程就是腫瘤不斷逃避機體免疫系統(tǒng)攻擊的過程［3］。免疫抑制狀態(tài)是肺癌微環(huán)境的常態(tài)，以程序性死亡受體－1（programmed cell death－1，PD－1）／程序性死亡受體－配體1（programmed cell death－Ligand 1，PD－L1）免疫檢查點抑制劑為代表的免疫療法正逐漸改變著腫瘤的治療格局。隨著對腫瘤與免疫細胞相互作用的方式以及腫瘤細胞免疫逃逸機制的深入了解，抗腫瘤治療已進入了新的免疫治療時代［4］。

近年來，對中藥調節(jié)免疫活性、抑制免疫逃逸、改善機體免疫抑制狀態(tài)的報道逐漸增多。本文從天然免疫和適應性免疫兩方面將近年來中藥調節(jié)肺癌免疫功能抗腫瘤的研究進展總結如下。

1 天然免疫系統(tǒng)

機體免疫系統(tǒng)分為天然免疫系統(tǒng)和適應性免疫系統(tǒng)兩種，其中，天然免疫是非特異性免疫的第一道防線，是機體針對外來病原菌和腫瘤轉化細胞所形成的最早屏障。作為重要的抗原提呈細胞，天然免疫細胞（如單核／巨噬細胞、樹突狀細胞等）將信息及時傳遞給T細胞、B細胞，進而激活適應性免疫。天然免疫細胞亦包括自然殺傷（natural killer，NK）細胞、肥大細胞、中性粒細胞和NKT細胞等。天然免疫分子在介導抗腫瘤免疫效應方面發(fā)揮了重要作用［5］。增強機體天然免疫是中藥治療肺癌免疫調節(jié)的重要機制［6］。

1.1 樹突狀細胞（dendritic cell，DC）DC作為功能強大的抗原提呈細胞，是天然免疫和適應性免疫的橋梁，在介導機體免疫反應、抵御肺惡性腫瘤中發(fā)揮重要作用，而DC的功能狀態(tài)在腫瘤的免疫監(jiān)督中也起著重要作用［7］。近年來，中藥作為免疫調節(jié)劑，在促進DC的功能方面作用明顯。

多糖類成分是運用現(xiàn)代工藝從中藥中提取的具有生物學活性的有效成分。藏藥紅景天提取物紅景天甙對Lewis肺癌移植瘤的生長具有明顯的抑制作用，紅景天甙處理后的DC表面分子主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）II、CD80表達顯著上升，吞噬功能顯著下降。由DC誘導的活化T細胞對腫瘤細胞的殺傷效應顯著高于對照組，表明紅景天甙可有效促進DC成熟，增強T細胞功能，從而抑制腫瘤生長［8］。黃芪多糖對雛雞骨髓來源的DC具有免疫調節(jié)作用，共培養(yǎng)后可顯著增加DC表面共刺激分子CD40和CD80的表達，且白細胞介素－12（interleukin－12，IL－12）的分泌量增高［9］。Zhu等［10］研究發(fā)現(xiàn)，使用一定濃度的靈芝多糖處理DC后，其表面共刺激分子CD40、CD80、CD86的表達量顯著增加。此外，研究表明，杜仲多糖和甘草多糖可分別促進DC表面MHC類分子和上述共刺激分子的表達，提高促炎性細胞因子IL－12、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor，TNF－α）等的生成，降低內吞能力，增強抗原提呈能力，發(fā)揮免疫增強作用［11－12］。

在中藥復方研究方面，毛維［13］建立轉染癌基因v－myc和v－raf的C57BL／6小鼠骨髓細胞細胞系DC2.4，發(fā)現(xiàn)加入肺癌細胞上清液后DC2.4細胞數(shù)量明顯減少，而經(jīng)化瘀通絡方含藥血清作用的DC2.4細胞數(shù)量增多，形體成熟，存活率高，提示肺癌微環(huán)境存在免疫抑制狀態(tài)，而化瘀通絡方可通過促進DC的作用拮抗此狀態(tài)。Yu等［14］合成硫化鉍納米顆粒（黏合劑），并與具有免疫調節(jié)活性的靈芝多糖結合為靈芝多糖黏結劑，不僅可提高放射治療的敏感性，而且通過促進表型成熟標記物表達及細胞因子釋放，升高酸性磷酸酶活性，從而進一步提高DC的成熟水平，增強對肺轉移瘤的療效。中藥復方有效成分多元化，對腫瘤網(wǎng)狀免疫抑制狀態(tài)有多靶點調控作用。趙元辰等［15］觀察發(fā)現(xiàn)，臨床驗方肺瘤平膏可調節(jié)Lewis肺癌小鼠脾臟的DC及巨噬細胞數(shù)量和表達，保持其穩(wěn)態(tài)，進而調節(jié)小鼠的免疫功能，使其處于平衡狀態(tài)，這可能是中藥復方發(fā)揮抗腫瘤的作用機制之一。

1.2 巨噬細胞巨噬細胞對肺癌的發(fā)展起雙向調節(jié)作用［16］。M1型巨噬細胞通過釋放一氧化氮（nitric oxide，NO）、TNF－α、白細胞介素－1β（interleukin－1β，IL－1β）、白細胞介素－6（interleukin－6，IL－6）等，啟動腫瘤細胞死亡。腫瘤相關巨噬細胞（tumor－associated macro－phage，TAM）即M2型巨噬細胞，主要分泌生長因子－β（transforming growth factor－β，TGF－β）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growthfactor，VEGF）、表皮細胞生長因子（epidermal cell growth factor，EGF）等細胞因子，促進腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。因此，活化M1型巨噬細胞，抑制M2型巨噬細胞，促進其極化，成為抗腫瘤的策略之一。姜濤等［17］建立Lewis肺癌脾虛證荷瘤小鼠模型，使用加味黃芪建中湯治療，能夠降低小鼠血清、腫瘤組織及巨噬細胞中白細胞介素－33（interleukin－33，IL－33）、CD206水平，升高CD86表達，表明中藥通過促進M2型巨噬細胞向M1型巨噬細胞轉化，從而達到抑制腫瘤轉移的目的。司海龍等［18］研究發(fā)現(xiàn)，臨床驗方肺巖寧顆粒藥物血清可抑制TAM遷徙，提高M1型巨噬細胞含量，降低基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）－2、MMP－9、NF－Bp65表達，提示肺巖寧顆粒能在體外通過核轉錄因子－κβ（nuclear transcription factor－κβ，NF－κβ）信號通路，調節(jié)TAM及其分泌的細胞因子，抑制Lewis肺癌細胞遷移能力。張恩欣等［19］研究周岱翰教授具有“培土生金”作用的益氣除痰方的作用機理，提示中藥方可抑制腫瘤微環(huán)境中TAM的產(chǎn)生，從而達到抗腫瘤效應。

1.3 NK細胞NK細胞作為機體天然免疫的主要免疫細胞，是機體抗腫瘤的第一道防線，不依靠抗原抗體激活，可直接殺傷腫瘤細胞，在肺癌治療過程中起著重要作用。研究表明，中藥可調節(jié)NK細胞，提高機體對肺癌的殺傷作用［20］。大黃素是中藥大黃的活性提取物，經(jīng)大黃素處理的NK細胞對A549細胞的殺傷效力明顯提高，并可上調NK細胞活化性受體相關配體MHC－Ⅰ類鏈相關的A／B分子（MHC classⅠchain－related molecules A／B，MIC A／B）的表達，下調NK細胞抑制性受體相關配體人白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）－ABC表達，為中藥單體通過調節(jié)NK細胞以抗腫瘤的臨床應用提供了實驗室依據(jù)［21］。錢程等［22］報道姜黃素與放療聯(lián)合應用可減少Lewis肺癌荷瘤小鼠放療的不良反應，對放療引起的脾臟及胸腺指數(shù)下降有顯著改善作用，亦可明顯提高荷瘤小鼠T淋巴細胞的增殖能力和NK細胞活性。劉素彤等［23］觀察復方扶正祛邪方對肺癌患者外周血免疫細胞表達水平的影響，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療后外周血NK水平升高，免疫功能有向健康人水平改善的趨勢，指出扶正祛邪方能夠改善肺癌患者的免疫功能。胥孜杭等［24］建立小鼠肺癌原位模型，用澤漆湯干預模型小鼠以觀察其抑瘤功效，結果顯示，澤漆湯可能通過上調小鼠體內NK細胞數(shù)量，增強其脫顆粒能力，從而抑制小鼠體內腫瘤的生長，延長小鼠生存期。

2 適應性免疫系統(tǒng)

適應性免疫系統(tǒng)是抗肺癌細胞、免疫清除的主要戰(zhàn)場［25］。大部分腫瘤是由具有免疫原性的基質細胞組成的，作為抗原，在DC等細胞的提呈作用下可以交叉誘導適應性免疫系統(tǒng)的T淋巴細胞，起到對腫瘤細胞的殺傷作用。在這類效應性T細胞中，CD8＋T細胞的抗腫瘤效應亞群，即細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），具有直接殺傷腫瘤細胞的功效［26］。CD4＋T細胞的輔助性T細胞1（T helper cells1，Th1）、輔助性T細胞2（T helper cells 2，Th2）亞群參與免疫調節(jié)，其中Th1分泌細胞因子γ－干擾素（interferon－γ，IFN－γ）、TNF－α、IL－2，激活CD8＋T細胞及NK細胞的殺瘤活性，抑制腫瘤血管生成，誘導腫瘤細胞凋亡，在抗腫瘤過程中發(fā)揮著主要作用，Th2則參與B細胞體液免疫［27］。

此外，為了維持機體內免疫穩(wěn)態(tài)，防止免疫過亢，還有一組淋巴細胞對免疫應答發(fā)揮抑制作用［28］。作為CD4＋CD25＋T細胞的亞群之一，調節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Treg）可通過抑制機體的過度免疫反應而保持內環(huán)境穩(wěn)定和免疫沉默。研究表明，在肺癌組織、外周血和淋巴結等標本中，Treg細胞數(shù)量顯著增多，通過分泌抑制性細胞因子，參與腫瘤逃逸，抑制免疫功能，從而促進肺癌的發(fā)展［29］。文獻報道表明，中藥通過多靶點效應增強效應性T細胞，調節(jié)輔助性T細胞，增強機體的免疫效力，并通過影響Treg細胞的數(shù)量、功能，調整相關細胞因子的分泌，改善免疫抑制狀態(tài)，從而抑制腫瘤細胞的生長，此為中醫(yī)藥抗腫瘤的重要機理。以下就這兩方面對相關文獻做一綜述。

2.1 效應性T淋巴細胞近年來，有學者運用現(xiàn)代工藝提取中藥有效成分，對其調節(jié)肺癌T淋巴細胞的免疫功能進行了深入研究。張玉梅等［30］研究發(fā)現(xiàn)，人參活性成分人參皂苷Rg3具有抗腫瘤作用，可顯著提高Lewis肺癌小鼠NK、淋巴因子激活殺傷細胞（lymphokine active killer cell，LAK）、CTL活性和血清TNF水平，誘導凋亡，提示人參皂苷Rg3可明顯抑制Lewis增殖，增強荷瘤小鼠的免疫功能。人參皂苷Rg3聯(lián)合肺癌靶向藥物阿帕替尼可促進CD8＋T淋巴細胞在腫瘤組織中的富集，上調IFN－γ、IL－4和TNF－α的分泌能力，并誘導T細胞共刺激分子（inducible T cell co－stimulator，ICOS）／ICOS配體（inducible T cell co－stimulator ligand，ICOSL）途徑的激活，導致抗腫瘤T細胞擴增和活化，發(fā)揮抗癌作用［31］。研究發(fā)現(xiàn)，紅景天乙醇提取物處理的Lewis荷瘤小鼠生存率顯著提高，腫瘤生長受到抑制，腫瘤浸潤的CD4＋T細胞和CD8＋T細胞數(shù)量增加，小鼠血清IFN－γ和IL－2水平提高，脾臟CTL的殺傷能力增強，提示紅景天乙醇提取物主要通過調節(jié)免疫細胞數(shù)量和功能從而增強抗腫瘤免疫效果［32］。冬蟲夏草有效成分蟲草素能夠促進腫瘤相關CD4＋T淋巴細胞的增殖和殺傷作用，降低其表面程序性死亡受體－1（programmed cell death－1，PD－1）蛋白表達，增強磷脂酰肌醇－3激酶（phosphoinositide 3－kinases，PI－3K）／蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）信號通路相關蛋白表達，促進IL－2、IFN－γ表達［33］。

多糖類物質一貫被認為是中藥發(fā)揮免疫調節(jié)功能的重要成分。研究發(fā)現(xiàn)，桑黃多糖既能抑制腫瘤細胞生長，又能防止腫瘤細胞轉移，其作用主要是促進體內T淋巴細胞增殖和加速B淋巴細胞克?。?4］。蟲草多糖可提高荷瘤小鼠外周血CD3＋細胞，提高Th1淋巴細胞分泌的細胞因子TNF－α和IL－2水平，并顯著促進脾臟T淋巴細胞的增殖轉化能力［35－36］，證明其作用機制可能與上調凋亡抑制基因B細胞淋巴瘤－2（B－cell lymphoma－2，Bcl－2）mRNA的轉錄，提高Bcl－2／Bax比值，從而抑制淋巴細胞凋亡有關。黃芪多糖可以協(xié)助紅細胞對淋巴細胞的免疫調控功能，雙方共同作用，使淋巴細胞數(shù)目增加，增強增殖功能［37］。

各學者運用中醫(yī)基礎理論，以中藥復方對不同證型患者辨證論治。張弘［38］認為，肺癌當從痰論治，使用《太平惠民和劑局方》中化痰的經(jīng)典方劑二陳湯治療轉移性非小細胞肺癌，證實與鉑類聯(lián)合可以降低IL－10、升高IL－2的表達，提示二陳湯對Th1、Th2有調節(jié)作用，對Th17有抑制作用，并可調節(jié)CD4＋T淋巴細胞免疫功能。二陳湯加沙參、麥冬可顯著升高Lewis肺癌小鼠脾臟CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細胞水平，CD4＋／CD8＋也有升高趨勢，而化療組T細胞水平下降，提示中藥可提高Lewis肺癌小鼠適應性免疫功能［39］。吳姍姍［40］觀察31例非小細胞肺癌晚期患者，發(fā)現(xiàn)服用復方扶正抗癌方后，外周血CD8＋T細胞絕對值及IFN－γ的分泌均顯著升高，表明中藥治療可明顯提高CD8＋T細胞的數(shù)量及功能，有助于改善患者的生活質量和預后。陽柳等［41］在“燥濕相混致癌論”學說指導下，以葶藶澤漆湯治療肺癌合并惡性胸腔積液，結果顯示，葶藶澤漆湯聯(lián)合順鉑胸腔灌注化療能延長患者的生存期，調節(jié)Th1、Th2細胞因子失衡。朱彤等［42］研究發(fā)現(xiàn)，以生血寧片輔助放化療用于肺癌術后患者，能夠顯著提高CD8＋水平，降低IL－23、IL－17水平，改善骨髓抑制，提高臨床療效。

2.2 抑制性T淋巴細胞CD4＋T淋巴細胞在不同細胞因子的作用下分化為不同的亞型［43］，包括Th17和Treg。Th17可分泌促炎性細胞因子，對肺癌的發(fā)生發(fā)展有雙向調節(jié)作用，而Treg細胞（CD4＋CD25＋T細胞）可下調免疫應答，導致免疫逃逸，促進肺癌的發(fā)生發(fā)展。適應性Treg細胞在外周組織高濃度TGF－β誘導下可上調叉頭狀轉錄因子P3（forkhead transcription factor P3，F(xiàn)oxP3）。FoxP3是維持Treg細胞免疫抑制功能的重要細胞因子。正常生理情況下，Th17與Treg細胞處于平衡狀態(tài)，維持免疫穩(wěn)態(tài)，若兩者失去相對平衡，則會引起肺癌的發(fā)生發(fā)展。Duan等［44］研究顯示，非小細胞肺癌患者外周血中Th17細胞和Treg細胞均升高，更重要的是，Th17／Treg比值升高，該比值與患者癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）濃度升高呈正相關。Yang等［45］發(fā)現(xiàn)肺癌患者胸腔積液中的Treg／Th17增高，預示患者預后不良。肺癌完全性切除術后，外周血中Th17細胞百分比減少，而Treg增加，Th17／Treg失衡，CD4＋T細胞中維甲酸相關孤核受體（retinoic acid－reloted orphan receptor yt，RORγt）表達量降低，而FoxP3表達量升高。隨著肺癌臨床分期的增加，外周血中Treg細胞占CD4＋T細胞的比例上升，IL－10水平升高，而IL－2、IFN－γ值則下降，這可能是晚期肺癌患者抗腫瘤免疫低下的原因之一［46－47］。上述基礎研究表明，肺癌患者均出現(xiàn)了Th17／Treg失衡，且與分期、手術等因素相關，故認為中藥可調節(jié)肺癌Treg及Th17／Treg平衡，發(fā)揮抗腫瘤作用。

三葉青黃酮對于Lewis肺癌模型小鼠有明顯的抑瘤作用，并可顯著下調脾臟單核細胞中Treg比例，這種下調和抑瘤作用與三葉青黃酮呈濃度依賴性，提示三葉青黃酮的抑瘤效果可能與下調Treg細胞比例和CD152表達有關，可逆轉免疫抑制，從而起到抗腫瘤的作用［48］。以紅景天提取物治療Lewis肺癌小鼠移植瘤相關研究表明，紅景天甙可能通過下調腫瘤組織中CD4＋CD25＋Treg比例及Foxp3、TGF－βmRNA的表達，增強機體的抗腫瘤免疫應答［49］。以人參多糖注射液配合常規(guī)化療方案治療晚期非小細胞肺癌，結果顯示，治療組骨髓源性抑制細胞（Myeloid－derived suppressor cells，MDSCs）、Treg細胞下降，且精氨酸酶、VEGF、TGF－β、IL－10明顯降低，IFN－γ、TNF－α明顯升高，提示人參多糖可通過影響MDSCs、Treg細胞及免疫因子，改善晚期非小細胞肺癌化療患者的免疫功能，提高療效和生活質量［50］。

許榮忠等［51］以扶正、祛邪、扶正祛邪3種治則治療非小細胞肺癌，發(fā)現(xiàn)治療后肺癌患者外周血Treg、MDSC水平明顯升高，祛邪治療組在降低患者外周血的Treg、MDSC水平方面更有優(yōu)勢。施志明教授以“益氣養(yǎng)陰解毒”治則自擬肺積方，臨床療效良好。畢凌等［52］觀察肺積方對Lewis肺癌小鼠模型免疫逃逸影響的研究表明，中藥組能夠抑制肺癌細胞增殖，延長生存期，降低脾臟CD4＋CD25＋FoxP3＋調節(jié)性T細胞。劉聲等［53］觀察具有補益脾腎作用的扶正防癌方治療脾腎兩虛型晚期非小細胞肺癌，結果顯示扶正防癌方能調節(jié)Treg細胞，改善患者臨床癥狀和生活質量。林穎等［54］研究表明，補腎益肺解毒法能夠通過降低CD4＋CD25＋Treg細胞、Foxp3及B7－H3水平，增強機體抗腫瘤免疫應答，發(fā)揮抑瘤作用。

在治療腫瘤并發(fā)癥方面，劉小芳等［55］以中藥復方逐水飲治療小鼠Lewis肺癌胸腔積液，能夠有效控制胸腔積液，降低胸腔積液中Treg細胞百分比及TGF－β1水平，并降低小鼠外周血Th17細胞百分比及IL－17、IL－23水平，提示中藥復方能夠抑制小鼠胸腔積液的生成，糾正Th17細胞失衡，減輕胸腔積液微環(huán)境免疫抑制狀態(tài)，增強小鼠抗腫瘤免疫力。王兵等［56］以消水方聯(lián)合順鉑治療肺癌移植瘤胸腔積液小鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)，消水方聯(lián)合順鉑可能通過上調Th17細胞水平，下調Treg細胞水平，糾正Th17／Treg免疫失衡，從而發(fā)揮抑制胸腔積液的作用。

3 總結與展望

近年來，中藥對肺癌免疫調節(jié)的研究不斷涌現(xiàn)，側重于藥物成分和復方研究兩方面。中藥提取物如多糖類物質、甙類、生物堿類、黃酮類等，可通過不同的途徑作用于天然免疫和適應性免疫系統(tǒng)，其中，多糖類物質多被認為是中藥發(fā)揮免疫調節(jié)作用的主要成分，而傳統(tǒng)補益類藥物中的多糖成分如黃芪多糖、紅景天多糖、靈芝多糖等調節(jié)免疫功能顯著，多通過提高抗原提呈細胞的數(shù)量，促進其表面細胞因子的表達，加強抗原提呈能力，提高機體免疫，還可刺激T細胞分化，提高CTL的免疫應答，加強對腫瘤細胞的清除。隨著對腫瘤免疫認知的不斷深化，各種促進免疫逃逸、發(fā)揮免疫抑制作用的細胞和因子形成復雜的網(wǎng)狀結構，共同促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展，單一通路的抑制劑難以長期發(fā)揮療效，這與中醫(yī)理論體系的“整體觀念”契合，而經(jīng)過配伍的中藥復方含有多種天然有效成分，化學物質種類多樣，結構復雜，具有活性物質群，可同時作用于多個靶點，從免疫效應的多個層面發(fā)揮作用，呈現(xiàn)多效性。

目前，中藥在成果轉化方面仍存在以下問題，其一，中藥成分復雜，即使是單位藥物也含有多種天然成分，有效成分難以確定，技術水平存在客觀限制，進展緩慢。其二，中藥復方臨床應用靈活，處方多變，講究辨證論治，需努力尋求與現(xiàn)代醫(yī)學之間的平衡，進一步加強中醫(yī)藥科研的客觀性、標準化、科學性。