周艷艷，任靜雯，徐江雁

1.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院／河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，主要有下腹脹痛、不規(guī)則陰道出血等臨床癥狀［1］，常見于30～50歲婦女［2］，育齡期發(fā)病率為20%～40%［3］。有研究報道，近年來，該病的發(fā)病率呈增長趨勢［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展可能與雌（孕）激素水平、血管內(nèi)皮生長因子、神經(jīng)中樞的活動及不良生活方式等方面有關［5］，但是具體機制尚未闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學以手術及抑制性激素類藥物治療為主［6］，但又各有利弊。有研究表明，肌瘤術后復發(fā)率高達38.24%［7］，腹腔鏡術后5年累積復發(fā)率達21.4%［8］，且手術本身亦會對患者生育能力產(chǎn)生影響、術后也有殘留可能性；抑制性激素類藥物本身的不良反應如頭疼潮熱、閉經(jīng)，停藥后肌瘤增大等問題［9－11］。

因此，對于以下人群：有生育要求、恐懼手術、抑制性激素類藥物治療不良反應較大、術后殘留或復發(fā)、近絕經(jīng)年齡且有臨床癥狀等，上述患者如何選擇合適的治療方案，如何預防或抑制肌瘤的生長、控制臨床癥狀，醫(yī)者都不得不追本溯源，尋找其發(fā)病根源，思考其治療對策以及調(diào)養(yǎng)預防。本文就癥瘕發(fā)生的病因病機及治療淺析如下。

1 病名

癥瘕是中醫(yī)婦科學的特有病名?！吨T病源候論》說：“其病不動者，名為癥；若病雖有結瘕而可推移者，名為瘕，瘕者假也?！逼渲型浦灰疲从卸ㄌ幹^之“癥”；推之可移，痛無定處謂之“瘕”，也有“血瘕”“石瘕”之名，是指婦女下腹部有結塊，伴有或脹或痛，嚴重者甚至出現(xiàn)全身不適癥狀的一類疾病。子宮肌瘤患者多無明顯癥狀，嚴重者會出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹包塊、白帶增多、壓迫等癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，該病歸屬中醫(yī)“癥瘕”“血瘕”“石瘕”等范疇［12］。

2 病因

2.1 以寒邪為源歷代醫(yī)學典籍對癥瘕的病因有諸多闡述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了寒邪致病學說?！鹅`樞·水脹》有如下描述：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣血不通，惡血當瀉不瀉，衄以留止，日以益大，狀如懷子，月事不一時下，皆生于女子，可導而下。”既明確指出本病的癥狀，也提出其發(fā)病源于寒氣?！鹅`樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生?！敝赋隽朔e聚、癥瘕等疾病的發(fā)生與寒邪、與陽氣不足有重要關系。王叔和在《脈經(jīng)》中說：“脈沉重而中散者，因寒食成癥?！?/p>

寒邪導致癥瘕的理論仍可在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得到溯源?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸肮史e陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形?！睔饣c成形是物質(zhì)的兩種相反相承的運動形式，正如張景岳所言：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！比梭w的氣是無形的，屬陽；精血津液為有形的，屬陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》曰：“陽的運動，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構成有形的物質(zhì)［13］?！币馑际顷幘完枤饪梢曰ハ噢D(zhuǎn)化，陽可以把機體有形物質(zhì)化為無形的氣，即陽有氣化、化氣的功能。陰可以合成、轉(zhuǎn)化有形物質(zhì)，即陰有成形的功能。進一步解釋，由精血津液轉(zhuǎn)化為氣，要依靠陽的氣化作用；由氣轉(zhuǎn)化為精血津液，離不開陰的成形作用。從生理上來講，陽能化生力量，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！标柕幕α康陌l(fā)揮，需要精血津液等陰精物質(zhì)不斷地提供營養(yǎng)濡潤。這些陰精物質(zhì)還能夠抑制陽的過度張揚、功能的太過；陰構成形體，陰液物質(zhì)發(fā)揮作用，離不開陽氣的蒸化，即它要借助脾氣的運化、腎氣的主宰、肺氣的宣散和三焦之氣的溫煦和交通，使陰精運行上下、布達內(nèi)外，才能發(fā)揮濡潤臟腑四肢百骸的作用，如《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽?！?/p>

相反，如果陽氣虛弱、功能不足，陰精物質(zhì)失去陽氣的蒸騰氣化、無法彌散運動于全身，反而停留于機體某處聚而形成痰飲水濕等有形物質(zhì)。這些物質(zhì)對人體無滋養(yǎng)濡潤作用，久而久之還會導致經(jīng)絡阻塞，瘀血阻滯，痰凝毒聚等相互膠結，形成癥瘕積聚。

2.2 由寒而郁致瘀婦人以血為主，血液的運行得溫則行，得寒則凝，正如《諸病源候論·疝病諸候》曰：“夫積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也，血氣虛弱，風邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！薄鹅`樞·五音五味》指出：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！笔侵笅D女一生中的經(jīng)孕產(chǎn)乳數(shù)傷其血，致使肝體不足，其用不得發(fā)散而易于抑郁，氣機郁結，血運受阻，久則血瘀，亦如《雜病源流犀燭》所說：“其有臟腑虛弱，寒熱失節(jié)，或風冷內(nèi)停，飲食不化，周身運行之血氣，適與相值，結而生塊，或因跌仆，或因閃挫，氣凝而血亦隨結，經(jīng)絡壅瘀，血自不散成塊，心腹胠脅間苦痛，漸至羸瘦，妨于飲食，此之謂血癥?！迸蕴厥獾纳砼c血液的生成與運行關系密切，而寒又是重要的致病因素，因寒而影響肝之疏泄升發(fā)，由郁而導致血液的運行遲緩而致瘀。在現(xiàn)代研究中，亦有學者認為寒凝血瘀型子宮肌瘤最為常見［14］。

2.3 濕瘀互結飲食寒涼則傷中焦，中陽虛衰，寒邪阻于中土，脾不能運化水液，外感寒邪襲肺，氣機升降失調(diào)，肺無法通調(diào)水道，“陰”成形太過，水飲濕邪停聚，水濕流注于下焦，阻滯沖任胞脈?！督饏T要略》言：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也。”認為血水互結而成瘀?！兜は姆ā份d：“聚塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》亦提道：“血病而不離于水?！本C上，癥瘕的發(fā)生并非單一因素引起，臨床上單純的血瘀證或痰飲水濕證也不如濕瘀互結者多見，癥瘕的發(fā)生與瘀血、痰飲水濕均有密切關系。正如曹穎甫云：“婦人腹中疾痛，大要由于水濕太甚，血菀不通……之咎?！?/p>

2.4 瘀毒膠著瘀血既成，阻于胞脈胞絡，影響下焦氣化，水液代謝失調(diào)，加之脾肺運化不足，水濕痰飲內(nèi)生，趨于陰位居于下焦，生濕化濁，陽氣不足以化氣，痰飲水濕瘀血有形之陰集聚日久，聚而化熱蘊毒，進一步表現(xiàn)為“瘀毒互結”；另一方面，毒熱內(nèi)蘊，進一步煎熬營血，血運遲緩，加重瘀血，毒瘀凝結，導致疾病纏綿難愈，或術后容易復發(fā)。《四圣心源》曰：“癥瘕之病，多見寒熱，以氣血集聚，陽不外達，故內(nèi)郁而發(fā)熱，陰不內(nèi)斂，故外束而多寒［15］?！标枤馐в陉幘闹萍s滋養(yǎng)，功能下降，不能升散外達，郁于體內(nèi)，出現(xiàn)標為發(fā)熱、口渴的熱證，由于陽不足不能固護肌表，患者也會出現(xiàn)真寒假熱、上熱下寒、內(nèi)熱外寒等癥狀，進一步表明癥瘕的亦寒亦熱，真寒假熱，本虛標實的復雜特性。

綜上，“陽化氣，陰成形”闡明了癥瘕的本源。許博文等［16］認為，“陽化氣，陰成形”理論可詮釋腫瘤的本質(zhì)與病機特征，具有廣泛的適用性。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高危型人乳頭瘤病毒患者以陽虛體質(zhì)為主［17］；而陽氣不足的三陰體質(zhì)人群發(fā)生腫瘤概率較高［18］。外感寒邪或飲食寒涼導致的陽氣不足是本病發(fā)生之本，臨床上的濕熱、熱毒、瘀毒等多是陰成形之后，阻礙血經(jīng)絡而形成，為標。治療時祛其膠著的瘀熱毒為治標。而固其陽氣，助其氣化，使氣有能力化陰，使成形之物得以化或改善內(nèi)環(huán)境，防止有形濕瘀等膠著復發(fā)，調(diào)整陰陽、以平為期的陰平陽秘、陰陽和諧，化生有序狀態(tài)才是我們治療的目的。

3 辨證論治

基于“陽化氣，陰成形”的理論指導，癥瘕的發(fā)生多是由感受外界寒邪或飲食寒涼，影響陽氣之氣化，瘀血、痰飲水濕等“陰”成形太過，聚結沖任胞宮，抑或瘀久成毒，纏綿難愈。手術本身損傷陽氣，加之患者素體陽不足，術后若陽氣未復、陰形成太過的狀態(tài)未糾正，所以導致術后復發(fā)。根據(jù)《素問·湯液醪醴論》對水氣病提出的“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”的治療大法，本人在臨床中擬定癥瘕活血方。本方主要由桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、白芍、干姜、附子、麻黃、醋北柴胡、枳實等組成。以桂枝、桃仁、白芍、牡丹皮祛血中瘀滯，茯苓利水除濕助瘀血之消散［19］，麻黃破癥瘕積聚［20］同時開上焦手太陰肺之腠理，附子通足少陰腎之寒閉，干姜溫化足太陰脾之寒濕。方中以柴胡、枳實、芍藥取四逆散之意，以暢達厥陰，助由陰轉(zhuǎn)陽。臨床上根據(jù)患者具體情況另臨證加減化裁，全方通過開三陰以助陽，以奏溫陽化氣、活血消癥之功。

4 典型病案

顧某，女，35歲，初診時間：2018年6月19日。以“月經(jīng)量過多，經(jīng)行下腹疼痛半年”為主訴就診?；颊咂剿卦陆?jīng)欠規(guī)律，周期35～50 d，經(jīng)期7～14 d，量多，色暗紅，有血塊，經(jīng)來下腹刺痛難以忍受，最后一次月經(jīng)：2018年5月15日，持續(xù)14 d。就診時一般情況可，形體肥胖，面色黧黑，皮膚粗糙。門診彩超提示：子宮增大，子宮多發(fā)肌瘤（57 mm×52 mm、27 mm×26 mm），子宮內(nèi)膜厚約16 mm?？滔掳Y：乏力、腹脹、腰酸痛、納眠可、二便調(diào)、舌淡、體胖大、脈沉弦。處理：以健脾益氣、化瘀止血為治則。處方以舉元煎加減：黃芪50 g，黃芩20 g，白術20 g，升麻10 g，黨參15 g，貫眾15 g，香附15 g，小薊15 g，炒紅花10 g，山萸肉15 g，茜草15 g，海螵蛸30 g，炮姜10 g，烏梅15 g，鱉甲15 g。7劑，水煎取汁，200 mL。囑月經(jīng)來時服藥。

二診：最后一次月經(jīng)2018年7月1日。用藥后月經(jīng)7 d凈，月經(jīng)量正常，月經(jīng)來時仍下腹刺痛。舌淡、水滑苔、脈沉細略滑。處理：以溫陽化氣、活血消癥為治則。處方以癥瘕活血方加減：桂枝10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，蜜炙麻黃6 g，附子6 g，茯苓20 g，柴胡10 g，枳實6 g，白芍30 g，吳茱萸3 g，火麻仁15 g，柏子仁20 g。10劑，水煎取汁，200 mL。經(jīng)后服，經(jīng)期口服散結鎮(zhèn)痛膠囊及止痛化癥膠囊。并囑遠風寒、暢情志、多運動、忌寒涼油膩之品。

三診：用藥后經(jīng)期腹痛減輕，經(jīng)量、經(jīng)期正常，訴腹瀉明顯，每日3～5次，瀉后身體輕松，無其他不適。后繼守二診方案治療共6個月經(jīng)周期，月經(jīng)基本正常，經(jīng)期癥狀明顯改善，2019年1月15日復查彩超：子宮及雙側(cè)附件未見異常，繼續(xù)3個周期后復查：子宮及雙側(cè)附件正常。

按語：本案患者彩超提示子宮多發(fā)肌瘤，西醫(yī)診斷為子宮肌瘤，中醫(yī)診斷為癥瘕?；颊咝误w肥胖、乏力、腹脹、腰酸痛、舌質(zhì)淡、舌體胖大、脈沉弦，該病病機為脾腎陽虛，陽化氣不足，不能固攝經(jīng)血，而致月經(jīng)量多、經(jīng)期延長。陽氣不足，精血津液等陰精物質(zhì)運化乏力，而致瘀血、痰飲、水濕瘀滯下焦，導致患者經(jīng)期下腹疼痛、面色黧黑、皮膚粗糙。瘀血、痰飲水濕“陰”形太過，阻滯胞宮，日久化熱，濕瘀互結，痰毒凝聚，形成癥瘕。首診時即將月經(jīng)來潮，以健脾益氣、化瘀止血為治則，給予舉元煎加減。二診根據(jù)患者陽虛血瘀之本質(zhì)，給予癥瘕活血方溫陽化氣、活血消癥，從根本上治療子宮肌瘤。患者訴用藥期間輕微腹瀉，然瀉后無乏力、心慌等不適，而身體輕松，證明體內(nèi)邪氣正在排出，邪去則身自安。再加上患者依從性較好，連續(xù)治療6個月經(jīng)周期，取得了較好療效。