張洋，石志超，石鑒泉，尹曉磊，王占云

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連116000；2.大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連116000；3.全國名老中醫(yī)藥專家石志超傳承工作室，遼寧 大連116000；4.建平縣醫(yī)院，遼寧 建平122400

20世紀(jì)70～90年代，日本津村順天堂的小柴胡湯制劑在日本風(fēng)靡一時。小柴胡湯制劑是當(dāng)時日本最受歡迎且使用頻率最高的方劑。上世紀(jì)七十年代，小柴胡湯制劑被納入日本國家醫(yī)療保險統(tǒng)籌目錄。20世紀(jì)80～90年代，每年服用小柴胡湯制劑者約有100余萬人，銷售金額約100億～130億日元。小柴胡湯制劑在日本曾被廣泛應(yīng)用于各種病因?qū)е碌穆愿尾〉闹委?。但隨著時間的推移，卻連續(xù)發(fā)生了多起小柴胡湯制劑導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎甚至死亡的臨床案例，使人們對古方（經(jīng)方）治療今?。ìF(xiàn)代疾?。┊a(chǎn)生了質(zhì)疑。而金元時期著名醫(yī)家、易水學(xué)派創(chuàng)始人張潔古所提出“古方今病，不相能也”的學(xué)術(shù)思想對后世影響深遠(yuǎn)。其在《醫(yī)學(xué)啟源》載：“運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方今病，不相能也。潔古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自從病處方，刻期見效，藥下如攫，當(dāng)時目之曰神醫(yī)?！惫P者以小柴胡湯事件為線索，結(jié)合張潔古之“古方今病，不相能也”的學(xué)術(shù)思想，探討如下。

1 小柴胡湯事件回顧

在16世紀(jì)德川江戶時代的日本，小柴胡湯制劑在臨證實踐中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他經(jīng)典方劑，如日本經(jīng)方派的代表人物吉益東洞，因在臨證中擅用小柴胡湯治療各種頑疾，遂有“東洞柴胡”的美譽(yù)?！度毡緡宜幍洹穼π〔窈鷾苿﹦┝康囊?guī)格標(biāo)準(zhǔn)為柴胡7 g，黃芩3 g，清半夏5 g，人參3 g，大棗3 g，炙甘草2 g，生姜1 g。20世紀(jì)70年代初，日本著名的津村順天堂制藥將小柴胡湯制作成顆粒制劑。在此期間日本著名醫(yī)學(xué)家有地滋教授發(fā)表了“津村順天堂小柴胡湯制劑治療肝炎有效性”的科研報道，頓時在日本醫(yī)學(xué)界引起轟動效應(yīng)。日本厚生省對小柴胡湯制劑治療肝病的療效給予了高度認(rèn)可，遂將小柴胡湯制劑作為治療肝病的首選藥物，且對其的應(yīng)用貫穿肝病治療全程，并將其收錄到日本國家藥典。一時之間，小柴胡湯制劑成為了當(dāng)時最暢銷的制劑，出現(xiàn)不管何種原因?qū)е碌母尾?，均可使用小柴胡湯制劑的共識。20世紀(jì)90年代初，干擾素逐漸成為治療肝炎的一線藥物。由于干擾素與小柴胡湯制劑并用可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，日本藥監(jiān)部門禁止將小柴胡湯制劑與干擾素聯(lián)合應(yīng)用［1］。1994年1月，日本胸病學(xué)會雜志首次報道了因服用小柴胡湯制劑引起間質(zhì)性肺炎的病例。患者為71歲老年女性，主訴：持續(xù)發(fā)熱、刺激性干咳伴間斷性呼吸困難。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為：兩肺上野彌漫性顆粒樣改變，呈放射網(wǎng)狀陰影。小柴胡淋巴球試驗（DLST）呈陽性，診斷為小柴胡引起的間質(zhì)性肺炎。1994～1999年陸續(xù)報道了因小柴胡湯制劑導(dǎo)致的188例間質(zhì)性肺炎案例，其中22人死亡。因小柴胡事件，1997年津村順天堂宣布破產(chǎn)，社長津村昭被判刑3年。2000年，日本厚生省發(fā)出“漢方相關(guān)制劑醫(yī)藥品等臨床安全性通報”：在日本全面禁止各型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌患者服用小柴胡湯相關(guān)制劑［2］，自此也打破了小柴胡湯制劑治療肝病的神話。

2 柴胡證之“但見一證便是”

張仲景在《傷寒論》中提出了“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。仲景立論意指只要見到柴胡湯證的一個證，而不必強(qiáng)求其他證候皆具，即可使用小柴胡湯。然而，仲景沒有明確提出“但見一證便是”究竟是指何證，導(dǎo)致歷代醫(yī)家爭鳴不斷，同時也為小柴胡湯事件的發(fā)生埋下了伏筆。日本漢方中的小柴胡湯制劑以柴胡湯證“但見一證便是”作為診治依據(jù)，臨床中只要找到任何一條“柴胡證”皆可作為臨證治療依據(jù)，即使用小柴胡湯。這顯然不夠嚴(yán)謹(jǐn)，臨證中依此而行，而疏于辨證，臨床中誤診誤治頻出亦是必然結(jié)果。少陽主樞，位于半表半里，故少陽證臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多變，從而給臨床辨證造成了困難，易造成漏診、誤診。故仲景在指出小柴胡湯證的主證后，又提出了辨少陽柴胡證應(yīng)遵循的原則，即“但見一證便是，不必悉具”?！暗娨蛔C便是”主要是強(qiáng)調(diào)臨床中應(yīng)善抓主證及“一證”作為診斷依據(jù)的證據(jù)充分性［3］，即在臨證中能把握住疾病的主要矛盾。

仲景提出“但見一證便是”，實為大道至簡，其意指運(yùn)用小柴胡湯治療少陽病證時，要堅持辨證論治的原則，要注重緊抓疾病主證及本質(zhì)，以達(dá)以簡化繁的目的［4］。但若不能正確理解或曲解仲景“但見一證便是”，臨證中不見柴胡證之主證，而生搬硬套強(qiáng)予小柴胡湯，藥不對證，而難達(dá)病所；甚則適得其反，南轅北轍，引為鴆毒。而小柴胡湯事件的發(fā)生，正是斷章取義“但見一證便是”的結(jié)果。清代著名醫(yī)家俞震在《古今醫(yī)案按》中云：“讀書與治病，時合時離；古法與今方，有因有革。善讀書斯善治病，非讀死書之謂也；用古法須用今方，非執(zhí)板方之謂也?！币虼酥挥性诒孀C與變通中靈活運(yùn)用與理解柴胡湯證之“但見一證便是”，才能避免諸如小柴胡湯事件的發(fā)生，切不可斷章取義、人云亦云。應(yīng)如前人所云“物有本末，事有始終，知所先后，則近道矣?！?/p>

3 中藥西用，不辨難為

小柴胡湯事件為中藥西用的典型案例，事件雖已過去20年，但在我國，中藥西用之弊仍屢見不鮮。如用清開靈注射液抗病毒感染、藿香正氣散治療感冒、金匱腎氣丸治療前列腺肥大、柴胡制劑退熱等。中藥西用即在西醫(yī)理論體系指導(dǎo)下使用中藥治療疾病，其典型表現(xiàn)為在使用中藥治療疾病時，無需中醫(yī)的四診合參與辨證論治，只依據(jù)中藥中所含對疾病治療的有效成分用藥；或以西易中，即以西藥的藥物功效、主治范圍來使用中藥。如名方逍遙丸，臨床中治療女性更年期綜合征或抑郁焦慮癥。若經(jīng)辨證為肝郁脾虛血虛證，應(yīng)用逍遙丸稱為辨證論治；反之不經(jīng)辨證，直接使用逍遙丸治療女性更年期綜合征或抑郁焦慮癥，則為中藥西用。而小柴胡湯事件的發(fā)生正是不經(jīng)辨證，中藥西用的結(jié)果。分析中藥西用出現(xiàn)的原因，主要有以下兩方面：一是將中藥的主治功效與西醫(yī)臨床診斷相對接，這樣所產(chǎn)生的結(jié)果必然是中藥西用，如雙黃連抗病毒口服液、珍菊降壓片、肺炎咳喘顆粒、前列解毒膠囊等；二是在臨床中根據(jù)某些中藥的現(xiàn)代藥理作用治療疾病，如用中藥黃連提取物黃連素治療腹瀉、蟲草提取物治療慢性腎功能不全、五味子提取物聯(lián)苯雙酯降低轉(zhuǎn)氨酶。將中藥提取物的藥理作用延展到相應(yīng)中藥的主治功效范疇內(nèi)，也是造成中藥西用的重要原因之一［5］。

此外，中藥西用易導(dǎo)致中醫(yī)理論的退化，中藥在西醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用，就不需要辨證論治，臨床上就不必進(jìn)行四診合參和辨證分析，只確定西醫(yī)診斷和了解相應(yīng)藥理作用即可［6］。2019年7月，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，對西醫(yī)開中藥處方提出了一系列限制，其主要目的就是針對目前臨床中不加辨證的中藥西用之弊。辨證論治是中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展的精髓和動力，只有在辨證論治指導(dǎo)下使用中藥，才是中醫(yī)藥，才能在臨證中達(dá)到事半功倍的效果。

4 古今異軌，以辨應(yīng)變

隨著古今疾病譜的改變，在疾病治療方法上出現(xiàn)改變也是必然結(jié)果，從而勢必會導(dǎo)致“古方今病，不相能”的局面。劉河間在《素問病機(jī)氣宜保命集》中言：“余自制雙解、通圣辛涼之劑，不遵仲景法桂枝、麻黃發(fā)表之藥，非余自炫，理在其中矣；故此一時彼一時，奈五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變，天以?；?，人以常動，動則屬陽，靜則屬陰，內(nèi)外皆擾，故不可峻用辛溫大熱之劑?！倍卧詠恚短交菝窈蛣┚址健肥⑿?，時醫(yī)者皆依病施方，多以成藥治病，而少于辨證。由于對《太平惠民和劑局方》的廣泛誤用，流弊甚遠(yuǎn)，朱震亨在其著作《局方發(fā)揮》中予以痛斥，曰：“今乃集前人已效之方，應(yīng)今人無限之病。何異刻舟求劍、按圖索驥，冀其偶然獲中，難矣?！贝伺c潔古“古方今病，不相能也”之論不謀而合。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和其他科學(xué)一樣，在每個歷史時期都是在總結(jié)繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新提高。從這一點(diǎn)看，“集前人已效之方”并不為錯，問題是能否“應(yīng)今人無限之病”。從中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展史可以看到，許多疾病古今的病因、病機(jī)是相同或相似的，不少古方不僅能治療古病，亦可治療今病?！短交菝窈蛣┚址健酚涊d仲景方23首，其他諸多所載方劑亦久用不衰，如逍遙散、四君子湯、十全大補(bǔ)湯、參苓白術(shù)散、藿香正氣散、二陳湯、八正散、紫雪丹、牛黃清心丸等千古名方。丹溪提倡精研醫(yī)經(jīng)醫(yī)理，見病知源，辨證施治，以醫(yī)理指導(dǎo)臨床處方，認(rèn)為疾病的種類是無限發(fā)展的，因此方劑和治療手段也應(yīng)隨之發(fā)展變化。而縱觀小柴胡湯事件之始末，譬猶前人不加辨證而誤用《太平惠民和劑局方》之弊重現(xiàn)矣！

5 小結(jié)

“古方今病，不相能也”，重點(diǎn)在于“能”字。古時“能”通“耐”字，原意為經(jīng)受得起、承受得住。其文意可直譯為古時之方不適用于現(xiàn)今之病。張潔古的原意是反對拘泥于古方的保守思想，但卻被后人曲解為古方不能治療今病。如張潔古在《醫(yī)學(xué)啟源》中云：“前人方法，即當(dāng)時對證之藥也。后人用之，當(dāng)體指下脈氣，從而加減，否則不效……驗脈處方，亦前人之法也?！逼涞茏咏鹪拇蠹依顤|垣在《內(nèi)外傷辨惑論》載：“易水張先生云，仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病若神，后之醫(yī)家，宗《內(nèi)經(jīng)》法，學(xué)仲景心，可以為師矣?！庇纱丝梢姡瑵嵐挪⒎侵鲝埞欧讲荒苤委熃癫?，而是強(qiáng)調(diào)對經(jīng)典理法方藥的靈活運(yùn)用和在診療疾病過程中與時俱進(jìn)。正如孟子云：“盡信書，則不如無書”。中醫(yī)的精髓在于借鑒、變通、融匯，師古而不泥古，如若不然，就會出現(xiàn)孫思邈在《大醫(yī)精誠》所言“世有愚者，讀方三年便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”的笑話［7］。而日本小柴胡湯事件的出現(xiàn)亦非偶然，系其廢醫(yī)存藥、中醫(yī)西化、中藥西用、曲解古意、斷章取義、不求甚解和對疾病不辨證論治的必然結(jié)果。我們不能說日本在研究小柴胡湯制劑領(lǐng)域中沒有取得進(jìn)展與成就。事實上，日本醫(yī)藥界對小柴胡湯制劑按現(xiàn)代化的研究方法進(jìn)行了一系列標(biāo)準(zhǔn)化與科學(xué)化的臨床與藥理研究，特別是在防治肝臟疾病的研究領(lǐng)域中，可謂由淺入深、科學(xué)細(xì)致、客觀而詳實。因此有人認(rèn)為，從現(xiàn)代臨床與藥理學(xué)研究方法出發(fā)，往往難以闡明中藥古方制劑（復(fù)方）的療效機(jī)制及生物學(xué)靶點(diǎn)。從中醫(yī)辨證論治角度，小柴胡湯亦不可能適用于患者臨床病程的每個階段，更不可能適用于所有的肝病患者。肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌患者臨證表現(xiàn)不見小柴胡湯證或生搬硬套柴胡湯證之“但見一證便是”，從而牽強(qiáng)附會，強(qiáng)予小柴胡湯，這與中醫(yī)辨證論治的核心思想背道而馳。這也正是臨床誤用小柴胡湯導(dǎo)致小柴胡湯事件的重要原因［8］，而非古方今病不相能，亦非小柴胡湯有不良反應(yīng)。

時代在變，社會和自然環(huán)境在變，人類疾病譜在變，人的自身體質(zhì)在變，中醫(yī)中藥也在變。對于張潔古“古方今病，不相能也”的學(xué)術(shù)思想，當(dāng)今醫(yī)學(xué)應(yīng)予唯物辯證的正確理解，不應(yīng)畫地為牢，拘泥于表面含義。中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是以變?yōu)橥?，辨證施治，因此對于病證的把握必須在變通與辨證中進(jìn)行，在“辨與變”的基礎(chǔ)上運(yùn)用古方治療今病，由此才能繼承創(chuàng)新、推陳出新，破舊立新。前事不忘，后事之師，只有重視和不斷總結(jié)前人的經(jīng)驗與教訓(xùn)，中醫(yī)藥才能得到與時俱進(jìn)的可持續(xù)發(fā)展。