柳琳，劉松林，岳瀅瀅，許樂思，周賢，林云崖

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢430061

談及柴胡四物湯，諸多學者可能認為是四物湯加柴胡或者小柴胡湯、四物湯兩者相合而成。然筆者通過查閱《中醫(yī)方劑大辭典》及各類古籍，發(fā)現(xiàn)歷史上確實記載了冠有“柴胡四物湯”之名的方劑。由于其成書年代不同，其組成、功效、主治也不盡相同?？v觀這些方劑，既有一脈相承之意，又有發(fā)揮創(chuàng)新之法，現(xiàn)筆者簡要探討歷代柴胡四物湯的方證變化及方藥運用特點。

1 柴胡四物湯的方源

柴胡四物湯最早出自金代醫(yī)家劉完素的《素問病機氣宜保命集》，云：“治日久虛勞，微有寒熱，脈沉而浮者，宜柴胡四物湯。川芎、熟地黃、當歸、芍藥各一兩半，柴胡八錢，人參、黃芩、甘草、半夏曲各三錢，上為粗末，同四物煎服?！保?］此外，書中又云：“治產后日久虛勞，雖日久而脈浮疾者，宜服三元湯。柴胡八錢，黃芩、人參、半夏、炙甘草以上各三錢，川芎、芍藥、熟地黃、當歸各二錢半，上為粗末，同小柴胡湯煎服?！眱煞酱笸‘悾皇怯昧坑袆e。

明清時期亦可見柴胡四物湯的記載，有些是繼承沿用了劉完素之法，并擴展了其臨證運用，如明代張潔《仁術便覽》云：“治血虛陰虛，午后或夜分發(fā)熱……四物湯合小柴胡湯相合服［2］?！泵鞔S?！稏|醫(yī)寶鑒·雜病》云：“治三陰經溫瘧，或夜發(fā)者……柴胡、生干地黃各二錢，人參、半夏、黃芩、甘草、川芎、當歸、赤芍藥各一錢……治產后發(fā)熱及熱入血室……柴胡、生地黃各二錢，川芎、赤芍藥、當歸、黃芩各一錢，人參、半夏、甘草各五錢［3］。”清代張璐《張氏醫(yī)通》云：“治婦人經行感冒，熱入血室，小柴胡湯合四物湯［4］?！绷硗庖恍┽t(yī)家則是在劉完素的基礎上發(fā)揮創(chuàng)新，如明代萬密齋在《痘疹心法》中載：“疹子收后，身有微熱，此虛熱也，不須施治，待氣血和暢，自然退去……如發(fā)枯毛豎，肉消骨立，漸漸羸瘦者，柴胡四物湯主之。柴胡、人參、黃芩、當歸身、川芎、生地黃、白芍藥、地骨皮、麥門冬、知母、淡竹葉［5］?！鼻宕齑蟠弧杜浦敢费裕骸爸谓浛莅l(fā)熱，脈虛弦數(shù)者……生地黃五錢、當歸二錢、酒炒白芍半錢、川芎一錢、人參半錢、柴胡五分、酒炒黃芩半錢、制半夏半錢、甘草八分、生姜三片［6］?！鼻宕鷧侵t《醫(yī)宗金鑒》記載：“傷損之證……如血蘊于內而嘔血者，用四物湯加柴胡、黃芩；傷損之證……如煩躁脅痛，宜用柴胡四物湯［7］?！鼻宕岣酢吨赜喭ㄋ讉摗吩疲骸安窈奈餃?，和解兼補血法，柴胡八分、仙半夏一錢、歸身一錢、生白芍二錢、條芩八分、清炙草六分、生地黃半錢、川芎七分［8］?！鼻宕鲌@在《醫(yī)集》中言：“婦人中風，寒熱火盛錯經，致熱入血室，晝則了了，夜則譫妄……生地黃、當歸、川芎、柴胡、芍藥［9］。”

因此，柴胡四物湯的方劑之源最早應追溯到劉完素的《素問病機氣宜保命集》，其后所載的柴胡四物湯均可看作是完素之方的繼承、發(fā)揮與創(chuàng)新。

2 柴胡四物湯的適應證

柴胡四物湯的適應病證大多用于婦人產后或經期諸疾，亦可運用于雜病，如痘疹、瘧疾、傷損之證等。

2.1 產后虛勞，復感外邪產后諸疾在張仲景《金匱要略·婦人產后病脈證并治》中高度概括為三病：“一者病痙，二者病郁冒，三者大便難［10］?！逼浜诵牟C是由于產后失血過多，亡血傷津，如果時日漸久，則易發(fā)為虛勞之證?！秼D人大全良方》中則有“蓐勞”一說：“夫產后蓐勞者，此生產日淺，血氣虛弱，飲食未平復；不滿日月，氣血虛羸，將失所養(yǎng)，而風冷客之［11］?！庇纱丝梢?，產后婦人陰血大傷，正氣虛弱，極易招致外邪。從劉完素的柴胡四物湯和三元湯可以看出，兩方都可治產后“日久虛勞”，方藥也大同小異，只是適應證略有不同。前方所治之證，雖微有寒熱，但脈象偏沉；后者雖有虛勞，但脈象浮疾，外證偏重。

2.2 血虛或陰虛發(fā)熱張潔方“治血虛陰虛，午后或夜分發(fā)熱。”其主治范疇已不局限于婦人產后或虛勞之證，而演變成血虛、陰虛以致血分有熱，不分男女，均可用之。且張潔在方后提道“有汗加地骨皮，無汗加牡丹皮”。因此，本方應針對虛熱較重之人。

徐大椿方治“經枯發(fā)熱”，則是由于陰虛血虧，營陰大傷，血?？仗摚灾绿旃餄俨粊?，邪熱陷于血分。其脈“虛弦數(shù)”亦是陰血不足，血分有熱之佐證。

2.3 外感痘疹邪毒，疹后余熱萬密齋方主要治療痘疹后期，身伴余熱，且形體羸瘦者。由于邪毒襲人，經過正邪交爭，若正勝邪退，屬順者，疹子自收；若邪勝正衰，則屬逆者，疹子內陷。疹收之后，只是肢體微熱，可不予治療，但若虛熱較盛，灼傷陰血，至發(fā)枯肉消，則用柴胡四物湯以涼血養(yǎng)血、滋陰清熱，兼以透邪外出。對于婦人的痘疹，則更為難治，由于“女人陰質，血常不足”［5］，痘疹的發(fā)生始終以氣血為主，若恰逢女性經期，血海空虛，則易“血走氣虛而成陷伏也”［5］，宜早用柴胡四物湯。

2.4 經行感冒，熱入血室張璐方治“婦人經行感冒，熱入血室”。此時的主治證候也從產后感邪，變成經期感邪，其機理都類似，均是婦人產后、經期血?？仗?，易招致外邪，導致熱入血室，故用小柴胡湯以疏解外邪，運轉樞機，兼用四物湯以補血和營。

董西園方亦主治婦人中風，熱入血室，但伴有明顯神志癥狀如“晝則了了，夜則譫妄”，究其原因為“熱歸血分”，用柴胡四物湯以“滋其陰，令津液不致涸竭，陰漸充實則邪必復出，少陽病始得解［9］”。

2.5 三陰溫瘧許?！稏|醫(yī)寶鑒·六經瘧》明確有言：“在太陽經者，謂之寒瘧，治多汗之；在陽明經者，謂之熱瘧，治多下之；在少陽經者，謂之風瘧，治多和之……在陰經者則不分三陰，皆謂之溫瘧，其發(fā)在處暑后冬至前，此乃傷之重者，遠而深也［3］?！闭f明三陰溫瘧病情較重，病位較深。究其原因，還是由于正氣不足，正不敵邪，導致邪伏三陰，流連難愈。

2.6 胸脅疼痛吳謙方主要治療傷損之證，伴嘔血或煩躁脅痛。由于傷損瘀血內阻，阻滯氣機，導致肝經經氣不利，氣郁日久又容易化熱，故出現(xiàn)上述諸證。

俞根初方則是治療胸脅串痛，至夜尤甚，并伴寒熱如瘧。胸脅為足厥陰肝經所循之處，串痛又為氣滯常見之象。何秀山在本方后注解“少陽證初病在氣，久必入絡，其血在將結未結之間［8］?！庇纱丝梢?，本方病機當屬邪犯少陽，陷于足厥陰肝之絡脈，致經氣不利。

3 柴胡四物湯的病機特點

縱觀歷代柴胡四物湯，雖適應病證各異，但病機相同，無外乎“虛”“瘀”兩端，或兼感外邪。

“虛”的一面，主要包括血虛、陰虛。其中，女性最易出現(xiàn)，如行經期間，經血耗損；妊娠期間，陰血下注以養(yǎng)胎；生產期間，耗氣傷血。這三類特殊時期，最易出現(xiàn)陰血虧虛，故女子有“以肝為用”“以血為先天”之說。如果陰血虧虛繼續(xù)發(fā)展，得不到糾正，久之，輕則出現(xiàn)陰虛內熱之候，如張潔方治“血虛陰虛，午后或夜分發(fā)熱”；徐大椿方治“經枯發(fā)熱”，重則發(fā)為虛勞諸損等證。若陰虛內熱偏重，熱邪逐漸煎灼營血，還可發(fā)為瘀血、瘀熱等證。另外，“邪之所湊，其氣必虛”，在此基礎上復感外邪，亦為常見，如劉完素方治“久虛勞，微有寒熱”，萬密齋方治“疹后余熱”以及許浚、張璐、董西園等治婦人外感，熱入血室，皆屬以上病機范疇。

“瘀”的一面，則主要偏于肝郁、血瘀。輕則肝經經氣不利，而出現(xiàn)局部脹、滿、悶等癥，重則出現(xiàn)血瘀，而表現(xiàn)為刺痛、入夜尤甚等癥，若時日漸久，還可發(fā)為癥瘕、積聚等。若氣郁、血瘀日久化熱，致熱邪擾心，則會出現(xiàn)情志變化，如煩躁、譫語等。如吳謙方治傷損，“煩躁脅痛”以及俞根初方治“胸脅串通”，則是以“瘀”為主。

4 柴胡四物湯的方藥特點

從歷代柴胡四物湯的方藥中可以看出，大部分方是以小柴胡湯合四物湯為主方，少數(shù)是以四物湯為主方或加柴胡，或加柴胡、黃芩，如董西園、吳謙方。其中，小柴胡湯為和解少陽之主方，而和解少陽的關鍵藥對為柴胡、黃芩，前者辛而微寒，透半表之邪，疏理經氣；后者味苦性寒，清半里之熱，善瀉肝膽之火，二者合用內清外透。佐用半夏、生姜以和胃降逆，以及人參、大棗、炙甘草以扶助正氣，鼓邪外出。四物湯則是補血和血之主方，有“血家百病此方宗”之美譽，其中熟地黃、白芍滋陰補血，當歸、川芎行氣和血，諸藥合用，動靜結合，剛柔相濟。但柴胡四物湯卻不是兩方簡單相合，歷代醫(yī)家均在小柴胡湯、四物湯的基礎上，根據(jù)患者證候的側重不同，靈活進行了加減化裁變化。

4.1 藥物組成特點

4.1.1 生地黃、熟地黃的選用熟地黃與生地黃最大的區(qū)別，前者甘溫滋膩，善填精益髓、滋補精血，以治血虛精虧，諸虛損之證；而后者甘寒涼潤，善清熱涼血，養(yǎng)陰生精，以治熱病傷津、陰虧內熱之證。

劉完素的柴胡四物湯選用的是熟地黃，取其補益力強，用治虛勞諸疾。而后世幾首方則多用生地黃，如萬密齋方、許浚方、徐大椿方、俞根初方、董西園方，當是慮熟地黃太過滋膩溫燥，易壅滯氣機，易助熱傷津。且董西園在文中亦提道：“虛劇并不能施柴胡者，但加熟地黃以培補真陰，真陰既足，則柴胡引而出之［9］?！闭f明熟地黃、生地黃的選擇可視患者病情，酌情變換使用。

4.1.2 赤芍、白芍的選用白芍與赤芍最大的區(qū)別，前者重在柔肝養(yǎng)陰，滋補陰血，適用于肝血不足之人；后者重在涼血清熱，活血化瘀，適用于陰虛有熱之體。

歷代柴胡四物湯大多用白芍，而明確記載用赤芍的是許浚方。由于三陰溫瘧邪伏較深，流連難愈，而久病易入絡，故用赤芍以活絡和血更為適宜；至于治產后發(fā)熱及熱入血室，方中亦用赤芍，可能是慮其產后多虛多瘀，且邪熱易煎灼陰血，故用之涼血清熱，活血化瘀。吳謙方則是以四物湯為主方，加柴胡、黃芩，雖未言明用哪種芍藥，但據(jù)其傷損瘀血內阻，易阻滯氣機，易蘊久化熱，又兼見煩躁。筆者認為用赤芍更為適宜，配合柴胡疏達肝氣、行氣止痛，黃芩清瀉里熱，且二藥均入肝經，可引藥直達病所。

4.1.3 參、棗、姜的酌情加減小柴胡湯中人參、大棗、甘草是仲景常用藥物組合，意在健脾益氣，滋脾養(yǎng)血，扶助正氣，鼓邪外出。生姜則善發(fā)散風寒，溫胃止嘔，合大棗則有調和脾胃、調和營衛(wèi)之用。

劉完素方則去小柴胡湯中的生姜、大棗，蓋生姜辛溫發(fā)散，善走表發(fā)汗，虛勞之人，雖有外邪，但不宜過汗，乃汗血同源，故去生姜，恐傷其血，而方中已有四物湯滋補營血，故去大棗，以免多此一舉。徐大椿方則是在完素之方的基礎上，又復加生姜，為何要如此變化？在前文中已談及，“經枯發(fā)熱”是由于陰營大傷，血?？仗?，邪熱陷于血分，熱邪易煎灼陰血而成瘀，故用生姜取其味辛，能散能行，幫助暢達氣機，防止血熱留瘀，況方中易熟地黃為生地黃，也可防止其燥熱傷津之弊。

而人參的選用，歷代柴胡四物湯均保留此藥，除了俞根初方。何秀山曾在此方后注解：“少陽證初病在氣，久必入絡，其血在將結未結之間……若拒寒熱現(xiàn)狀，便投小柴胡原方，則人參、姜、棗溫補助陽，反令血愈虧而熱愈結?！庇缮峡梢酝茰y，一切辛溫香燥、易助熱生火、傷津耗血之品均不宜使用，故去人參。

4.1.4 隨證加減用藥張潔在《仁術便覽》中提道：“有汗加地骨皮，無汗加牡丹皮?！币虼耍絷巶恢?，血熱尚可迫津外泄，出現(xiàn)汗多、骨蒸潮熱，則可在柴胡四物湯的基礎上加地骨皮以涼血清熱，除有汗之骨蒸；若陰傷較重，津液不足，無以蒸津外泄，則加牡丹皮清陰分之伏熱，涼血化瘀，以除無汗之骨蒸。萬密齋方則在小柴胡湯合四物湯的基礎上加麥冬、知母、地骨皮以增其滋陰血、退虛熱之功，并用淡竹葉以清心除煩利水，使余熱從小便而走；若出現(xiàn)“發(fā)熱之時，經水適斷”，則在柴胡四物湯基礎上加桂枝”［5］，以增其祛邪之力，防止血室空虛，邪毒乘虛內陷而變生他疾。董西園則強調：“熱甚則加丹、梔、忍冬藤。”以加強清熱涼血之功。

4.2 藥物用法及炮制特點比較有特色的是劉完素的柴胡四物湯和三元湯，兩方大同小異，只是用量有別，且前者強調與四物湯同煎服，后者則是同小柴胡湯煎服。因此，若里證偏重，則重用四物湯以養(yǎng)血補虛，調營和血；若外證偏重，則重用小柴胡湯以解肌透邪，調暢樞機，祛邪扶正兼顧。

此外，徐大椿方則是強調白芍、黃芩酒炒。酒善活血通絡，布散藥力；藥物炒后氣味辛香，有助行氣。酒炒白芍可兼制其寒涼、陰柔之性，酒炒黃芩則制約其苦寒之性，防止過于寒涼，冰伏氣血。其他方的用法及炮制沒有特殊之處，故不再贅述。

5 結語

總之，柴胡四物湯歷經了各個朝代、不同醫(yī)家之手，其組成、主治、功效均有相應變化，從最初的治婦人產后虛勞、復感外邪，擴展為治血虛或陰虛發(fā)熱、疹后余熱、熱入血室、三陰溫瘧、傷損之證等，其病機不外乎“虛”“瘀”兩端。方藥組成也在小柴胡湯、四物湯的基礎上靈活加減化裁，或易熟地黃為生地黃，或用赤芍以代白芍，或去參、姜、棗等。因此，在運用本方之時，亦當遵循古法，但更要結合患者具體證候。如血虛偏重者，可選擇熟地黃；血熱偏重者，則選用生地黃；血瘀血熱偏重者，可選用赤芍；陰血不足偏重者，則擇用白芍；確有明顯氣虛之人，可保留人參；若慮紅參太過溫燥，可改用生曬參；若兼見氣陰不足，則用西洋參；若兼脾胃失調，濕邪內蘊，氣機不暢者，則考慮去參、棗等；若外邪不重，又無明顯嘔惡，則可去生姜。如此緊扣病機，隨證加減治之，柴胡四物湯才能活用于各科，擴大其臨證運用范圍。