侯佳睿，姚美玉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

外陰硬化性苔蘚歸屬于外陰白色病變，是以外陰及肛周皮膚萎縮變薄、色素減退呈白色病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?，臨床常見(jiàn)癥狀有外陰瘙癢或燒灼感，嚴(yán)重可有性交痛，甚至性交困難［1］。該病為當(dāng)代婦科疾病譜中的治療難點(diǎn)之一，可發(fā)生于任何年齡，但以絕經(jīng)后婦女最多見(jiàn)，雖不致危及性命，卻時(shí)常困擾患者，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常外用激素類(lèi)藥物或口服維生素等來(lái)緩解，鮮有治愈［2］。從中醫(yī)理論分析，該病的致病原因和發(fā)病機(jī)制乃情緒、濕邪侵襲及過(guò)勞導(dǎo)致體內(nèi)氣血生化乏源，故而外陰肌膚失養(yǎng)，加之濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物的共同出現(xiàn)導(dǎo)致本病的發(fā)生。因發(fā)病機(jī)理與《素問(wèn)·痿論》中的痿證有諸多相似，故認(rèn)為本病也可從“獨(dú)取陽(yáng)明”展開(kāi)論治，以期為臨床提供新的治療思路，從而減輕患者痛苦。

1 外陰硬化性苔蘚的病因病機(jī)

因中醫(yī)古籍尚無(wú)該病的明確病名，故目前將其歸類(lèi)于“陰癢”“陰痛”“陰瘡”等疾病范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為脾主肌肉，有形之陰器合于脾；肝脈循行于陰器，并有沖任灌之為伴；腎司二陰，二陰之為病責(zé)之于腎，故陰器合脾，屬肝，通腎，所以本病常從脾、肝、腎三臟論治。張景岳認(rèn)為該病的婦人陰癢一癥，微則癢，甚則痛，多從濕熱所化。《婦科心法》也指出此為濕熱之邪所生。因濕熱之邪多由脾胃虛弱，津液不運(yùn)，停滯不前，化而為濕，郁久而熱所致。而脾為后天之本，若脾氣虛弱則氣血生化乏源，肌肉經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，久則外陰皮膚萎縮變白?！杜平?jīng)綸·雜癥門(mén)》論該癥提到“厥陰屬風(fēng)木之臟”，指出病位在肝，病機(jī)過(guò)程乃“肝經(jīng)血少，津液枯竭，氣血不能榮運(yùn)”，繼而導(dǎo)致“血虛風(fēng)燥，則為腫為痛”，同時(shí)“女子以肝為先天”。若因情志或作息導(dǎo)致肝失疏泄，則肝血難以濡養(yǎng)四肢百骸，竅道失津干澀，患者發(fā)病日久則外陰脫色萎縮［3］。巢元方于《諸病源候論》中提到“腎榮于陰器”，若“腎氣虛損，風(fēng)邪所侵”，則“正氣不瀉”“邪氣流注”，正邪交爭(zhēng)，繼而作癢作痛。且女子于七七之際“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎氣虛損程度較他時(shí)更重，故該病多發(fā)于絕經(jīng)后婦女［4］。

2 痿證與外陰硬化性苔蘚的相關(guān)性

2.1 病因相同痿證是指四肢痿弱不用，肌肉逐漸萎縮之證。該證于《素問(wèn)·痿論》中得到詳細(xì)論述，并提出五臟皆使人痿，且將其病因大致分為3個(gè)方面：一是情志因素，“有所失亡，所求不得”，則使肺氣郁而不暢，于是出現(xiàn)喘息有聲，進(jìn)而郁而化熱，肺臟枯焦，精氣因此而不得疏布周身，發(fā)為痿躄；“悲哀太甚”使得“胞絡(luò)絕”，故數(shù)溲血，久則經(jīng)脈空虛，則為脈痿；“思想無(wú)窮，所愿不得”則可導(dǎo)致宗筋遲緩，發(fā)為“筋痿”。二是外感之邪，主要指濕邪侵襲，“以水為事”或“居處相濕”，濕邪阻滯脾胃運(yùn)化，脾陽(yáng)不足，化濕無(wú)權(quán)，使邪氣留患體內(nèi)，久則發(fā)為“肉痿”。三是勞傷太過(guò)或房勞過(guò)度，邪熱內(nèi)擾，腎則水不勝火，發(fā)為“骨痿”；“入房過(guò)甚”則為筋痿。故情志、濕邪、過(guò)勞為其三大病因。

諸多醫(yī)家的理論實(shí)踐與臨床觀察均證明外陰硬化性苔蘚的發(fā)病因素與痿證同出一源。于宏觀致病因素而言，《諸病源候論》中提到：“三蟲(chóng)九蟲(chóng)，在腸胃之間，因臟虛風(fēng)動(dòng)，作食于陰?！闭f(shuō)明其主要發(fā)病基礎(chǔ)來(lái)源于臟虛，與“五臟使人痿”的痿證不謀而合。在單一的致病因素上，現(xiàn)代醫(yī)家王加維［5］教授認(rèn)為該病的病史或有情緒失常，或是房勞多產(chǎn)，不良的生活和環(huán)境等。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明該病可能是人乳頭瘤病毒感染［6］或是博氏疏螺旋體［7］的外邪感染。韓延華教授認(rèn)為該病與感受濕熱之邪有關(guān)，可予清熱祛濕藥治療［8］。雷艷等［9］認(rèn)為本病的發(fā)生與年高腎衰、房事?lián)p傷太過(guò)或多產(chǎn)多育有關(guān)。故外陰硬化性苔蘚與痿證病因相同。

2.2 病機(jī)相似

2.2.1 氣血乏源為本觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》中痿證之治則以“取陽(yáng)明”為宗旨，可知脾胃乃痿證的發(fā)病主臟，且《素問(wèn)·痿論》中提出：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。”故可知“肉痿”之疾，乃脾有熱邪耗傷陰津，氣血虛損，組織器官無(wú)源濡養(yǎng)，故而發(fā)為本病。綜上可得《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾胃虛損為發(fā)病之本，運(yùn)化失職，使得氣血無(wú)以運(yùn)輸他臟為主要病機(jī)。明代汪機(jī)于《醫(yī)學(xué)原理》指出：“痿因氣血虛敗所致，不可用風(fēng)藥而致氣血愈虛，疾愈甚?！北砻髌渲勿粼瓌t注重固護(hù)氣血之榮昌。方廣于《丹溪心法附余》中表明：“人之氣血弱虛……則正不能勝邪，而痿痹作矣。”萬(wàn)密齋也于其《萬(wàn)氏家傳保命歌括》中論：“蓋痿因血少氣虛……宗筋不潤(rùn)，肝木乘旺，脾土受傷……故精血虛耗。”可見(jiàn)方廣于和萬(wàn)密齋也認(rèn)為痿證與脾土功能相關(guān)，且氣血虛弱為主要病機(jī)。

從疾病外在表現(xiàn)論外陰硬化性苔蘚，其外陰皮膚肌肉萎縮。脾主肌肉，若其功損，則皮膚肌肉痿弱不用，故脾胃乃其發(fā)病主臟，同時(shí)該病還伴有皮膚黏膜脫色，呈白色病變，參照《金匱要略》及《望診遵經(jīng)》中的論述：“色白者，亡血也”及“白為寒，少熱氣?！笨芍咨∽儽揪褪菤庋潛p的表現(xiàn)，且該病還具有皮膚黏膜變薄等生化乏源之特征。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若其功能健全，則能為精、氣、血等提供足夠的養(yǎng)料，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織就能得到充足的營(yíng)養(yǎng)而進(jìn)行正常的生理活動(dòng)［10］，由前述可知該病與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，肝脾疏泄與運(yùn)化相互為用，若因情志內(nèi)傷，肝失疏泄則橫逆犯脾，木旺乘土，脾虛則失于健運(yùn)，氣血不生，肝血無(wú)法絡(luò)陰器而濡養(yǎng)；脾腎為先天和后天的相互輔助，不可或缺，共同調(diào)節(jié)全身的水液代謝。若腎虛，則腎陽(yáng)無(wú)法溫煦脾臟，脾陽(yáng)不足，氣血津液運(yùn)化失司，進(jìn)而腎陰不足，無(wú)法濡養(yǎng)所主之陰器［11］。故脾臟為該病的樞紐，氣血不足為該病的致病機(jī)理，與痿證之病機(jī)相似。

2.2.2 濕熱瘀血為標(biāo)在正氣不足的基礎(chǔ)上，濕熱瘀血類(lèi)病理產(chǎn)物逐漸積累，催生了痿證的形成。明代的秦景明于其《癥因脈治》中提到，若因時(shí)令的原因，濕熱加臨，平日又有肥甘之濕熱內(nèi)積，或是其他原因使?jié)駸嶂杏谄つw，則發(fā)為痿證。皇甫中于其《明醫(yī)指掌》中論述濕熱成痿，可服二妙丸等，若于六月、七月間感受濕熱成痿，可服清燥湯。龔?fù)①t在《壽世保元》中也秉承了李杲的理論，認(rèn)為六七月為濕邪大盛之際，易致濕熱之邪發(fā)為痿病。上述醫(yī)家均認(rèn)為濕熱乃痿證之重要病機(jī)。濕邪久郁則化熱，濕熱黏膩，如油入面，難解難分，阻遏經(jīng)脈，氣血津液無(wú)法以絡(luò)脈之功行“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”，故而失于濡養(yǎng)；又因濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣本有柔則養(yǎng)筋之功，陽(yáng)失則筋骨肌肉不利。此外虞摶于《蒼生之命》中提出：“亦有死血者……宜四物合二陳等藥。”說(shuō)明血瘀也是痿證之重要病機(jī)，故以活血法去死血而生新血。若情志不暢則肝氣郁滯，久而氣血皆停，滯留不行，阻塞經(jīng)脈；若因跌撲損傷則筋脈被傷，邪瘀局部，氣血無(wú)路可通四肢百骸，故發(fā)痿證。

外陰硬化性苔蘚也以濕熱、瘀血為其標(biāo)實(shí)。該病多伴有外陰瘙癢和灼熱感。李儉等［12］認(rèn)為該病之瘙癢是因濕邪重著黏滯，不能潤(rùn)澤所致，且早期病變較輕時(shí)，皮膚發(fā)紅腫脹，出現(xiàn)粉紅、象牙白色或有光澤的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜狀，但在其邊緣仍可見(jiàn)散在丘疹［13］。正如《望診遵經(jīng)》有言：“赤為熱……亦暑熱之色，故該病與熱邪相關(guān)，與濕夾雜，發(fā)為本疾?！秉S玲［14］也認(rèn)為該病乃濕熱內(nèi)盛，熱蘊(yùn)陰部與濕濁交結(jié)，日久生風(fēng)化燥而瘙癢不止。該病也與血瘀相關(guān)，溫病大家葉天士曾言：“初氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！痹摬『笃诒憩F(xiàn)的病理特征為鏡下上皮增厚和上皮腳變鈍，毛囊栓塞等表現(xiàn)，說(shuō)明該病后期因各種病理因素的原因，局部瘀阻情況逐漸加重，瘀血不去，新血無(wú)以化生，故有組織增生的表現(xiàn)，且毛囊栓塞進(jìn)一步驗(yàn)證了該想法，血絡(luò)經(jīng)脈的逐漸瘀堵才造成了毛囊的病變。王昕教授根據(jù)其臨床觀察也提出了“血瘀為標(biāo)”的觀點(diǎn)［15］。魏瑋等［16］認(rèn)為該病的重要病機(jī)即是血瘀，瘀久化熱，熱灼津液，引起該病的一系列變化?！鹅`樞·終始》言：“久病者，邪氣入深。”且該病與痿證的疾病特點(diǎn)均是發(fā)病緩慢，病情反復(fù)，病程較長(zhǎng)，故濕熱為患，久病多虛，久病多瘀即是痿證與外陰硬化性苔蘚發(fā)病之本與標(biāo)的充分概括。

3 治痿獨(dú)取陽(yáng)明

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痿證進(jìn)行了多番論述，宗其大要?jiǎng)t是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，其主要原因有三：其一是“陽(yáng)明者，五臟六腑之海”，中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，可化生水谷精微，以氣血津液的形式傳輸五臟，滋養(yǎng)百骸，濡養(yǎng)四肢經(jīng)脈，使得皮肉筋骨有源充養(yǎng)［17］。同時(shí)觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全象可知，脾胃互為表里，納化相依，升降相依，燥濕相依，不可或缺，且小腸大腸為受盛、傳道之官，共同完成腐熟傳化之職，故該處之陽(yáng)明包括了陽(yáng)明經(jīng)及上述各臟腑。正如張仲景言：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”中的“胃”字多義。《靈樞·終始》言大腸、小腸均屬于胃。其二是“陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋”，宗筋乃諸筋匯聚之處，主束骨、利關(guān)節(jié)也，且《素問(wèn)·厥論》言：“前陰者，宗筋之所聚。”若陽(yáng)明化生之氣血可濡潤(rùn)其十二經(jīng)筋，則活動(dòng)自如，無(wú)疾可生。其三則是《靈樞·根結(jié)》指出太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)各有所司，當(dāng)取陽(yáng)明“闔”之功能，痿證取陽(yáng)明是窮其本也。綜其上述三點(diǎn)可知，陽(yáng)明與痿證的發(fā)病密不可分，因外陰硬化性苔蘚與痿證之病因病機(jī)諸多相似，故可采用該法進(jìn)行辨證論治。

4 “獨(dú)取陽(yáng)明”論治外陰硬化性苔蘚

4.1 健脾胃以安五臟脾胃居中焦，為一身之樞紐，五臟六腑皆蘊(yùn)脾臟之氣，正如李杲于《脾胃論》中言：“治脾胃可以安五臟。”氣血化生乏源乃該病之本，胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)無(wú)以受氣［18］，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“四肢皆秉氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得秉也。”故調(diào)理脾胃于疾病而言是刻不容緩。在治療外陰硬化性苔蘚方面，只有使得脾胃健運(yùn)，氣血正常生化，脈道才可運(yùn)輸精血濡養(yǎng)陰器。且脾胃強(qiáng)盛可健固人體正氣，使得正氣存內(nèi)，邪不可干，從根本上防治外邪感染［19］。治療上可從脾胃的生理特點(diǎn)來(lái)制定方案——升脾陽(yáng)，益胃陰。如此則脾胃之氣將緩緩升起，胃絡(luò)通暢，脾氣得復(fù)，清氣得升，濁氣得降，使得脾氣助運(yùn)真正之精血，運(yùn)出有害之邪實(shí)，讓陰器中之瘀血濕熱有徑可排，經(jīng)脈肌膚重得新血之灌溉。升脾陽(yáng)主要是采用培土健脾法，既要補(bǔ)中氣，又要助脾氣，可予補(bǔ)中益氣湯或健脾丸，《難經(jīng)》有云：“脾主裹血，溫五臟?！比粲衅㈥?yáng)的推動(dòng)和溫煦，則氣血往來(lái)滑利，外陰病變之白色黏膜可再轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，恢復(fù)其正常的榮養(yǎng)機(jī)制。益胃陰，則要養(yǎng)護(hù)胃中之津液，只有津液充足，才可榮養(yǎng)陰器之肌膚，使得萎縮之形重生飽滿(mǎn)之態(tài)?？杀孀C論治予沙參麥冬湯或生地黃、石斛之屬益胃生津。若脾胃功能得當(dāng)，則升降有序，氣機(jī)運(yùn)行自如，皮膚肌肉皆有濡養(yǎng)之源，宗筋得潤(rùn)，邪氣無(wú)可乘之機(jī)［20］。

4.2 取陽(yáng)明非補(bǔ)陽(yáng)明《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“百病之生，皆有虛實(shí)。”故取陽(yáng)明并非單純補(bǔ)陽(yáng)明，同時(shí)也指瀉陽(yáng)明?，F(xiàn)代醫(yī)家董其圣［21］便持該觀點(diǎn)。且從生理功能而言，脾為生痰之源，胃多火旺，故濕熱之邪易從脾胃生。張介賓于其《質(zhì)疑錄》中言：“陽(yáng)明之邪熱，原是肺熱中傳來(lái)……非補(bǔ)陽(yáng)明也?！币渤浞挚隙巳￡?yáng)明非補(bǔ)陽(yáng)明。再論該病雖有虛之本，卻也有實(shí)之標(biāo)，濕熱、瘀血均是其致病因素。故補(bǔ)益之法應(yīng)與攻逐邪實(shí)之法并行，若濕熱不清，瘀血不去，即便補(bǔ)養(yǎng)脾胃也難化生充足氣血，外陰皮膚依舊干澀瘙癢，潤(rùn)澤困難。毛囊堵塞無(wú)力可通，暢達(dá)無(wú)望。故臨床要巧用清熱祛濕之品來(lái)幫助脾胃健運(yùn)，如參苓白術(shù)散、二妙丸等。如此則濕邪得清，熱自蒸騰，瘙癢可除。同時(shí)也要施以活血化瘀之物使經(jīng)脈通暢，如桃仁紅花煎等。此法一施，則陰周之經(jīng)脈通暢，恢復(fù)如常。同時(shí)也要注重調(diào)暢大小腸之氣機(jī)，且其本為陽(yáng)明之屬，六腑以通為暢，實(shí)而不能滿(mǎn)，若其調(diào)暢通達(dá)，則給邪氣以出路，使得陰器久存之濕熱瘀血之邪有徑可排。且可分清泌濁，幫助脾胃有效運(yùn)化，提高效率，減少阻礙［22］。

4.3 獨(dú)取陽(yáng)明非只取陽(yáng)明《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖言獨(dú)取陽(yáng)明，但此處之“獨(dú)”非僅僅之意，而是重視之意。馬蒔注解該篇時(shí)提到：“今曰獨(dú)取陽(yáng)明，又必兼其所受病之經(jīng)。”且痿證與外陰硬化性苔蘚均與五臟虛損相關(guān)，不可單言脾胃而不論他臟。現(xiàn)代醫(yī)家黃先慧認(rèn)為成因各有差別，治療也當(dāng)有所差別［23］。林貞慧［24］也提出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治痿方法還是以辨證論治為主，故該處之獨(dú)取，是言其重，而非言其孤。外陰硬化性苔蘚除與脾胃相關(guān)，與肝腎也密不可分，肝腎同居下焦，精血同源，共同掌管一身精血之榮養(yǎng)分布，若素體肝腎不足或年老體衰，精血虧損；或是久病不愈，陰血不足，則會(huì)導(dǎo)致肝腎陰虛，氣血無(wú)法潤(rùn)澤陰部，血虛生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)。此種情況除調(diào)理后天之本，氣血所主之大源，也要兼顧滋養(yǎng)肝腎。卓毅教授臨床應(yīng)用健脾除濕之法，再加以滋水清肝飲進(jìn)行加減［25］。

4.4 補(bǔ)滎通俞調(diào)經(jīng)脈針灸的治療也可運(yùn)用于該病，針?biāo)庪p管齊下可有效縮短病程。《素問(wèn)·痿論》中提到的治療方法：“各補(bǔ)其滎，而通其俞。”馬蒔注解也舉出了具體例子，治筋痿者，應(yīng)肝胃治之，對(duì)足陽(yáng)明胃經(jīng)之滎穴“內(nèi)庭”、俞穴“陷谷”，足厥陰肝經(jīng)之滎穴“行間”、俞穴“太沖”以補(bǔ)法來(lái)進(jìn)行針刺。對(duì)于外陰硬化性苔蘚，該例有借鑒意義，臨床可取內(nèi)庭、陷谷及其他陽(yáng)明經(jīng)上的俞穴，并根據(jù)發(fā)病情況，來(lái)判斷是否需要取其他經(jīng)之滎俞穴進(jìn)行配穴。同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也指出若該病“各以其時(shí)受月，則病已矣?！惫逝R床上可根據(jù)患者的受累臟腑而選擇其當(dāng)旺的月份進(jìn)行針對(duì)性更強(qiáng)的針灸治療，如此則可能收獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

從中醫(yī)理論中各臟腑經(jīng)絡(luò)的緊密聯(lián)系，及古今各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)思想，可見(jiàn)外陰硬化性苔蘚與痿證的病因病機(jī)有諸多相似，故提出健脾胃以安五臟、取陽(yáng)明非補(bǔ)陽(yáng)明、獨(dú)取陽(yáng)明非只取陽(yáng)明、補(bǔ)滎通俞調(diào)經(jīng)脈的治則治法。從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論治外陰硬化性苔蘚，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的臨床意義，也為臨床的方藥和針灸治療提供了新的思路。