姚文強，張擎，韓旭

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

失眠是以頻繁而持久的入睡困難和（或）睡眠維持困難，致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙［1］。歸屬于中醫(yī)“不得眠”“目不瞑”“臥不安”“不寐”等范疇。研究顯示，老年人睡眠障礙發(fā)生率在30%～40%，近90%的老年人受到不同程度的入睡困難、早醒或者覺醒次數(shù)增多等睡眠問題的困擾［2］。睡眠障礙是老年癡呆等疾病的誘發(fā)因素，患有失眠的人群進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險是無失眠人群的1.53倍［3］。中醫(yī)藥治療老年失眠療效確切。筆者從老年失眠生理特點出發(fā)，探討老年失眠病理特征及臨床辨治特色。

1 生理特點

1.1 臟腑漸衰、陰陽漸虛垂暮之年，臟腑功能隨年齡增長不斷衰退。《靈樞·天年》言：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰，苦憂悲……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！迸K腑功能的強弱決定了人體陰陽氣血之盛衰?！澳晁氖帤庾园胍?，起居衰矣。”“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠惰”［4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》分別從陰氣損、陽氣衰描述了老年陰陽失調(diào)的生理變化特點。人之氣血陰陽在功能活動中不斷被消耗卻無法及時得到水谷精微的生化與補充，因而形成老年人“殘陰殘陽”之體。陰虛不納陽，陽虛心神失溫，均可導(dǎo)致失眠。

1.2 易感外邪、易生積滯老年人臟腑虛弱，精氣匱乏，陰不能營守于內(nèi)，陽不能衛(wèi)護(hù)于外，適應(yīng)能力和防御能力都比較低下，容易感受外邪而發(fā)病，正如《養(yǎng)老奉親書·醫(yī)藥扶持第三》［5］所載：“上壽之人，血氣已衰，精神耗減，危若風(fēng)燭，百疾易攻?！蹦依椋盒误w虛羸，不耐寒溫，微邪即感；正氣虛衰，陽虛為著，易感陰邪；邪乘虛人，老年虛甚，感邪深重。年老神衰以脾胃虧虛的影響最大，加之進(jìn)補無度，偏食五味等，易致積滯內(nèi)停、納谷欠馨，胃不和則臥不安。

1.3 性情不定、情志抑郁《備急千金要方·養(yǎng)性序第一》［6］曰：“老年之性，必持其老……不循軌度，忽有所好，即須稱情?！崩夏耆诵愿癫粔蚍€(wěn)定，因固執(zhí)己見、力不從心，往往事與愿違而變生沮喪、自卑、喜怒無常等多種情緒。境遇坎坷、罹患重疾、家庭不和、親友別離等產(chǎn)生的負(fù)面情感常使老年人情志抑郁或怒火易熾?！鹅`樞·百病始生》謂：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也?！蹦昴褐舅ザ讉咔?，直接影響老年失眠病的進(jìn)展。

2 病理特征

2.1 虛中夾實《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老年之氣

血衰……其營氣衰而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！崩夏瓴幻虏C總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陽盛不得入于陰，多表現(xiàn)為入睡困難，煩躁不安。因情志不舒，氣郁化火；飲食不節(jié)，食滯胃脘，釀生痰熱；腑氣不通，濁氣上犯等實邪動神、擾神，神不安宅則不得眠。二為陰虛不能納陽，陽氣浮越于外，多表現(xiàn)為寐中易醒，醒后難寐。因臟腑素虛、勞逸失調(diào)、病后體虛等表現(xiàn)為肝腎陰虛、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛，致使陰血虧虛，心失所養(yǎng)。老年不寐病本于生理特點或因失治誤治，病機多呈虛實夾雜之候，表現(xiàn)為入睡難、夢多、易醒，如肝火熾烈，傷精耗氣，繼發(fā)氣陰兩傷；心脾兩虛，飲食傷脾，使食滯內(nèi)停；陰虛生內(nèi)熱，相火妄動等。病程短者，以實為主，遷延不愈者，虛象為主。

2.2 多痰多瘀痰飲和瘀血在老年性失眠發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后中有不可忽視的作用。痰多由臟腑功能衰退引起，脾腎虧虛，運化失常，水液代謝障礙，停聚而成。瘀責(zé)之老年人陰陽漸虛的生理特點，因陽虛鼓動無力，氣虛血運不暢，陰虛血絡(luò)難充，血虛脈道滯塞所致。痰瘀相互關(guān)聯(lián)，痰可致瘀，瘀可致痰。痰積日久，阻礙氣機升降，氣血運行不暢，則成瘀血；瘀積日久，“血不利則為水”，津液不行，聚而為痰?！夺t(yī)宗必讀·不得臥》［7］所提“痰滯、水停、胃不和”為不寐五因之三?！夺t(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治證目》［8］云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。”提示慢性失眠久治不愈，應(yīng)緊扣“多痰多瘀”“多虛多瘀”的特點辨證用藥。

2.3 易傳易變老年人由于正氣虛衰，臟腑衰弱，患病后易迅速發(fā)生傳變，多種疾病相互影響，具有一定的規(guī)律，或按五臟生克乘侮關(guān)系傳變，或按臟腑表里互傳，或臨近臟腑相傳，或經(jīng)絡(luò)互傳。在病候上，表現(xiàn)為肝郁脾虛、脾虛食滯、木火刑金、胃熱移腸等因虛致實、因?qū)嵵绿?、虛實夾雜之證；在病態(tài)上，睡眠障礙常合并其他老年慢性疾病，相互影響，互為誘因；在病勢上，病因不除或治療失當(dāng)，最易產(chǎn)生情志病變，使病情更加復(fù)雜。如痰熱擾心、心膽氣虛、心腎不交、瘀血阻絡(luò)等證，日久不愈，可伴隨認(rèn)知功能下降、情志錯亂，并有成狂或癲或呆之虞。

3 中醫(yī)辨治

3.1 辨證論治九法

3.1.1 清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神老年人常情志不遂，郁怒傷肝，氣郁化火，引動君火，致使心神難安。臨床表現(xiàn)為：心煩不能入睡，甚則徹夜不眠，寐則夢多，煩躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，不思飲食，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。證屬肝郁化火，方用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、黃芩、梔子清瀉肝火；車前子、澤瀉清利濕熱；柴胡疏泄肝氣；生地黃、當(dāng)歸補養(yǎng)肝血；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、磁石潛降肝火以鎮(zhèn)心安神；全方瀉中有補，利中有滋，祛邪不傷正，瀉火不傷胃。疾病初起，患者多為氣滯不舒，無化火擾心之象，早予柴胡疏肝散加萊菔子、白術(shù)、茯苓、黃精等健脾類中藥疏肝行氣活血、解郁和胃安神，可除其所苦，防病傳變。

3.1.2 清化痰熱，和中安神老年人脾胃虛弱，飲食不當(dāng)。極易導(dǎo)致宿食停滯，釀生痰熱，胃氣失和而不得安寐。臨床表現(xiàn)為：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦口黏，頭重，目眩。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱內(nèi)擾，方用黃連溫膽湯加減。黃連、竹茹瀉心胃實火、清熱化痰；半夏、陳皮、茯苓健脾化痰；枳實行氣化痰；煅龍骨、珍珠母、磁石等引陽入陰，鎮(zhèn)心安神。疾病初起，患者多以“噯腐吞酸、脘腹脹痛”為主訴，應(yīng)予保和丸消導(dǎo)和中、理氣降逆，可防其進(jìn)一步蘊熱傷陰；徹夜不寐、大便干結(jié)痰火甚者，可予礞石滾痰丸瀉火逐痰。

3.1.3 疏肝活血，通竅安神肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，氣機郁結(jié)日久不得條暢，氣病及血，導(dǎo)致氣滯血瘀，血不歸肝而魂居不安，擾及心神。臨床多表現(xiàn)為：長期入睡困難，合目即夢，夢境紛紜，且易驚醒，神情緊張，手足麻木時作，頭痛頭脹，眩暈，舌暗紅有瘀斑，脈弦澀。證屬肝郁血瘀，方用血府逐瘀湯加減。川芎、桃仁、紅花、赤芍、牛膝活血化瘀，和營通脈；生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血、清熱活血；桔梗、枳殼一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼同用，益添理氣行滯之效；全方活血而不耗血，袪瘀且能生新，使瘀血去而氣機暢通，以復(fù)肝藏血舍魂助眠之功。瘀重證見胸脅、頭部刺痛者，予鬼箭羽、炙水蛭、三棱等破血逐瘀；瘀久化熱證見煩躁火盛者，予丹參、牡丹皮、鬼針草涼血散瘀。

3.1.4 補益心脾，養(yǎng)血安神勞倦太過、過逸少動或過度憂思，致脾虛氣弱，運化不利，營血虧虛，不能上奉養(yǎng)心，而致心神不安。臨床表現(xiàn)為：不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。證屬心脾兩虛，方用歸脾湯加減。人參、黃芪、白術(shù)、甘草等健脾益氣以生血；當(dāng)歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾；全方心脾同治、氣血并補且補而不滯。心血不足較甚者加白芍、阿膠、熟地黃補養(yǎng)心血，脾虛生濕見脘痞納呆、苔膩者予加茯苓、法半夏、陳皮健脾燥濕、理氣化痰。

3.1.5 潤養(yǎng)心肺，安神定魄肺為嬌臟，其氣陰易損，老年人極易感寒傷肺，氣陰損傷則肺肅降涼潤的功能減弱，易致燥熱內(nèi)生，陽熱亢盛，肺魄難安其舍；再者，肺與大腸相表里，肺氣、陰虛必然導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能異常，致使?jié)岫緝?nèi)滯，不能排除，日久終會上擾清竅，致心神不寧。臨床表現(xiàn)為：入睡困難，睡眠較淺，睡中易驚，多夢擾，有時徹夜難寐，頭暈，口舌生瘡，大便偏干，小便偏黃，舌尖紅苔薄黃，脈細(xì)弦。證屬氣陰不足、心肺失養(yǎng)，方用百合地黃湯合生脈散加減。重用百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神；生地黃滋陰涼血；人參、麥冬、五味子補益心肺，使腑通神明。若見口渴、心煩等心火亢盛之象，加蓮子心、生石膏、知母清熱瀉火、滋陰潤燥。

3.1.6 滋陰降火，清心安神老年人素體陰虧，腎精虧虛，不能上濟(jì)于心。水不濟(jì)火，心神失養(yǎng)且心陽獨亢于上，致使神不安寧。臨床表現(xiàn)為：心煩失眠，時睡時醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬陰虛火旺，方用黃連阿膠湯加減。黃連、黃芩重用瀉心火；白芍、阿膠、雞子黃養(yǎng)心滋腎；全方交合心腎、升水降火，自煩去寐安。腎陰虛甚者，加枸杞子、旱蓮草、女貞子育陰滋腎或合方六味地黃丸；心陰不足為主者，合方天王補心丹加減；心胸?zé)彷^甚者，予加焦梔子、竹葉、燈芯草等清心瀉火。

3.1.7 益氣鎮(zhèn)驚，安神定志年邁之人，性情不夠穩(wěn)定，處事易驚，致使心虛膽怯，神魂不安。臨床表現(xiàn)為：虛煩失眠，入睡后易驚醒，膽怯心悸，氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。證屬心膽氣虛，方用安神定志丸加減。龍齒、遠(yuǎn)志、石菖蒲入心開竅、除痰定驚，茯神養(yǎng)心安神，茯苓、黨參健脾益氣、寧心除痰。若木不疏土，兼見胸悶、納呆腹脹者，加柴胡、香附、陳皮、白術(shù)疏肝健脾；心悸甚，驚剔不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂重鎮(zhèn)安神。

3.1.8 補養(yǎng)肝血，寧心安神肝藏血而舍魂，若肝之陰血虧虛，藏血失司，陰不斂陽，虛陽外浮，神魂不能內(nèi)舍心肝，心神失榮而致不寐發(fā)生。老年人思慮過度易耗陰血，臨床表現(xiàn)為：虛煩不得入眠，寐淺易醒，形體偏瘦，面白無華，唇甲色淡，疲勞乏力，頭暈頭昏，記憶力減退，舌淡苔薄，脈細(xì)弦。證屬肝血虧虛，方用酸棗仁湯加減。酸棗仁重用以養(yǎng)血補肝；茯苓寧心安神；知母清熱除煩；川芎調(diào)肝血疏肝氣，配伍棗仁則辛散與酸收并用，補血、行血相合。陰傷明顯者，可酌加生地黃、石斛、白芍等滋陰清熱之品。

3.1.9 溫腎壯陽，填精安神年老之人元氣日漸虛損，元氣不能化生元陽，或因陰損及陽，致元陽虧損，則不能溫養(yǎng)心神，終致不寐。臨床表現(xiàn)為：入睡困難，夜間似睡非睡，日間易打盹，伴形寒肢冷，或脘腹冷痛，五更泄瀉，夜間尿頻，舌淡苔白，脈沉。證屬陽虛不寐，方用右歸丸加減。制附片、肉桂、鹿角膠溫補腎陽；熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥滋陰補腎，有“陽得陰助而生化無窮”之意；菟絲子補陽固陰，固精縮尿；杜仲補益肝腎，強健筋骨；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；全方溫補元陽，調(diào)和陰陽，使真陽歸元，陰陽相交故自能寐。元氣可以化生元陽，方中配以培補元氣之黃芪、黨參、白術(shù)類則益奮元陽。

3.2 謹(jǐn)察原病調(diào)治不少軀體疾病或精神疾病患者就診時常以失眠為主訴，臨床應(yīng)積極探查和治療原發(fā)病，若只對失眠作對癥處理，往往收不到預(yù)期效果，且會貽誤病情。精神疾病患者應(yīng)及時至專科系統(tǒng)評估診治原發(fā)病，頭暈頭痛癥狀明顯者，應(yīng)先通過頭顱CT、TCD等檢查排除腦部器質(zhì)性問題。

繼發(fā)性失眠與老年人自身基礎(chǔ)疾病息息相關(guān)。冠心病并發(fā)失眠患者在臨床上廣泛存在，無論從中醫(yī)理論還是現(xiàn)代研究，均可證明失眠與冠心病有著極其密切的關(guān)系。胸痹的“陽微陰弦”與不寐之陰陽不交、心神失養(yǎng)、心神不安是相互影響的。許多老年冠心病患者之所以存在失眠現(xiàn)象，究其原因，與心血虧虛、神不守舍有關(guān)，調(diào)和陰陽、養(yǎng)血安神應(yīng)貫徹治療的始終［9］。高血壓病合并失眠癥起病一般以眩暈或頭痛為主要首發(fā)癥狀，隨之可伴有不同程度的睡眠障礙，突出以入睡困難為主，病機屬肝腎虧虛、心火上亢，應(yīng)以潛陽育陰、清心安神為首法［10］。傳統(tǒng)消渴病病機為“陰虛燥熱”，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴失眠患者以氣陰兩虛型最為多見，且大多數(shù)患者兼夾瘀血，同于老年人失眠病理特征，以“益氣養(yǎng)陰活血”為基本治法［11］。中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期伴發(fā)失眠病機多為“氣陰兩虛、痰瘀痹阻”，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰、豁痰祛瘀、安神定志［12］。老年人在重大創(chuàng)傷、手術(shù)后繼發(fā)的失眠，常常存在脾薄胃弱，不勝藥力的情況，即表現(xiàn)為“虛不受補”，此時理脾實則健胃，理脾陰可灌溉諸臟腑之陰，即所謂“中土安和，天地位育”［13］。

3.3 重視體質(zhì)糾偏老年期由于臟腑機能衰退，在起居、飲食、情志、環(huán)境等綜合因素的長期作用下，往往形成以一種體質(zhì)為主兼夾其他多種體質(zhì)的特殊體質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為偏頗體質(zhì)。老年人偏頗體質(zhì)特點為：氣虛陽虛偏多、瘀血痰濁相兼、多種體質(zhì)并存、虛實夾雜突出［14］。通過辨識老年人體質(zhì)，結(jié)合辨證、辨病，拓寬處方思路指導(dǎo)用藥。失眠病機雖總屬陽盛陰衰，但因臟腑虛損，陽盛多為相對偏盛。若伴見夜間尿頻，形寒肢冷等證，擬方當(dāng)考慮益氣溫陽；偏于陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)者，補陰藥、化痰藥、活血藥應(yīng)相應(yīng)加味加量；補虛藥一般比較滋膩，可配伍砂仁、木香、枳殼、陳皮等理氣藥，使補而不滯，以免引起偏盛偏衰的病理現(xiàn)象。老年人元氣虛衰為本，不宜祛邪太過，反之易傷及正氣，加速衰老。脾胃居于中焦，易受他臟之累，亦受百藥之毒，用藥時應(yīng)慎用苦寒?dāng)∥?，輕用助濕滿中，少用辛香耗氣之品。老年人復(fù)合體質(zhì)中陰虛、陽虛往往同時出現(xiàn)，常陰損及陽、陽損及陰，故應(yīng)注重陰陽雙補。

4 結(jié)語

失眠作為困擾老年人最常見的問題之一，合理有效地治療失眠對老年病防治以及提高老年人生活質(zhì)量尤為重要。鎮(zhèn)靜催眠類西藥不能從本質(zhì)上改善失眠，且存在成癮性、耐藥性、認(rèn)知損害等弊端。治病必求于本，中醫(yī)藥基于老年人生理特點，緊扣老年失眠的病理特征，通過辨證、辨基礎(chǔ)病、辨體質(zhì)偏頗有機結(jié)合，平衡臟腑氣血陰陽，整體調(diào)治，終得“陰平陽秘，精神乃治”。藥物糾偏之外，保持情志的舒暢，改善睡眠環(huán)境，通過按摩、導(dǎo)引、藥枕等促進(jìn)睡眠，避免飲食刺激胃腸道、興奮大腦，規(guī)律生活作息等均有助于失眠的防治。