程松，趙珍，張子涵

南京市江寧中醫(yī)院，江蘇 南京 211100

失眠指在有合適的睡眠機(jī)會(huì)以及睡眠環(huán)境下，對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且對(duì)日間社會(huì)功能產(chǎn)生影響的一種主觀體驗(yàn)。其主要癥狀為入睡困難（入睡潛伏期超過(guò)30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次或早醒）、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6.5 h），同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠引起的日間功能障礙主要有疲憊感、認(rèn)知障礙、軀體化障礙、易激惹或情緒低落等［1］。根據(jù)病程，失眠可分為短期失眠（病程＜3個(gè)月）、慢性失眠（病程≥3個(gè)月）［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)有45.4%的被調(diào)查者在過(guò)去1個(gè)月有失眠情況［3］。失眠會(huì)降低患者的警覺(jué)水平和工作效率，影響正常生活、工作，增加罹患各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)［4－5］。治療失眠的方法主要有藥物療法和非藥物療法［6－9］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠是陰陽(yáng)之氣相互潛藏出入的過(guò)程，與人體衛(wèi)氣循行和晝夜節(jié)律、陰陽(yáng)盛衰密切相關(guān)。陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤，陽(yáng)不能入陰，或陰不斂陽(yáng)，則出現(xiàn)不寐。從臟腑辨證來(lái)說(shuō)，《難經(jīng)》曰：“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”?！毒霸廊珪?shū)·不寐》言：“蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，五臟調(diào)和則寐安，五臟中任何一臟不和皆可令人不寐。歷代醫(yī)家多從心辨治失眠，從肺辨治者較少。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，失眠可從肺論治，探討如下。

1 肺衛(wèi)與失眠

《靈樞·口問(wèn)》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰……若衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰，故目不瞑?！庇纱丝梢?jiàn)，失眠的發(fā)生與衛(wèi)氣運(yùn)行失常有關(guān)，而肺與衛(wèi)氣又緊密相關(guān)。衛(wèi)氣的生成來(lái)源于中焦運(yùn)化所生的精微物質(zhì)，而《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。由此可見(jiàn)，衛(wèi)氣所需的精微物質(zhì)雖然來(lái)源于中焦的化生，但有賴于肺主宣發(fā)肅降，肺宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛腠理，故能使衛(wèi)氣運(yùn)行正常，發(fā)揮溫分肉、肥腠理、充皮膚、司開(kāi)闔之職。且血脈和利，精神乃居，血虛血熱和血的運(yùn)行失常，都會(huì)出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。老年人失眠多與營(yíng)血虧虛、衛(wèi)氣內(nèi)伐有關(guān)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”由此可見(jiàn)，若肺的宣肅功能失調(diào)，則衛(wèi)氣失和，衛(wèi)氣不足、內(nèi)伐太過(guò)及營(yíng)陰衰少均可導(dǎo)致失眠。

陽(yáng)蹺脈主一身左右之陽(yáng)，陰蹺脈主一身左右之陰，主司身體和頭面部器官之寤寐。衛(wèi)氣的運(yùn)行主要通過(guò)陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈散布全身，衛(wèi)氣行于陰，主目閉而寐，衛(wèi)氣行于陽(yáng)，主目開(kāi)而寤。正如《靈樞·大惑論》所言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”又“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰。故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。”衛(wèi)氣運(yùn)行失常，留于陽(yáng)則陽(yáng)蹺盛，衛(wèi)不和則臥不安，可見(jiàn)，衛(wèi)氣與陽(yáng)蹺脈以及人身之寤寐密切相關(guān)，而肺又與衛(wèi)氣緊密聯(lián)系，肺的功能正常則衛(wèi)氣運(yùn)行正常，若肺職失司，則衛(wèi)氣留于陽(yáng)，致夜寐不寧。

2 肺功能與失眠

人之安寐，與五臟五神安定密不可分，五臟安則神安，五神分屬五臟，即心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志，但總屬于心?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其藏堅(jiān)固，邪弗能容也。”明確指出，人的精神意識(shí)活動(dòng)雖分屬五臟，但以心為主宰，故心者，君主之官，神明出焉。只有心氣充沛，陰血充足，營(yíng)衛(wèi)各司其職才能神定寐安。腎者，五臟陰陽(yáng)之根本，主骨生髓，腦為髓海，髓海充足則神安。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充足則心有所養(yǎng)；肝藏魂，主疏泄升發(fā)，調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)，氣機(jī)舒暢則神安魂靜。而肺乃相傅之官，五臟之華蓋，主一身之氣，朝百脈，主治節(jié)，宣發(fā)肅降，是衛(wèi)氣營(yíng)血生成與運(yùn)行的主要場(chǎng)所，居胸中，與心同居隔上，與營(yíng)衛(wèi)氣血的生成、輸布以及心臟的正常運(yùn)行密切相關(guān)，《素問(wèn)·病能論》曰：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。”故肺功能與睡眠密切相關(guān)。

3 肺氣與失眠

肺的功能正常，則氣的功能亦正常。氣機(jī)和暢，人的精神、情志活動(dòng)正常，則寤寐正常?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化氣，以生喜怒悲憂恐……其在臟為肺，在志為憂，憂傷肺，喜勝憂，寒勝熱。”《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸氣賁郁，皆屬于肺”。由此可見(jiàn)，五志過(guò)極，必傷本臟，中醫(yī)五行中將“憂”歸屬于“肺”，過(guò)憂傷肺，從而導(dǎo)致肺氣閉塞不行，而肺氣郁痹又會(huì)使情志疾病發(fā)生或加重［10］。

4 從肺辨治失眠

從肺辨治失眠，首辨虛實(shí)，采用補(bǔ)虛瀉實(shí)的方法，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，實(shí)則宣肅氣機(jī)，虛則補(bǔ)肺氣，調(diào)陰陽(yáng)。

4.1 肺氣郁痹證肺在志為憂，在體合皮。《素問(wèn)·宣明五氣》言：“精氣并于肺則悲”，而《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“悲則肺氣乘矣”，《金匱要略·婦人雜病脈證》言：“婦人臟躁，喜悲傷，欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！北瘧n傷肺，肺氣郁痹，宣肅不暢，可見(jiàn)失眠、不得臥、呼吸短促、氣憋息粗、胸中懊惱、善太息、咽中如有炙臠、舌紅、苔薄、脈弦等癥，其病機(jī)為悲憂傷肺，氣機(jī)阻滯，或郁怒傷肝，肝氣上逆，肺失肅降，肺氣郁痹，宣肅失常。多治以開(kāi)郁寧神，降氣平喘，可采用五磨飲子合甘麥大棗湯加減，常用中藥有合歡花、郁金、煅代赭石、杏仁、甘草、制半夏、浮小麥、木香、大棗、沉香粉、炒枳殼。煩躁易怒、口苦口干者，可加龍膽草、牡丹皮、梔子；咽中如有炙臠，咽之不下者可加膽南星、蘇葉、厚樸、茯苓等。

4.2 肺氣虛弱證《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休?！比舴螝馓撊?，無(wú)以充養(yǎng)肺魄，則肺魄不安，肺虛則輸布轉(zhuǎn)化精微物質(zhì)無(wú)力，營(yíng)衛(wèi)之氣受損，運(yùn)轉(zhuǎn)失常，發(fā)為失眠。臨床可見(jiàn)難以入睡或易驚醒，易胸悶心慌，少氣懶言，納差乏力，舌淡紅，舌苔少，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)益肺氣，安神定魄?？蛇x生脈散合補(bǔ)肺湯加減，藥用生曬參、麥門(mén)冬、炙桑白皮、柏子仁、炙黃芪、五味子、紫苑、酸棗仁、熟地黃、何首烏藤等。若肺陰不足，臨床可見(jiàn)虛煩不得臥、煩躁不安、口燥鼻干、五心煩熱、咽干咽痛、干咳少痰、皮膚干燥、便干難解，可用清燥救肺湯加減，藥用酸棗仁、麥門(mén)冬、知母、桑葉、石膏、生地黃、阿膠、蜜枇杷葉、杏仁等。

4.3 痰瘀阻肺證肺為嬌臟，不耐寒熱，若感受外邪，痰濁內(nèi)生，瘀阻肺絡(luò)，肺失宣肅，則衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行失常，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不得入于陰，或營(yíng)血虧虛，血不養(yǎng)魄，則出現(xiàn)喘息不得臥，易胸悶或胸痛如刺，咳嗽咯痰，腹脹納差，夢(mèng)多易醒，口唇暗紅，舌質(zhì)暗紫，苔膩，脈弦滑或弦澀。可用二陳湯、半夏秫米湯合血府逐瘀湯加減，藥用制半夏、膽南星、秫米、橘紅、茯苓、生地黃、桃仁、蒼術(shù)、紅花、當(dāng)歸、赤芍、桔梗、厚樸。若痰濁化熱，見(jiàn)咳嗽咯黃痰、口干口苦者可加黃芩、桑白皮、瓜蔞等。若瘀血癥狀明顯者，可增用丹參、川芎、郁金等藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者的失眠發(fā)生率較高［11－12］。宋詠梅［13］分析了不同時(shí)期治療失眠的方藥，發(fā)現(xiàn)化痰藥物使用頻率位居第四，可見(jiàn)痰濁內(nèi)阻是失眠的重要病機(jī)。藥理研究顯示，半夏、膽南星等藥物均有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用［14－15］。黃芪、紅景天、西洋參、丹參、琥珀粉等藥物可改善慢性阻塞性肺疾病患者肺、心、腦等臟器缺血缺氧狀態(tài)，從而提高患者睡眠質(zhì)量［16－18］。

5 典型病案

趙某，女，33歲，2020年8月15日初診。近1周來(lái)因事悲傷啼哭，漸至失眠?？滔拢喝胨щy，胸悶氣短，煩躁易怒，口苦不適，夢(mèng)多，腹脹納差，便干難解，2日一行，舌紅，苔薄黃，脈弦。辨為憂悲傷肺，肺氣郁痹，宣肅失常。治以開(kāi)郁寧神，宣暢氣機(jī)，佐以清肝。藥物：合歡花9 g，合歡皮30 g，茯神20 g，炒枳殼10 g，生甘草3 g，郁金10 g，杏仁10 g，牡丹皮6 g，生梔子10 g，厚樸6 g，山楂15 g，浮小麥30 g，大棗10 g。3劑，日1劑，水煎服，分兩次服。

2020年8月19日二診，入睡困難較前好轉(zhuǎn)，口苦不顯，大便稀溏，日2次，無(wú)腹脹，仍時(shí)有胸悶短氣，胸痛如刺，舌偏紅，苔薄，脈弦。原方去生梔子、山楂，加桔梗6 g，瓜蔞10 g，丹參15 g。5劑，日1劑，水煎服。

2020年8月25日三診，諸癥皆消。

按：患者憂悲傷肺，肺失宣肅，氣機(jī)痹阻，發(fā)為本病。肝主升發(fā)，肺主肅降，肺氣郁痹，肅降無(wú)權(quán)，肝木失衡，升發(fā)太過(guò)，氣郁化火，肝火上炎，故見(jiàn)口苦、便干。二診肝火漸平，肺氣仍痹阻不暢，故去梔子，增用瓜蔞寬胸散結(jié)理氣，桔梗宣提肺氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》云桔梗：“主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐懼氣”。一者桔梗主胸痛如刺，再者可宣提肺氣，肺氣舒暢則郁痹自消，三者桔梗為舟楫之劑，引藥上行，直達(dá)病灶。

6 小結(jié)

失眠發(fā)生與肺密切相關(guān)，肺宣肅功能失調(diào)，則衛(wèi)氣失和，衛(wèi)氣不足、內(nèi)伐太過(guò)、營(yíng)陰衰少均可導(dǎo)致失眠；肺職失司，衛(wèi)氣運(yùn)行失常，留于陽(yáng)則陽(yáng)蹺盛，衛(wèi)不和則臥不安；肺與營(yíng)衛(wèi)氣血的生成、輸布以及心功能的正常運(yùn)行密切相關(guān)，肺功能失常則發(fā)為失眠。過(guò)憂傷肺，肺氣閉塞不行，致精神活動(dòng)失常，發(fā)為失眠。故失眠可從肺辨治，肺氣郁痹證，治以開(kāi)郁寧神，降氣平喘，采用五磨飲子合甘麥大棗湯加減；肺氣虛弱證，治以補(bǔ)益肺氣，安神定魄，選用生脈散合補(bǔ)肺湯加減；痰瘀阻肺證，治以化痰祛瘀，采用二陳湯、半夏秫米湯合血府逐瘀湯加減。另外，失眠常與過(guò)度勞累、飲食不節(jié)、情緒失調(diào)等有關(guān)，在藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意保持心情愉悅，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，使機(jī)體處于“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)。