張治軍，滕磊，施陳燕，孫茹，朱小貞，李艷青

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031

張重華教授出身醫(yī)學世家，原上海醫(yī)科大學醫(yī)療系（六年制）畢業(yè)。后又考入上海中醫(yī)學院脫產(chǎn)系統(tǒng)學習中醫(yī)5年余，曾跟隨張贊臣教授研習中醫(yī)3年，主攻耳鼻喉科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。張老從醫(yī)40余載，一貫堅持“整體調(diào)治、多法綜合、循經(jīng)治病”等學術(shù)主張，并以此指導臨床實際，頗有收獲?，F(xiàn)將張教授運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療變應性鼻炎的臨床經(jīng)驗，總結(jié)如下。

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應性個體接觸變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾?。?］，以陣發(fā)性噴嚏、鼻癢、清水樣鼻涕和鼻塞為主要癥狀［2］。AR屬于中醫(yī)學“鼻鼽”范疇，“鼽”的本義是“鼻流清涕”，一般認為與臟腑虛損，正氣不足有關(guān)，與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。中醫(yī)認為，鼻鼽主要分為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足和肺經(jīng)伏熱4種證型［3］。其證候以三臟陽氣虛損為主，這類患者的局部體征通常是：鼻黏膜呈蒼白色；多伴有畏寒怕冷，四肢不溫，舌體淡胖，邊有齒印，苔白而潤，脈沉等。張教授辨治此病，以腎陽不足為本，肺氣虛寒為標，脾氣虛弱是關(guān)鍵樞機。這與全國名老中醫(yī)史紀教授對變應性鼻炎的認識不謀而合［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合雷火灸將線上的藥物通過溫熱作用，從皮膚穴位傳到人身體的各個經(jīng)絡，以此來改善AR患者癥狀［5］，在某種程度上也論證了張教授有關(guān)鼻鼽病以“腎陽不足”為主的觀點。

1 肺氣虛寒為疾病之標

鼻鼽病位在鼻，和肺氣虛寒有密切關(guān)系。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，外合皮毛、開竅于鼻。肺氣通于鼻，肺和則鼻竅通利、能識香臭，反之，則鼻竅不通，鼻塞、失嗅。肺氣虛弱則衛(wèi)外不固，易受邪侵；肺氣虛弱則宣降失司，氣機郁滯，氣道不暢，如《靈樞·本神》謂“肺氣虛則鼻塞不利少氣”；肺氣虛弱則不能輸布津液，故多涕清?。弧端貑枴ご讨菊摗氛f：“氣虛者，寒也，”氣有溫煦的功能，肺氣虛弱則溫煦功能失職。清代陳士鐸《辨證錄》云：“人有常流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒”。又如《太平圣惠方》曰：“肺氣通于鼻，其臟若冷，氣隨乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也。”因此，分析變應性鼻炎的病機，由于肺開竅于鼻的關(guān)系，首先責之于肺氣虛寒。從肺氣虛寒論治變應性鼻炎，臨床應用廣泛，如玉屏風散治療變應性鼻炎，不僅可改善癥狀，還可以增強機體免疫功能，調(diào)節(jié)免疫失衡［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，肺氣虛寒型變應性鼻炎患者存在免疫失衡［7］，這與變應性鼻炎的發(fā)生存在著一定的關(guān)聯(lián)性。

2 腎陽不足為疾病之本

肺與鼻的關(guān)系雖然密切、直接，但肺氣之根在腎。清代鄭壽全《醫(yī)法圓通》云：“腎絡通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出?！睆埥淌趶娬{(diào)腎陽不足是變應性鼻炎發(fā)病的根本。腎陽不足，陽不化氣，陽氣不能充實于肺，肺失溫煦則肺氣虛寒，風寒外邪易侵，鼻內(nèi)奇癢而嚏；腎主納氣，若腎失攝納，則氣不歸元，氣浮于上而噴嚏頻發(fā)；命門火衰，水液失于溫化和固攝，寒水上犯，清涕不止［8］。流行病學調(diào)查顯示，季節(jié)性變應性鼻炎多發(fā)生在春秋兩季，患者晨起時最易發(fā)病。說明變應性鼻炎的發(fā)病與春秋季、清晨的陽氣不足有關(guān)，而且從腎論治變應性鼻炎臨床療效肯定［9－10］。腎主骨生髓，在變應性鼻炎的發(fā)病過程中，多種炎性細胞及細胞因子起到關(guān)鍵作用，且骨髓中細胞因子是募集、趨化和激活引起變應性鼻炎的炎性細胞的主要來源［11］，也說明了腎陽不足是變應性鼻炎發(fā)病的根本原因。

3 脾氣虛弱為關(guān)鍵樞機

脾為后天之本，水谷精氣的化生、全身津液的輸布均有賴于脾氣充足，脾之功能健旺。根據(jù)臟腑理論，脾與肺、腎在生理、病理上?；ハ嘤绊懀?2］，又與鼻腔相關(guān)。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也。”脾胃功能正常，清竅得以濡養(yǎng)，則九竅通利，而鼻竅為九竅之一。張教授也非常重視脾胃與變應性鼻炎的關(guān)系：脾為氣血生化之源，肺氣的充實有賴于脾氣的輸布，若氣充血旺，則衛(wèi)表得固；脾氣虛弱，氣血生化無源，則肺氣虛弱，鼻失濡養(yǎng)；脾失健運，運化失司，影響津液敷布，不能通調(diào)水道，水濕停聚，上犯鼻竅，則鼻黏膜水腫、清涕漣漣；脾虛則寒水侮土，氣機升降不利，水濕內(nèi)停，影響腎陽充養(yǎng)，導致脾腎陽虛。所以脾胃既是全身氣機升降的關(guān)鍵，又與肺腎和鼻竅有密切的關(guān)系，是變應性鼻炎發(fā)病過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。張軍華等［13］采用針藥結(jié)合治療肺脾虛寒型變應性鼻炎，在控制鼻部癥狀的同時，患者的情感和睡眠也得到很好的改善［14］。

4 治法概要

4.1 病證結(jié)合AR的防治包括：環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，概括為“防控結(jié)合，四位一體”［1］。近年來，“精準醫(yī)學”理念漸入人心，西醫(yī)強調(diào)變應性鼻炎的精準防治——為患者制定個體化治療方案，其與中醫(yī)強調(diào)的“辨證論治”“三因治宜”等理論不謀而合［15］。張教授擅長中西醫(yī)結(jié)合診治疾病，尤其體現(xiàn)在“病證結(jié)合”上。對于患者，張教授首先采用西醫(yī)的診療方法詳詢病史，全面檢查，通過“視、觸、叩、聽”等方法作出明確的診斷，必要時借助現(xiàn)代儀器以輔助診斷，如影像學、內(nèi)鏡、血液等檢查。西醫(yī)診斷明確之后，張教授以中醫(yī)的辨證思路通過“望、聞、問、切”取其臨床證候，進行辨證分析?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，疾病是病因作用下人體形態(tài)或功能的異常，是損傷與抗損傷的病理生理過程。中醫(yī)學認為，證候是病因作用下陰陽失衡某一階段的特定類型。張教授的病證結(jié)合觀既強調(diào)疾病的固有特點，又重視疾病某一階段的特性。對變應性鼻炎的診斷，可以明確這是一種伴有全身致敏或鼻腔黏膜局部存在變應原特異性超敏反應的疾?。?6］，在變應原的刺激下，體內(nèi)Th2細胞免疫失衡，IgE升高，介導免疫細胞釋放炎癥介質(zhì)，引起鼻黏膜發(fā)生炎癥反應［17］，完全符合I型變態(tài)反應的變應原、特異性個體以及兩者相接觸而發(fā)病的特點，結(jié)合辨證分析，可明確疾病的特定階段、臟腑的虛實、風寒邪氣的侵襲等，這樣的病證結(jié)合能夠取長補短，更能深刻把握疾病的變化發(fā)展本質(zhì)。發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢。病證結(jié)合可以作為中西醫(yī)結(jié)合臨床診療的科學模式［18］。

4.2 中西互參變應性鼻炎屬于一種慢性疾病，治療應規(guī)范選擇藥物種類，單一或聯(lián)合用藥，療程要足夠，才能達到預期的目標。有研究數(shù)據(jù)顯示，我國變應性鼻炎治療依從率僅為32.5%［19］，如此低的依從率必然影響治療效果和滿意度。數(shù)十年的臨床實踐，張教授積累了豐富的提高患者依從性的診療經(jīng)驗。對于每一個患者，他都要詳細詢問、耐心解釋、仔細檢查，設(shè)身處地為患者著想，充分告知和允許患者參與治療方案的制定。為了診治變應性鼻炎更加精準，張教授除了在診斷上病證結(jié)合，在治療上更是中西互參。西醫(yī)對于變應性鼻炎癥狀的控制非常便捷，如鼻用激素的應用，往往立竿見影，但無法有效延緩或減輕下一次的發(fā)作。中藥干預不能在數(shù)十分鐘內(nèi)明顯緩解癥狀，但長期療效和對體質(zhì)改善的作用明顯。所以對于重癥或發(fā)作期患者，張教授根據(jù)“急則治標”的原則，會酌情選用一些鼻用激素、口服抗組胺藥、減充血劑等迅速控制發(fā)作期癥狀，同時進行仔細、準確的辨證，給予中藥緩緩圖治；而對于緩解期患者，則以辨證施治、運用中藥為主，針對患者體質(zhì)進行整體調(diào)理，每獲滿意效果。這種中西互參的治療方式體現(xiàn)了“急則指標”“緩則治本”“標本兼治”的原則，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，有助于迅速消除臨床癥狀、減少復發(fā)，增強患者治愈疾病的信心。

4.3 自訂驗方張教授博覽中醫(yī)經(jīng)典和各家學說，又深得全國名中醫(yī)張贊臣老先生的真?zhèn)?。通過數(shù)十年臨床實踐，針對變應性鼻炎，總結(jié)出“腎陽不足為病本，肺氣虛寒為病標，脾氣虛弱是關(guān)鍵樞機”的病機模式，自訂驗方“扶正止鼽湯”。該方治療AR的臨床有效率為86.67%［20］，高于作為對照組的中成藥辛芩顆粒［21］。

扶正止鼽湯的方藥組成如下：炙黃芪、炒白術(shù)、防風、淫羊藿、山萸肉、蟬蛻、煅牡蠣、牡丹皮、桔梗、炙甘草。此方強調(diào)健脾、益肺、補腎同用，具有補肺溫腎，益氣固表，祛風散邪，收斂固澀之效。方中重用黃芪益氣固表，黃芪能補肺健脾、實衛(wèi)斂汗、祛風解毒，配防風走表，散風邪，上清頭目七竅，黃芪、防風合用，具有固表而不致留邪、祛邪而不致傷正的特點，其配伍包含補中有疏、散中寓補之意，具有補散兼施的作用。白術(shù)味甘苦、性溫，入脾胃經(jīng)，功能健脾益氣，燥濕利水。三者相伍，即“玉屏風散”。玉屏風散及其活性成分均可不同程度的參與調(diào)控T淋巴細胞及其亞群的數(shù)量及分化、調(diào)節(jié)CD4＋／CD8＋、Th1／Th2的平衡、恢復Breg免疫抑制功能、提高NK細胞的殺傷活性、調(diào)節(jié)DC的成熟與表型以及ILC2細胞的數(shù)量，從而調(diào)控和維持免疫穩(wěn)態(tài)發(fā)揮益氣的作用，在過敏性疾病治療中，尤其是抗過敏復發(fā)中具有獨特優(yōu)勢［22］。淫羊藿味辛甘、性溫，入肝腎經(jīng)，具有補腎助陽，祛風除濕，溫養(yǎng)補虛的作用；山萸肉味酸、性微溫不燥，能補益肝腎，收澀固脫，補而不峻，平補陰陽，與淫羊藿同用，溫腎固澀，止涕止鼽。蟬蛻味甘、性寒，入肝、肺經(jīng)，能疏風散熱，祛風止癢，《素問玄機原病式·六氣為病》曰：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也，鼻為肺竅，癢為火化，必火邪熱干于陽明，發(fā)于鼻，而癢則嚏也?！北前W噴嚏由火邪而致，故蟬蛻疏風散熱而止癢，又佐用牡丹皮清熱涼血，活血散瘀。煅牡蠣收斂固澀止涕。桔梗引藥上行，散結(jié)通竅。全方補肺溫腎，益氣固表，祛風散邪，收斂固澀，寓扶正祛邪、固澀散邪于一方。該方經(jīng)多年臨床應用，收效明顯，已被列入《中國變應性鼻炎診治指南》［23］，臨床應用前景廣闊。

5 典型病案

患者，男，15歲，因交替性鼻塞反復發(fā)作5年前來就診，伴鼻癢、噴嚏、流清水涕，早晚發(fā)作甚，有明顯季節(jié)性，秋冬季節(jié)多發(fā)。檢查示：雙鼻黏膜淡紫。平素畏風怕冷，易患感冒，出汗多，氣短乏力，面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈細弱。證屬肺氣虛寒，風邪易侵，上犯鼻竅。治宜益氣固表，祛風通絡。西藥用地氯雷他定片、滴鼻3號（院內(nèi)制劑）、布地奈德鼻噴霧劑以迅速緩解鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀，以治其標，再配合中藥湯劑治其本。處方：黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，防風9 g，山萸肉9 g，淫羊藿12 g，蟬蛻9 g，辛夷4.5 g，牡丹皮6 g，廣地龍10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎，早晚分兩次溫服，連服14劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，但遇冷仍易感冒。再服14劑，臨床癥狀基本控制，鼻甲縮小，舌脈平，予玉屏風沖劑，每日2次，每次1包，鞏固療效。隨訪半年無復發(fā)。

按語：患者表現(xiàn)為典型的變應性鼻炎癥狀，且有畏寒、面色蒼白、多汗，氣短乏力、易感冒等表現(xiàn)，分析證候為肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，風寒乘虛而入，邪正相爭，故鼻癢，噴嚏；肺失清肅，治節(jié)失司，水液外溢，故流清涕；水濕停聚鼻竅，故見鼻黏膜腫脹、淡紫，鼻腔有較多水樣分泌物堵塞，故見鼻塞；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，故畏風怕冷，易患感冒，自汗；陽氣虛，溫煦無力，故氣短乏力，面色蒼白；肺氣虛寒，故舌淡、苔薄白，脈細弱。來診時患者處于變應性鼻炎的發(fā)作期，因此，予西藥迅速緩解癥狀。中藥用扶正止鼽湯加減，其中，黃芪益氣固表，配防風溫散風邪；白術(shù)使脾運得健，氣血得充，肺得濡養(yǎng)；辛夷宣通鼻竅；蟬蛻疏風散熱，佐牡丹皮共奏祛風涼血止癢之效。全方以溫肺益氣，祛風散寒為主。因復診時患者遇冷仍易感冒，改炙甘草健脾益氣，得以奏效。病情穩(wěn)定后繼服成方玉屏風沖劑益氣固表，鞏固療效，效果滿意。

（感謝張重華老師對本文的指導）