王昕冉，王曉梅，齊慶，于靜，金明秀

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是常見的風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱為主要病變部位，以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱韌帶附著點炎癥為特征性病理改變，以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱僵痛甚至強直變形為主要癥狀，以青壯年男性為主要患病人群的慢性進展性疾病［1－2］。AS病因尚不明確，考慮可能與遺傳、感染、環(huán)境、免疫、藥物等因素有關(guān)，與HBL－27呈強關(guān)聯(lián)性［3］。AS具有起病隱匿、病程漫長、不可根治的特點，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國AS發(fā)病率為0.22%［4］，45歲以后發(fā)病患者占總數(shù)的5%左右，致殘率為15%～20%［5］，給患者及患者家屬的日常生活帶來痛苦與不便，因此，抓住最佳治療時機并及時干預(yù)對本病治療尤為重要。

金明秀是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院教授，博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，全國示范導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局風(fēng)濕病學(xué)科帶頭人。金明秀教授從醫(yī)近50載，醫(yī)教嚴謹，學(xué)驗俱豐，擅用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕類疑難雜癥。余有幸列其門下，從師侍診，獲益良多，現(xiàn)將其治療AS經(jīng)驗探析如下，以饗同道。

1 溯本歸元，病名探析

以“證候相似、病因病機相似”的原則對AS病名進行考辨可知，古籍中所載的“痹癥”“大僂”“骨痹”“竹節(jié)風(fēng)”“腎痹”“髀痹”“龜背風(fēng)”等均可歸屬本病范疇。本病首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，“陽氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”“腎痹……尻以代踵，脊以代頭。”《傷寒雜病論》中有“背痹”之名，清代董西園《醫(yī)級》中有“腰痹”之名。焦樹德教授主張將AS命名為大僂［6］，路志正教授在《痹病論治學(xué)》中將AS命名為龜背風(fēng)，二者均多見于疾病中晚期。該期患者脊柱呈前屈姿勢以減輕疼痛，此期一旦形成無法逆轉(zhuǎn)。婁多峰教授將AS命名為骶痹［7］，多見于AS患者骶部證候明顯，外周關(guān)節(jié)僵痛不顯者。筆者通過跟師學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，金明秀教授認為本病不同階段與痹癥、骨痹、骶痹、大僂均相關(guān)，故不作考究。

2 閱古參今，尋求病機

歷代醫(yī)家對AS病因病機的分析各有千秋，但總的來說都離不開“虛”“邪”“瘀”三種因素?！疤摗敝刚龤馓澨?，《諸病源候論》曰：“若虛受風(fēng)……故令背僂?！睓C體正氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪氣易侵襲機體，無力抵御外邪，脊柱關(guān)節(jié)受之則發(fā)為背僂。正虛又分為腎虛與督脈虛。《景岳全書·腰痛》云：“腰痛證……屢發(fā)不已者，腎之虛也。”指出腎虛為腰痛之本，腰痛為AS發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)。腰部亦為督脈循行所過，《靈樞·決氣》云：“督脈，循脊，入骶?！币蚨鳤S的發(fā)生與督脈關(guān)系密切?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}為病……腰痛不可以轉(zhuǎn)搖。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡人之腰疼……其督脈必虛。”［8］《東醫(yī)寶鑒》載：“中濕背傴僂……督脈虛也。”［9］可見，督脈虛可致腰痛、脊強、背傴等癥狀。“邪”指感受外邪，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！标U明機體感受風(fēng)寒濕熱之邪在本病發(fā)生中的重要性，其可直接導(dǎo)致本病的發(fā)生。風(fēng)、寒、濕等外邪是本病的致病因素，其中，風(fēng)邪盛發(fā)為行痹，寒邪盛發(fā)為痛痹，濕邪盛發(fā)為著痹，三者可能單獨發(fā)病，也可同時發(fā)病?！梆觥敝妇貌∩?，古代醫(yī)家早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就認識到無論何疾，久病必瘀。《素問·痹論》云：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。”此不通，便為瘀血阻絡(luò)而致不通，清代王清任在此基礎(chǔ)上提出“痹癥有瘀血”學(xué)說，因久痹化瘀，瘀血阻絡(luò)，氣血不通，不通則痛，發(fā)而為痹，周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)?！妒颐劁洝け臣构峭础吩疲骸凹贡彻峭凑摺粯s則痛。”［10］蓋舊瘀不祛，新血難生，氣血虧虛，不能榮于腰骶部，不榮則痛，也可發(fā)為痹病。

金教授認為，AS的病因不外乎內(nèi)外兩種：外因為六淫之邪侵襲機體，以寒邪侵犯腎督為主；內(nèi)因為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)而致正虛，正虛以腎虛為著，腎虛又分為腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛。正虛與邪實相互作用，寒濕之邪趁機侵犯腎督，客于筋脈骨節(jié)之中，氣血運行不暢，瘀阻于脊背，故不通則痛。金教授認為，AS以中軸關(guān)節(jié)為病，病位首先責(zé)之腎與督脈，主要病機為腎虛督寒。腎精虧虛，督脈受損，邪因虛侵，痰、瘀、寒痹阻經(jīng)絡(luò)，深入骨髓，則中軸關(guān)節(jié)僵痛，邪氣逐漸入里加重，導(dǎo)致脊柱畸形致殘。腎為人體先天之本與陰陽之本，若腎陽虧虛，失于溫煦，風(fēng)寒濕之邪侵襲，則脊柱僵硬、項直，腰背疼痛；若腎陰不足，腎精無以化生，腎主骨生髓功能受影響，骨代謝異常，脊柱關(guān)節(jié)不能屈伸、不耐作勞；若腎氣虧虛，無以推動氣血運行，日久生瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，故不通則痛。腎虛日久可累及其他臟腑，若腎虛及脾胃，脾胃不能化生水谷精微，不能濡養(yǎng)脊柱關(guān)節(jié)，不榮則痛；若腎虛及肝，肝腎同源，精血互化，肝主筋，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；肝失疏泄，氣聚化瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。督脈總督十二經(jīng)，為“陽脈之?！?，督脈功能的發(fā)揮有賴于腎中陽氣的溫煦，督脈感邪受寒，陽氣被遏，內(nèi)不能充養(yǎng)腰腹，外不可溫煦肌表，故見“項如拔”“腰似折”“腘如結(jié)”“髀不可以曲”“腰不可以伸”等AS特征性表現(xiàn)。綜上所述，金教授強調(diào)本病雖由多種病因?qū)е?，但總屬本虛標實，以腎虛督寒為基本病機，臨床治療應(yīng)注意審證度因、標本兼治。

3 補腎強督，方隨法立

AS為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AS的藥物主要有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑及生物制劑等。前兩者為保守治療藥物，臨床效果不佳；后者價格昂貴，患者依從性差，很多患者因經(jīng)濟原因錯過了最佳治療時機。AS以腎虛督寒證為主，雖然患者有時可表現(xiàn)為以痰濕證或血瘀證為主的實證，但腎虛督寒為AS的主要矛盾與癥結(jié)所在，故金教授將補腎強督法貫穿AS治療始終。金教授根據(jù)本病病因病機，自擬金明秀補腎強督湯治療AS［12］，療效滿意。金明秀補腎強督湯藥物組成為：淫羊藿、杜仲、山藥、熟地黃、黃芪、白芍、山萸肉、茯苓、紅花、赤芍、骨碎補、補骨脂、狗脊、葛根、姜黃、伸筋草、防風(fēng)、青風(fēng)藤、莪術(shù)、龍骨、焦神曲、透骨草、土鱉蟲、延胡索、地龍。本方特色可總結(jié)為以下三點。

3.1 協(xié)同作戰(zhàn)，共奏其效本方兼具補虛藥、祛風(fēng)濕藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、消食藥等，金教授稱為“一個團隊在作戰(zhàn)”，中藥湯劑多靶點治療疾病的優(yōu)勢也顯現(xiàn)于此。金教授認為，機體氣血津液運行不息、通暢無阻的根本原因是陽氣具有溫煦推動功能，腎陽為一身陽氣之本，這與《景岳全書》中“唯高明見道之士，常以陽衰根本為憂?！庇挟惽ぶ帯７街幸匝a陽藥淫羊藿為君藥，本品具有補腎陽、堅筋骨、除風(fēng)冷、易氣力之功效，正如《本草綱目》言淫羊藿既“養(yǎng)血益陽，強筋健骨”，又“治一切虛損”。黃芪、白芍、山萸肉、茯苓、澤瀉、防風(fēng)、紅花、青風(fēng)藤等8味藥為金教授治痹基礎(chǔ)方，祛邪扶正、活血通絡(luò)之法為金教授治痹基本大法，方解不在此做論述。除此之外，方中內(nèi)含六味地黃丸之組成，因本病熱象不顯去澤瀉，余組成不變。

3.2 對藥應(yīng)用，必不可少方中暗含多組藥對，如黃芪與白芍、紅花與赤芍、骨碎補與補骨脂、青風(fēng)藤與莪術(shù)、狗脊與葛根等［13］，藥對是指兩個藥物配伍應(yīng)用，具有減毒、糾偏、增效的作用。黃芪被譽為“補氣之長”，善治氣虛血滯導(dǎo)致的關(guān)節(jié)痹痛、麻木，白芍養(yǎng)血柔肝，可緩痹證之僵痛、麻木，兩藥合用可調(diào)節(jié)免疫、抗感染止痛以減慢病程。如若病情已經(jīng)進展到中晚期，出現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)腫脹變形，金教授常用大劑量的紅花與赤芍配伍，共奏活血和絡(luò)、祛瘀通經(jīng)之功。兩藥一溫一寒，一辛一苦，既可使經(jīng)絡(luò)得通，瘀血得散，又不損傷胃氣，耗傷津液。該病緩解期，金教授常將骨碎補、補骨脂兩藥配伍，以助君藥淫羊藿，共補命門之火。腎陽虛衰始終為本病發(fā)病的關(guān)鍵因素，骨碎補入腎經(jīng)，補骨脂也入腎經(jīng)，相輔相成，《本草綱目》載：“補骨脂治腎泄，暖丹田，通命門，斂精神?！保?4］既避免了耗傷腎水之弊，又達到溫陽補腎的目的，兩藥合用對緩解期出現(xiàn)的頸肩、腰背、膝骨關(guān)節(jié)痿軟無力癥狀效果甚佳?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“狗脊……主腰背痛，周痹，頗利老人?！薄秱s病論》中曾多次提到葛根對“項背強幾幾”“脊強反折”“骨節(jié)煩疼”均有顯著療效。故金教授認為，狗脊與葛根合用可疏外調(diào)內(nèi)，通督補腎，既能散郁于陽明之邪，又能清少陰濕熱，使督脈通達，腰脊舒展。金教授還常用青風(fēng)藤與莪術(shù)配伍治療青壯年AS，因青風(fēng)藤最大的不良反應(yīng)是易引起機體致敏，而青壯年免疫系統(tǒng)完善，不易致敏?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為，青風(fēng)藤中含30多種生物堿［15－16］，青風(fēng)藤堿屬嗎啡類生物堿，抗感染鎮(zhèn)痛效果好且無藥物依賴性。除此之外，本品還參與調(diào)節(jié)體液免疫、細胞免疫等多種免疫活動?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，莪術(shù)同樣具有抗感染止痛作用，其機理主要為抑制血小板凝集，抑制血流動力學(xué)改變。兩藥合用，活血而不傷正，破瘀而不留邪。

3.3 替品入藥，同樣療效野生動物入藥已經(jīng)明確被法律禁止，尋找新的藥物替代品也迫在眉睫。治療風(fēng)濕痹證效果最佳、最常用的兩味藥為虎骨、穿山甲，虎骨味辛溫，入肝腎經(jīng)，具有祛風(fēng)寒、堅筋骨、鎮(zhèn)驚之功。金教授選擇用龍骨代替虎骨，輔透骨草取其通經(jīng)透骨之效，引藥入經(jīng)，兩藥合用，治療因肝腎不足所致骨失養(yǎng)，筋萎骨廢，屈伸不利等。炒神曲性辛溫，歸脾胃經(jīng)，取其護脾胃助磨食之功，助龍骨、透骨草物盡其用。除此之外，穿山甲［17］也是一味來源于野生動物的藥材，本品可治風(fēng)痹強直疼痛，內(nèi)透臟腑，外達經(jīng)絡(luò)，搜風(fēng)祛濕，活血祛瘀力強。金教授發(fā)現(xiàn)，蟲類藥具有與穿山甲相類似的功效，如土鱉蟲、地龍等，且取材方便，經(jīng)濟實用，但需配伍甘草應(yīng)用，以減輕蟲類藥毒性，防治藥物過敏，防止寒涼之性損傷脾胃。

4 防治并舉，因時制宜

金教授根據(jù)遼寧地區(qū)四季分明的氣候特點，以時間醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，提出春秋季防治風(fēng)濕病的療法，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科也依據(jù)該理論做過春秋分中藥穴位貼敷治療腎虛督寒型AS的臨床研究，結(jié)果顯示，該方法用藥安全、療效肯定［18］。中醫(yī)認為，天地萬物生長、變化、消失皆有規(guī)律可循，因此，金教授十分重視防治時間。春季人體陽氣生發(fā)，為一年四季最易感邪之時，此時邪氣亦藏于體內(nèi)隨時準備蓄勢待發(fā)，若此時借助春季陽氣漸漲之勢，結(jié)合養(yǎng)生之道對疾病進行干預(yù)，若干預(yù)得當，可保全年無虞。秋季是人體陰陽轉(zhuǎn)換之時，陰寒內(nèi)生，腎虛督寒程度加重，此時應(yīng)使用補陽藥及補陽療法固護陽氣，控制病情延緩疾病進展。金教授認為，春秋季節(jié)為預(yù)防與治療AS的最佳時機，并提出春秋季治療風(fēng)濕病療法，可以達到未病先防、既病防變的效果。

除此之外，金教授深諳本病的發(fā)生、發(fā)展與生活習(xí)慣密切相關(guān)，且東北地區(qū)地理位置均屬寒區(qū)，囑患者注意生活起居，避免長時間于寒冷地點作業(yè)，調(diào)整心態(tài)，樹立信心，選擇正確的運動方式，以八段錦［19］、游泳［20］等運動為最佳，否則將會適得其反，加重病情。