周雨桐，倪青，索文棟

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

和法為中醫(yī)八法之一，張仲景所作《傷寒雜病論》雖未明言和法，然其所制之方、所用之法多陰陽互調(diào)、寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施，將和法貫穿其中。糖尿病證候復(fù)雜，與張仲景和法作用機(jī)理相應(yīng)。筆者不揣淺陋，從糖尿病常見證型出發(fā)，探析張仲景和法在糖尿病治療中的運(yùn)用。

1 和法求源

和之提出始于西周，“乾道變化，各正性命，保合太和，乃利貞?！薄墩f文解字》言：“‘和’者，平穩(wěn)、和緩；協(xié)調(diào)，關(guān)系好，均衡；和，相應(yīng)也?！眰鹘y(tǒng)和文化以儒家為主體，強(qiáng)調(diào)事物之間的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一［1］。隨著社會(huì)的進(jìn)步，《黃帝內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)學(xué)著作相繼問世，中醫(yī)學(xué)理論形成。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，百病皆生于陰陽不和，“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之……陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”故而提出了“損其有余，補(bǔ)其不足”的治療大法，以期恢復(fù)“陰陽和合”的平衡狀態(tài)，為和法的形成提供了思想基礎(chǔ)。至東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，對(duì)和法進(jìn)行了發(fā)展和充實(shí)，將其應(yīng)用于臨床。后世醫(yī)家對(duì)于張仲景所述和法的內(nèi)容認(rèn)識(shí)不同［2］。清代程鐘齡在前人基礎(chǔ)上，提出了“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”八法，認(rèn)為“傷寒在表可汗，在里可下，其在半表半里者，唯有和之一法，張仲景小柴胡湯是也?！奔礊椤昂徒狻敝ǎ瑢儆凇蔼M義和法?！庇糜谥委熜霸诎氡戆肜铩⑴K腑氣血不和之證。也有一些醫(yī)家認(rèn)為，張仲景六經(jīng)辨證以陰陽為總綱，認(rèn)為疾病的本質(zhì)為陰陽失衡，治療疾病為恢復(fù)陰陽協(xié)調(diào)與平衡，如戴北山所說：“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合用之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。”即“調(diào)和”之法，屬于“廣義和法”?！皬V義和法”提綱挈領(lǐng)，“狹義和法”提出了具體的治則治法［3］，兩者互為補(bǔ)充，應(yīng)全面看待。

2 糖尿病病機(jī)

“糖尿病”一詞在古籍中并無論述，按其臨床癥狀，可歸為“脾癉”“消渴”“消癉”等范疇［4］?！端貑枴て娌≌摗费裕骸坝胁】诟收?，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏與胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！薄鹅`樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！毕忍旆A賦不足、臟腑功能低下或房事不節(jié)、勞欲過度，導(dǎo)致腎陰虧虛、燥熱內(nèi)生；后天飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脾氣虧虛，脾不散精，清濁失司，聚濕成痰，氣機(jī)不暢，中滿日久，郁而化熱，導(dǎo)致絡(luò)脈郁滯；“百病皆生于氣”，長(zhǎng)期情志不遂，肝郁氣滯，肝失疏泄，氣血津液不能正常輸布，聚濕成痰，化瘀阻絡(luò)。先天腎陰不足，后天脾胃失養(yǎng)，肝氣不疏，產(chǎn)生氣滯、郁熱、濕濁、痰瘀等病理產(chǎn)物。臟腑功能失常，病理產(chǎn)物堆積，機(jī)體功能紊亂為糖尿病形成的重要原因，臨床常見濕熱蘊(yùn)脾證、肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、胃熱陰虛證、腸道濕熱證、血脈瘀滯證等證型［5］。

3 和法在糖尿病中的應(yīng)用

《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！睆堉倬霸诶^承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，認(rèn)為“陰陽失和，疾病乃起?！比纭懊}不和”“睛不和”“胃不和”“衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和”“太過”“不及”等皆為“失和”所致，陰陽氣血失衡是疾病產(chǎn)生的重要原因。糖尿病亦是由于陰虛、氣虛導(dǎo)致燥熱、氣滯、痰濕、瘀血積于體內(nèi)的一種“失和”狀態(tài)，臨床以濕熱蘊(yùn)脾、肝郁氣滯、肝胃郁熱、陰虛燥熱、血脈瘀滯最為常見，治療應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆”，辨證運(yùn)用和法治療。通過運(yùn)用具有陰陽偏性的藥物，組成具有“調(diào)和”功效的方劑，調(diào)節(jié)人體的“失和”狀態(tài)，使機(jī)體“陰平陽秘”。

3.1 辛開苦降和脾胃《素問·生氣通天論》言：“味過于甘，脾氣不滿，胃氣乃厚?！边^食肥甘厚味，影響脾胃運(yùn)化，精微物質(zhì)郁于血內(nèi)，則血糖升高。可見，脾失健運(yùn)是糖尿病形成的重要因素，濕熱蘊(yùn)脾為糖尿病常見證候。脾胃同居于中焦，“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安?！逼⑽讣{化相得，燥濕相濟(jì)，中焦氣機(jī)調(diào)暢。對(duì)于肥胖型糖尿病患者來說，由于飲食不節(jié)致使脾胃升降失調(diào)，脾失運(yùn)化，精微不化，聚為濁邪，“中氣失和，上下不通，陰陽錯(cuò)位，水火失序，由此形成‘心下痞’?！卑Y見體型肥胖、腹型肥胖為主，口黏口甜等，治宜和中降逆，散結(jié)消痞，方選辛開苦降之半夏瀉心湯類［6］。半夏瀉心湯由張仲景所創(chuàng)，為治療“傷寒下后，心下滿而不痛”之痞，“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！薄拔⒖嘁郧褰?，微辛以宣通?！狈街懈山缎列詼刂胂纳⒔Y(jié)消痞、溫中散寒；黃連、黃芩味苦性寒，瀉熱燥濕，順應(yīng)胃腑通降。辛散陽藥與苦泄陰藥相合為用，調(diào)和脾胃升降，氣機(jī)和則諸癥消。口渴者加石斛、天花粉；困倦乏力者加黃芪；肥胖者加二陳湯?，F(xiàn)代研究表明，半夏瀉心湯能夠均衡胃腸內(nèi)分泌激素，改善胰島素抵抗，降低血糖［7］。

3.2 疏肝理氣和氣血《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷?！薄杜R證指南醫(yī)案》言：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！薄夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸跋C生于厥陰風(fēng)木主氣……風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！备沃魇栊梗瑲鈾C(jī)調(diào)暢，推動(dòng)營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行，生命活動(dòng)生生不息?！皯n愁者，氣閉塞而不行”，若長(zhǎng)期情志抑郁、大怒導(dǎo)致五志過極，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯則見胸脅疼痛，津血不能正常輸布則血糖升高。治宜疏肝理氣，方選四逆散加減。四逆散原為《傷寒論》治療少陰陽氣郁遏，不能布達(dá)四肢之厥證。“調(diào)氣之藥，首重疏肝?！狈街胁窈韪卫須?、透達(dá)郁陽；枳實(shí)行氣破滯，芍藥苦泄通絡(luò)；甘草和中。柴胡升散為陽藥，枳實(shí)、芍藥苦泄為陰藥；柴胡、甘草辛甘化陽，助肝之用，芍藥、甘草酸甘化陰，補(bǔ)肝之體，苦溫相配、體用相協(xié)、陰陽相合，氣機(jī)調(diào)暢，津液運(yùn)行恢復(fù)正常，則諸癥自消。臨床運(yùn)用時(shí)可加香櫞、佛手增強(qiáng)疏肝理氣之功；若平素脾氣急躁、咽干口苦者，加梔子、牡丹皮、黃芩清熱瀉火；肝氣犯胃，噯氣反酸者，可加柿蒂、浙貝母、烏賊骨。四逆散為調(diào)肝理氣之方，后世在其基礎(chǔ)上所創(chuàng)的逍遙散、柴胡疏肝散也廣泛應(yīng)用于糖尿病的治療中。

3.3 清瀉熱結(jié)和肝胃張景岳言：“肥者，味厚助陽，故能生熱；甘者，性緩不散，故能留中。熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手　！逼剿仃柺?，脾氣急躁之人，飲食不?jié)，損傷脾胃，從陽化熱，而見肝胃郁熱?！端貑栣屃x》言：“食肥則氣滯而不達(dá)故內(nèi)熱，食甘則中氣緩而善留，故中滿?！眱?nèi)熱中滿則水谷精微郁積、血糖升高。胃熱亢盛者選大黃黃連瀉心湯，肝胃郁熱者宜用大柴胡湯清瀉熱結(jié)?！秱s病論》曰：“胃中有熱，則消谷引食?！憋嬍呈Ч?jié)，火毒內(nèi)生，治以瀉火解毒，如《活法機(jī)要》言：“消中者胃也，熱能消谷，如其熱在中焦也，宜下之。”方選大黃黃連瀉心湯，大黃、黃芩、黃連苦寒，清瀉三焦火毒。大便不通者加芒硝；失眠、心煩者加梔子；肝郁者合柴胡疏肝散；濕熱內(nèi)盛，胸脘痞悶者合厚樸三物湯、平胃散。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃黃連瀉心湯能調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島素分泌，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

素體脾氣急躁，肝火旺盛者，過食肥膩，釀生痰熱，中焦氣機(jī)不通則可見心煩、胃脘痞硬、嘔吐、下利或者便秘。宜以大柴胡湯清肝瀉熱，柴胡辛散疏肝理氣、半夏散結(jié)消痞；黃芩苦寒清瀉郁火，大黃、枳實(shí)蕩滌實(shí)熱；芍藥、甘草緩解止痛。辛開苦降，升降出入，無器不有。中焦熱結(jié)得清，氣機(jī)通暢，諸癥得愈。若熱邪盛，則減柴胡用量，加黃連、赤芍、牡丹皮清熱瀉火；“久病入絡(luò)”，可加三七粉、水蛭粉、丹參活血通絡(luò)，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明，大柴胡湯能改善胰島素抵抗，對(duì)于肥胖型糖尿病患者效果較好［9］。

3.4 滋陰清熱和肺腎《靈樞·師傳》言：“胃中熱則消谷，令人懸心，善饑?！薄栋Y因脈治》言：“多食易饑，不為肌肉，此燥火傷于胃，即中消癥也。”胃中燥熱，上灼于肺，肺氣不能通調(diào)水道，則口渴欲飲；胃火熾盛，飲食入于胃，食隨火化，消谷善饑；熱耗陰精，下焦不固，則小便頻數(shù)。肺胃熱盛，腎陰虧虛，方選白虎加人參湯、玉女煎加減。

白虎加人參湯為張仲景治療陽明熱盛津傷所設(shè)，石膏辛寒散熱，知母苦寒清熱滋陰，人參、甘草、粳米益氣生津，諸藥合用，清熱生津，使肺胃熱清，恢復(fù)正常通調(diào)水道、運(yùn)化水液的功能。若津傷明顯，可加生地黃、麥冬、玉竹、天花粉滋陰生津，陰陽互根，滋陰亦可益氣。有研究證實(shí)，白虎加人參湯能提高胰島素敏感性，對(duì)于空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白均具有良好的控制作用［10］。

若熱盛腎陰虧虛，則宜采用玉女煎加減。玉女煎是張景岳在《傷寒論》白虎湯基礎(chǔ)上加減所得，張仲景所立白虎湯治療陽明有熱之證，清熱以和胃?！盁嵝安辉镂附?，必耗腎液?！蔽笩崛站?，耗傷腎水，水虧不能上濡則見口渴，故張景岳在此基礎(chǔ)上加滋養(yǎng)腎陰之熟地黃，配伍甘寒益胃之麥冬，金水相生；懷牛膝苦平，引熱與藥下行，諸藥配伍，以寒瀉熱，以甘滋陰，瀉火而不傷陰，滋陰而不留邪，補(bǔ)瀉相宜，陰陽恢復(fù)平衡?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，玉女煎能夠改善機(jī)體氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)免疫功能，穩(wěn)定各類糖代謝指標(biāo)［11］。

3.5 清熱利濕和腸胃《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！边^食肥甘厚膩、膏粱之品，脾胃運(yùn)化不及，甘者滿，肥者膩，肥甘之品釀生痰濁，日久濕熱互結(jié)，濕性重濁黏滯，下注大腸，則大便黏滯不爽，臭穢難聞；水谷精微不化，聚于體內(nèi)則血糖升高，形體肥胖。治宜清熱燥濕，方選葛根芩連湯加減。葛根芩連湯為治療太陽表邪不解，濕熱之邪內(nèi)陷陽明之下利。葛根為陽明經(jīng)藥，辛涼清熱，《傷寒藥性賦》曰：“陽明之的藥，脾渴可解而胃熱能消?！秉S芩苦寒，苦燥堅(jiān)腸胃，寒涼清實(shí)熱；黃連“味極苦濃，療渴為最?！眱烧咔鍩嵩餄褡钜?。葛根與黃芩、黃連相伍，辛開苦降，清濁有序，使中焦氣機(jī)恢復(fù)調(diào)暢。若大便干燥難解，加大黃、芒硝、厚樸；便溏者加白術(shù)、茯苓、陳皮、澤瀉。研究證實(shí)，葛根芩連湯能降低血清炎性因子水平，改善胰島素抵抗，降低血糖［12］。

3.6 活血化瘀和血脈《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》言：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血也。”《血證論》曰：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升。”瘀血是糖尿病發(fā)病過程中的重要產(chǎn)物。肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，則血脈不通；脾主運(yùn)化，過食肥膩，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，痰氣阻結(jié)，瘀血內(nèi)生；“陰虛必血滯”，久病氣虛不能行氣，可致血行不暢成瘀。消渴日久，瘀血阻滯，則會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，若阻遏心脈，則胸痹心痛；上阻腦絡(luò)、眼絡(luò)則易中風(fēng)、視物昏花；瘀血阻滯，精微不能布達(dá)四肢，則肢體麻木涼痛；瘀血日久，蘊(yùn)毒成膿則發(fā)癰疽。治以活血化瘀以和血脈，方用張仲景桃核承氣湯加減。方中桃仁破血逐瘀；大黃、芒硝推陳致新；“血得溫則行”，桂枝辛溫，伍入大隊(duì)寒涼藥中，助桃仁活血化瘀；甘草和中、緩和藥性，諸藥寒溫并用，峻緩兼顧，共奏破血逐瘀之效。血糖控制不佳者加黃連；血瘀明顯者加牡丹皮、赤芍、鬼箭羽；以肥胖為主者加紅曲、荷葉；口苦、腹脹者可合大柴胡湯?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桃核承氣湯能促進(jìn)胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，改善胰腺微循環(huán)［13］。

3.7 調(diào)暢身心和陰陽“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之疾?！碧悄虿∏捌跒樘悄虿〉奈床‰A段，但其陰陽已失去平衡，在辨證治療的同時(shí)，應(yīng)注重調(diào)和身心?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！睆堉倬霸谄浠A(chǔ)上提出“五臟元真通暢，人即安和。”平素心情舒暢，則臟腑氣機(jī)通暢，五臟安和，身體康健。《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治》曰：“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害。”糖尿病多為飲食不節(jié)引起脾胃運(yùn)化失司，臟腑功能紊亂，故應(yīng)謹(jǐn)和五味，少食厚膩之品［14］。“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！闭{(diào)和身心，才能恢復(fù)胰島功能，改善胰島素抵抗，做到“陰陽自和者，必自愈”。

4 小結(jié)

和是中華傳統(tǒng)文化的核心價(jià)值觀，也是中醫(yī)治法的精髓。張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)和法進(jìn)行了完善，提出了“和合”“調(diào)和”的學(xué)術(shù)思想。糖尿病病機(jī)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼夾，分為濕熱蘊(yùn)脾證、肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、胃熱陰虛證、腸道濕熱證、血脈瘀滯證等證型，治療當(dāng)運(yùn)用和法辛開苦降、疏肝理氣、清瀉熱結(jié)、滋陰清熱、清熱利濕、活血化瘀，選用半夏瀉心湯、四逆散、大黃黃連瀉心湯、大柴胡湯、白虎加人參湯、葛根芩連湯、桃核承氣湯調(diào)整氣機(jī)、平調(diào)寒熱、補(bǔ)虛瀉實(shí)，并在藥物治療的基礎(chǔ)上注重飲食、運(yùn)動(dòng)，調(diào)和身心。謹(jǐn)和糖尿病病機(jī)，調(diào)整陰陽，使機(jī)體恢復(fù)“陰平陽秘”的狀態(tài)，“陰陽自和者必自愈”。