黎婷，劉學(xué)，孫香娟，張豐華

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

肺系疾病多見(jiàn)痰證，肺之病變以肺之氣變?yōu)橹行?，而痰與氣有內(nèi)在密切聯(lián)系。治肺需治痰，治痰先治氣，治氣即調(diào)氣，調(diào)氣乃遵肺之本意。臨證時(shí)應(yīng)遵循整體觀念將肺病、痰、氣三者結(jié)合，以更好地辨治肺系疾病。

1 從痰治肺

肺系疾病的癥狀繁多，但主要癥狀是痰，印會(huì)河教授在治療肺系疾病時(shí)，抓住了痰作為主癥，他認(rèn)為痰最能反映肺系疾病的本質(zhì)［1］。

肺為嬌臟，不耐寒熱，亦不容異物。從肺作為實(shí)質(zhì)臟器的角度來(lái)說(shuō)，臟乃藏精之所在，“滿而不能實(shí)”，而痰邪多是實(shí)像表現(xiàn)，痰貯于肺，肺必為之所傷。肺系疾病多見(jiàn)痰癥，如咳嗽、喘證、肺脹均可見(jiàn)咳吐之痰；哮病主要因伏痰而起，又可聞及喉間痰鳴；肺痿主要表現(xiàn)為泡沫樣痰；肺癰可見(jiàn)膿（血）痰等。痰可作為肺系疾病的病理產(chǎn)物，同時(shí)痰又是致病因素，能夠?qū)е露喾N肺病的形成，痰滯在肺，肺失宣降，則可見(jiàn)咳嗽、喘證、肺脹等，治痰乃治療肺系疾病的先導(dǎo)［2］。中醫(yī)辨病需辨證，如何辨別咳喘是水寒射肺，或是痰熱阻肺，或是邪熱壅肺，或是風(fēng)寒閉肺，常常以痰來(lái)判斷。例如水寒射肺之咳喘，咳吐大量白色泡沫痰，落地成水；秋燥的咳嗽也可吐白色泡沫痰，但量少，或僅是泡沫而吐不出痰，可落地蒸發(fā)。因此，從痰辨肺病，進(jìn)而可從痰治肺，且研究如何治痰對(duì)于治療肺系疾病具有重要的指導(dǎo)意義。

咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆作聲，是相對(duì)于咳吐痰涎而言。《景岳全書·咳嗽》曰：“咳嗽雖多，無(wú)非肺病?！比唬人詿o(wú)不與痰有關(guān)［3］。劉河間強(qiáng)調(diào)無(wú)痰不作咳［4］，論述治咳：“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為先。”鐘新淵［3］強(qiáng)調(diào)治咳以治痰為先，認(rèn)為痰液清除之后，咳嗽未有不愈者。

哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以宿痰伏肺為關(guān)鍵，外邪引動(dòng)內(nèi)痰，痰阻氣逆則發(fā)。朱丹溪說(shuō)：“哮喘專主于痰?！碧捣赜诜危蔀榘l(fā)病的“夙根”。古今醫(yī)家多有“治哮必治痰”之說(shuō)，發(fā)現(xiàn)蠲滌頑固膠黏痰濁是迅速控制癥狀、緩解病情的有效措施［5］。

肺脹是由于多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，所導(dǎo)致的肺氣脹滿，不能斂降的一種病證，咯痰是肺脹最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一［6］。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，雖急性期以標(biāo)實(shí)為主，穩(wěn)定期以本虛為主，然痰貫穿于肺脹病機(jī)之始終，可知不論急性期亦或穩(wěn)定期，“治痰”應(yīng)貫穿于肺脹治療的全程［7］。

如見(jiàn)患者發(fā)熱、咯黃痰，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，表現(xiàn)為單純“有形痰熱”之時(shí)，是痰在肺也；若患者上述“有形痰熱”證不明顯，而表現(xiàn)為咳嗽，兼有口臭，大便干結(jié)，陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)，則為痰熱在腸，不在肺也［8］。肺病有些情況癥見(jiàn)無(wú)痰，并不是真的沒(méi)有痰，某種意義上可歸為“無(wú)形之痰”。正如曹藝萌等［9］認(rèn)為，臨床無(wú)完全無(wú)痰的情況，患者癥見(jiàn)無(wú)痰，多是兩種情況，一是咳嗽初發(fā)，痰液還未完全形成；二是患者正氣虧虛，氣虛火衰，無(wú)法煉液為痰且無(wú)力排痰。筆者認(rèn)為還有一種情況是久病遷延，伏痰深居，黏滯難出，此謂“肺病多見(jiàn)痰也”。

2 從氣調(diào)肺

《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也，根絕則莖葉枯矣?！敝嗅t(yī)之“氣”，其內(nèi)涵包含兩方面：一是指在人體各個(gè)組織器官中流動(dòng)著運(yùn)行不息極其微小的精微物質(zhì)；二是指人體內(nèi)各個(gè)臟腑組織的功能或能力的外在表現(xiàn)［10］。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”可見(jiàn)天地之間的氣機(jī)升降出入是萬(wàn)物生長(zhǎng)變化的重要特征，生命的正?；顒?dòng)有賴于氣機(jī)升降出入的正常，氣機(jī)的升降失常是病理活動(dòng)出現(xiàn)的主要原因［11］。

《素問(wèn)·五臟生成》云：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃饕簧碇畾猓{(diào)節(jié)全身臟腑組織氣機(jī)［12］，又有《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肺者，氣之本?！狈螢槿A蓋，居高位，肺氣宣降，涵蓋氣機(jī)升降諸方面［13］，又以降為宜。王志英［14］認(rèn)為肺為氣升降出入的樞紐。肺系疾病主要病理變化為肺氣宣降失常，即肺系病證以肺之氣變?yōu)橹行模纭端貑?wèn)·至真要大論》所言：“諸氣膹郁，皆屬于肺［15］。”如咳嗽早期，見(jiàn)外感犯肺，衛(wèi)表被郁，多屬肺氣不宣；咳嗽后期，有邪去陰傷，肅斂不及，多屬肺氣不降。肺病者，氣機(jī)失調(diào)見(jiàn)也，則治肺需調(diào)氣機(jī)?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》言：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！奔粗赣每嘟敌箽庵ㄖ委煼螝馍夏嬷C［16］。又言“肝生于左，肺藏于右?！备螝庠谧髠?cè)生發(fā)，肺氣在右側(cè)斂降，一升一降，氣機(jī)循環(huán)。調(diào)肺氣需理肝氣，武維屏等［17］有論述“肝肺相關(guān)”理論，認(rèn)為“從肝治肺”的精髓是“調(diào)整氣機(jī)，和調(diào)臟腑”。肝主疏泄，調(diào)暢全身的氣機(jī)［18］，而疏泄功能的實(shí)現(xiàn)正是從氣而論。肺之經(jīng)脈“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”［19］，肺病在治療上還需注重與胃與大腸的關(guān)系。《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》云：“肺胃大腸，一氣相通?！狈闻c大腸相表里，肺胃同司肅降。如便秘不解可使肺氣不得下降，邪氣無(wú)路而恙病不愈［20］。若大便可見(jiàn)黏液，乃是“上之痰涎，從下而出”。肺胃相關(guān)，正如陳修園所說(shuō)：“肺氣之布，必由胃氣之輸?！蔽钢ń涤兄蔚拿C降，是肺之肅降的必要條件［21］。有見(jiàn)咳喘甚作嘔吐者，若降其胃氣，亦可平其咳喘也?？梢?jiàn)治法仍是遵循氣的升降原理，亦“從氣而治”也。然，肺氣治而各臟之氣皆治［22］，則宜調(diào)氣以治肺。

3 從氣治痰

氣是人體津液物質(zhì)運(yùn)行的基本動(dòng)力［23］，朱丹溪指出：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判，陰陽(yáng)之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛(wèi)之所以運(yùn)轉(zhuǎn)者，此氣；五臟六腑之所以相生相養(yǎng)者，亦此氣也。盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病?！彼J(rèn)為，津液的整個(gè)運(yùn)行代謝過(guò)程，完全依賴于氣的推動(dòng)和氣化作用，若正氣虧虛，氣化乏力，或氣機(jī)壅滯逆亂，或氣化失衡，均可使津液流通不暢而化生痰飲［24］。痰病的發(fā)生，與氣的關(guān)系非常密切。嚴(yán)用和云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患。而氣結(jié)則易生痰，而痰隨氣升降，故痰盛則氣愈結(jié)?！保?5］《石室秘錄·氣治法》云：“夫痰之滯，非痰之故，乃氣之滯也。”有言“氣結(jié)則痰生，氣暢則痰消?！保?6］李時(shí)珍曰：“痰涎為物，隨氣升降，無(wú)處不到……”林佩琴《類證治裁·痰飲》云：“痰隨氣升降，遍身皆到，在肺為咳……變幻百端。”可見(jiàn)，痰與氣的關(guān)系十分密切。

陳修園說(shuō)：“痰之成，氣也，貯于肺。痰之動(dòng)，濕也，主于脾。痰之本，水也，原于腎?！本唧w來(lái)講，若臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，則水津不布，必致津液停蓄而生痰。如肺氣失宣，水失輸布，則津液凝聚為痰；脾氣虧損，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水失轉(zhuǎn)輸，則水濕停聚為痰；腎氣虛衰，腎失開闔，蒸化失職，則水泛為痰［27］。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，而“腎為生痰之本”。痰證多以臟腑功能失調(diào)為說(shuō)，其功能即臟腑之氣，是氣機(jī)的表現(xiàn)形式也。經(jīng)后世不斷發(fā)展，又有：肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則氣滯成痰。肝主升、主動(dòng)，對(duì)于氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)是一個(gè)重要因素。若肝失疏泄，則氣機(jī)郁結(jié)，而致津液代謝障礙，產(chǎn)生痰等病理產(chǎn)物，故可曰：“肝亦為痰之源?！保?8］痰者，似病在臟腑，實(shí)起于氣也。

經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，認(rèn)為痰的生成并不局限于臟腑功能失常一面，提出實(shí)邪亦可生痰，如氣郁、火煉、瘀血等多種病理因素均可生痰。如朱丹溪曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人諸病，多生于郁?！薄夺t(yī)方論》曰：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?！庇羰菧煌ㄖx，以氣機(jī)不暢。痰與郁關(guān)系密切，臨證時(shí)大多醫(yī)家注重治痰以解郁，郁解則痰消［26］。葉天士說(shuō)“痰因氣滯熱郁”，王孟英認(rèn)為“氣不運(yùn)則熱郁生痰”，因氣行則津行，氣滯則津停，氣機(jī)阻滯，郁而生火，痰火凝結(jié)；無(wú)形之熱可以灼津，津凝成痰，痰火郁遏［29］。國(guó)醫(yī)大師郭子光認(rèn)為：“氣有余便是火……降氣即為降火?！保?2］痰由津停而生，血由津液所化，故痰濁為患，壅阻氣血可生瘀血，而瘀血內(nèi)停、津液不布亦可生痰。如唐容川云：“痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”名老中醫(yī)鄧鐵濤曾提出“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展”。痰瘀同源，痰瘀皆可因氣的改變而生成，痰瘀乃津血之病變；津血的生成和運(yùn)行，必須依靠氣的生化布達(dá)［30］。朱丹溪提出“治痰要活血，血活則痰化；治瘀要化痰，痰化則瘀消”的治療思路［31］。唐容川認(rèn)為“治一切血證皆宜治氣。”［32］由此，氣郁者因氣也，火者、瘀者亦起于氣也。

各醫(yī)家認(rèn)為，痰的病因病機(jī)為肺、脾、腎、肝等臟腑功能失調(diào)，亦或是因郁、因火、因瘀等，總歸一點(diǎn)，痰因氣病所致也，治氣即是治本。痰乃水濕之邪，屬陰，靜者也；氣屬陽(yáng)，動(dòng)者也，直須動(dòng)其靜，活其氣，痰消之，亦無(wú)痰生也，故臨證時(shí)多從氣治痰。

4 從氣治痰以治肺

筆者認(rèn)為，“從氣治肺”是對(duì)治療肺病原則最基本的認(rèn)識(shí)，“從痰治肺”是對(duì)治療肺病原則最直接的認(rèn)識(shí)。痰與氣有內(nèi)在的聯(lián)系，既然肺與痰、氣相關(guān)，那么從痰治肺，而治痰由氣入手，即從氣治痰以治肺，既與上言“從氣治肺”不謀而合，亦是對(duì)肺病治療更透徹的認(rèn)識(shí)。

氣為人體之根本，氣不順則疾病生。痰因氣病而生，所成癥狀多端，可分為風(fēng)痰、寒痰、熱痰、濕痰、郁痰等，痰因性質(zhì)不同，確定的治法則不同，如熱痰清之，濕痰燥之，風(fēng)痰散之，郁痰開之等。方從法出，《醫(yī)方集解》云：“治痰通用二陳。”二陳湯作為燥濕化痰的基礎(chǔ)方，出自宋代《太平惠民和劑局方》，是祛痰的代表方劑，其妙處在于既有陳皮行氣，又用烏梅酸斂，斂的正是肺氣。“治痰先治氣，氣順痰自下”，逐漸形成了二陳湯的雛形，后世由二陳湯化裁之滌痰湯、導(dǎo)痰湯、砂枳二陳湯等皆有此意［33］。此外，化痰藥之藥性無(wú)論寒熱溫涼，都可見(jiàn)辛散之性，而辛者行之、散之，其實(shí)也是行氣之理，且主歸肺經(jīng)，實(shí)乃痰從氣治，又直達(dá)肺處?！耙?jiàn)痰治痰，為治痰之誤?！鄙浦握?，需治生痰之源，甚不用消痰之藥，亦可獲除痰之效［34］。治生痰之源需從氣入手，無(wú)論肺病之痰有形或無(wú)形，痰因氣生，則應(yīng)從氣而治，然治生痰之源，非摒棄祛痰之藥，而是要貫徹“從氣而治”的思想。

“善治者，不治痰以治氣，氣順則一身津液亦隨之順矣。”“治氣”即調(diào)氣，以暢達(dá)全身氣機(jī)。故治痰須先調(diào)氣，治其之根本，杜絕生痰之源頭，使新痰不生；已成之痰，可因氣暢而輸化，故治痰以調(diào)氣為貴［28］。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中提出了“治痰先治氣”的觀點(diǎn)：“順氣為先，分導(dǎo)次之，氣順則津液流通，痰飲運(yùn)下，自小便中出?！敝苤夔日J(rèn)為氣之為病不一，故痰之為病亦不一，必本其所因之氣，而后可治其所結(jié)之痰［14］。黃陳招等［35］認(rèn)為，治痰者，當(dāng)先調(diào)其氣，杜生痰之源頭。如氣虛痰生，氣逆痰壅，氣滯痰阻，氣結(jié)痰凝，則氣虛者宜補(bǔ)之，氣逆者宜平之，氣滯者宜行之，氣結(jié)者宜散之，使氣血沖和，則痰無(wú)以生。在調(diào)氣的基礎(chǔ)上，配合其他方法，如兼濕邪影響氣化宜行氣燥濕，因火邪擾亂氣化的宜下行清火，因寒邪凝滯氣機(jī)的宜溫化寒濕，因食滯的則行氣導(dǎo)滯，做到法證相應(yīng)，靈活運(yùn)用，不拘泥于一方一法［36］。

5 結(jié)語(yǔ)

在肺系疾病的治療中，筆者建議從氣治痰以治肺。首先，在肺系疾病的治療上，抓住痰這個(gè)主證，即肺病者，宜從痰論治，而痰者，宜從氣而治；其次，從氣治肺病，亦是遵循肺乃氣臟的本意。將肺病與氣、痰結(jié)合起來(lái)，以更好地辨治肺系疾病。