黎婷,劉學,孫香娟,張豐華
1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610072
肺系疾病多見痰證,肺之病變以肺之氣變?yōu)橹行?,而痰與氣有內(nèi)在密切聯(lián)系。治肺需治痰,治痰先治氣,治氣即調(diào)氣,調(diào)氣乃遵肺之本意。臨證時應(yīng)遵循整體觀念將肺病、痰、氣三者結(jié)合,以更好地辨治肺系疾病。
肺系疾病的癥狀繁多,但主要癥狀是痰,印會河教授在治療肺系疾病時,抓住了痰作為主癥,他認為痰最能反映肺系疾病的本質(zhì)[1]。
肺為嬌臟,不耐寒熱,亦不容異物。從肺作為實質(zhì)臟器的角度來說,臟乃藏精之所在,“滿而不能實”,而痰邪多是實像表現(xiàn),痰貯于肺,肺必為之所傷。肺系疾病多見痰癥,如咳嗽、喘證、肺脹均可見咳吐之痰;哮病主要因伏痰而起,又可聞及喉間痰鳴;肺痿主要表現(xiàn)為泡沫樣痰;肺癰可見膿(血)痰等。痰可作為肺系疾病的病理產(chǎn)物,同時痰又是致病因素,能夠?qū)е露喾N肺病的形成,痰滯在肺,肺失宣降,則可見咳嗽、喘證、肺脹等,治痰乃治療肺系疾病的先導[2]。中醫(yī)辨病需辨證,如何辨別咳喘是水寒射肺,或是痰熱阻肺,或是邪熱壅肺,或是風寒閉肺,常常以痰來判斷。例如水寒射肺之咳喘,咳吐大量白色泡沫痰,落地成水;秋燥的咳嗽也可吐白色泡沫痰,但量少,或僅是泡沫而吐不出痰,可落地蒸發(fā)。因此,從痰辨肺病,進而可從痰治肺,且研究如何治痰對于治療肺系疾病具有重要的指導意義。
咳嗽是肺失宣降,肺氣上逆作聲,是相對于咳吐痰涎而言。《景岳全書·咳嗽》曰:“咳嗽雖多,無非肺病?!比?,咳嗽無不與痰有關(guān)[3]。劉河間強調(diào)無痰不作咳[4],論述治咳:“咳嗽者,治痰為先;治痰者,下氣為先?!辩娦聹Y[3]強調(diào)治咳以治痰為先,認為痰液清除之后,咳嗽未有不愈者。
哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患,以宿痰伏肺為關(guān)鍵,外邪引動內(nèi)痰,痰阻氣逆則發(fā)。朱丹溪說:“哮喘專主于痰?!碧捣赜诜?,成為發(fā)病的“夙根”。古今醫(yī)家多有“治哮必治痰”之說,發(fā)現(xiàn)蠲滌頑固膠黏痰濁是迅速控制癥狀、緩解病情的有效措施[5]。
肺脹是由于多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,所導致的肺氣脹滿,不能斂降的一種病證,咯痰是肺脹最常見的臨床表現(xiàn)之一[6]。病機為本虛標實,雖急性期以標實為主,穩(wěn)定期以本虛為主,然痰貫穿于肺脹病機之始終,可知不論急性期亦或穩(wěn)定期,“治痰”應(yīng)貫穿于肺脹治療的全程[7]。
如見患者發(fā)熱、咯黃痰,舌紅苔黃,脈滑數(shù),表現(xiàn)為單純“有形痰熱”之時,是痰在肺也;若患者上述“有形痰熱”證不明顯,而表現(xiàn)為咳嗽,兼有口臭,大便干結(jié),陽明腑實證時,則為痰熱在腸,不在肺也[8]。肺病有些情況癥見無痰,并不是真的沒有痰,某種意義上可歸為“無形之痰”。正如曹藝萌等[9]認為,臨床無完全無痰的情況,患者癥見無痰,多是兩種情況,一是咳嗽初發(fā),痰液還未完全形成;二是患者正氣虧虛,氣虛火衰,無法煉液為痰且無力排痰。筆者認為還有一種情況是久病遷延,伏痰深居,黏滯難出,此謂“肺病多見痰也”。
《難經(jīng)·八難》云:“氣者,人之根本也,根絕則莖葉枯矣?!敝嗅t(yī)之“氣”,其內(nèi)涵包含兩方面:一是指在人體各個組織器官中流動著運行不息極其微小的精微物質(zhì);二是指人體內(nèi)各個臟腑組織的功能或能力的外在表現(xiàn)[10]?!端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅;升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。”可見天地之間的氣機升降出入是萬物生長變化的重要特征,生命的正?;顒佑匈囉跉鈾C升降出入的正常,氣機的升降失常是病理活動出現(xiàn)的主要原因[11]。
《素問·五臟生成》云:“諸氣者,皆屬于肺?!狈沃饕簧碇畾?,調(diào)節(jié)全身臟腑組織氣機[12],又有《素問·六節(jié)臟象論》曰:“肺者,氣之本?!狈螢槿A蓋,居高位,肺氣宣降,涵蓋氣機升降諸方面[13],又以降為宜。王志英[14]認為肺為氣升降出入的樞紐。肺系疾病主要病理變化為肺氣宣降失常,即肺系病證以肺之氣變?yōu)橹行模纭端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪裕骸爸T氣膹郁,皆屬于肺[15]?!比缈人栽缙?,見外感犯肺,衛(wèi)表被郁,多屬肺氣不宣;咳嗽后期,有邪去陰傷,肅斂不及,多屬肺氣不降。肺病者,氣機失調(diào)見也,則治肺需調(diào)氣機?!端貑枴げ貧夥〞r論》言:“肺苦氣上逆,急食苦以泄之?!奔粗赣每嘟敌箽庵ㄖ委煼螝馍夏嬷C[16]。又言“肝生于左,肺藏于右?!备螝庠谧髠?cè)生發(fā),肺氣在右側(cè)斂降,一升一降,氣機循環(huán)。調(diào)肺氣需理肝氣,武維屏等[17]有論述“肝肺相關(guān)”理論,認為“從肝治肺”的精髓是“調(diào)整氣機,和調(diào)臟腑”。肝主疏泄,調(diào)暢全身的氣機[18],而疏泄功能的實現(xiàn)正是從氣而論。肺之經(jīng)脈“起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口”[19],肺病在治療上還需注重與胃與大腸的關(guān)系?!稖責峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》云:“肺胃大腸,一氣相通?!狈闻c大腸相表里,肺胃同司肅降。如便秘不解可使肺氣不得下降,邪氣無路而恙病不愈[20]。若大便可見黏液,乃是“上之痰涎,從下而出”。肺胃相關(guān),正如陳修園所說:“肺氣之布,必由胃氣之輸?!蔽钢ń涤兄蔚拿C降,是肺之肅降的必要條件[21]。有見咳喘甚作嘔吐者,若降其胃氣,亦可平其咳喘也。可見治法仍是遵循氣的升降原理,亦“從氣而治”也。然,肺氣治而各臟之氣皆治[22],則宜調(diào)氣以治肺。
氣是人體津液物質(zhì)運行的基本動力[23],朱丹溪指出:“人以氣為主,一息不運則機緘窮,一毫不續(xù)則穹壤判,陰陽之所以升降者,氣也;血脈之所以流行者,亦氣也;榮衛(wèi)之所以運轉(zhuǎn)者,此氣;五臟六腑之所以相生相養(yǎng)者,亦此氣也。盛則盈,衰則虛,順則平,逆則病?!彼J為,津液的整個運行代謝過程,完全依賴于氣的推動和氣化作用,若正氣虧虛,氣化乏力,或氣機壅滯逆亂,或氣化失衡,均可使津液流通不暢而化生痰飲[24]。痰病的發(fā)生,與氣的關(guān)系非常密切。嚴用和云:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患。而氣結(jié)則易生痰,而痰隨氣升降,故痰盛則氣愈結(jié)?!保?5]《石室秘錄·氣治法》云:“夫痰之滯,非痰之故,乃氣之滯也。”有言“氣結(jié)則痰生,氣暢則痰消?!保?6]李時珍曰:“痰涎為物,隨氣升降,無處不到……”林佩琴《類證治裁·痰飲》云:“痰隨氣升降,遍身皆到,在肺為咳……變幻百端?!笨梢姡蹬c氣的關(guān)系十分密切。
陳修園說:“痰之成,氣也,貯于肺。痰之動,濕也,主于脾。痰之本,水也,原于腎?!本唧w來講,若臟腑功能失調(diào),氣機紊亂,則水津不布,必致津液停蓄而生痰。如肺氣失宣,水失輸布,則津液凝聚為痰;脾氣虧損,運化無權(quán),水失轉(zhuǎn)輸,則水濕停聚為痰;腎氣虛衰,腎失開闔,蒸化失職,則水泛為痰[27]。正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,而“腎為生痰之本”。痰證多以臟腑功能失調(diào)為說,其功能即臟腑之氣,是氣機的表現(xiàn)形式也。經(jīng)后世不斷發(fā)展,又有:肝氣郁結(jié),疏泄失職,則氣滯成痰。肝主升、主動,對于氣機的疏通、暢達、升發(fā)是一個重要因素。若肝失疏泄,則氣機郁結(jié),而致津液代謝障礙,產(chǎn)生痰等病理產(chǎn)物,故可曰:“肝亦為痰之源?!保?8]痰者,似病在臟腑,實起于氣也。
經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展,認為痰的生成并不局限于臟腑功能失常一面,提出實邪亦可生痰,如氣郁、火煉、瘀血等多種病理因素均可生痰。如朱丹溪曰:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉,故人諸病,多生于郁。”《醫(yī)方論》曰:“凡郁病必先氣病,氣得流通,郁于何有?!庇羰菧煌ㄖx,以氣機不暢。痰與郁關(guān)系密切,臨證時大多醫(yī)家注重治痰以解郁,郁解則痰消[26]。葉天士說“痰因氣滯熱郁”,王孟英認為“氣不運則熱郁生痰”,因氣行則津行,氣滯則津停,氣機阻滯,郁而生火,痰火凝結(jié);無形之熱可以灼津,津凝成痰,痰火郁遏[29]。國醫(yī)大師郭子光認為:“氣有余便是火……降氣即為降火?!保?2]痰由津停而生,血由津液所化,故痰濁為患,壅阻氣血可生瘀血,而瘀血內(nèi)停、津液不布亦可生痰。如唐容川云:“痰水之壅由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消?!泵现嗅t(yī)鄧鐵濤曾提出“痰是瘀的初期階段,瘀是痰濁的進一步發(fā)展”。痰瘀同源,痰瘀皆可因氣的改變而生成,痰瘀乃津血之病變;津血的生成和運行,必須依靠氣的生化布達[30]。朱丹溪提出“治痰要活血,血活則痰化;治瘀要化痰,痰化則瘀消”的治療思路[31]。唐容川認為“治一切血證皆宜治氣。”[32]由此,氣郁者因氣也,火者、瘀者亦起于氣也。
各醫(yī)家認為,痰的病因病機為肺、脾、腎、肝等臟腑功能失調(diào),亦或是因郁、因火、因瘀等,總歸一點,痰因氣病所致也,治氣即是治本。痰乃水濕之邪,屬陰,靜者也;氣屬陽,動者也,直須動其靜,活其氣,痰消之,亦無痰生也,故臨證時多從氣治痰。
筆者認為,“從氣治肺”是對治療肺病原則最基本的認識,“從痰治肺”是對治療肺病原則最直接的認識。痰與氣有內(nèi)在的聯(lián)系,既然肺與痰、氣相關(guān),那么從痰治肺,而治痰由氣入手,即從氣治痰以治肺,既與上言“從氣治肺”不謀而合,亦是對肺病治療更透徹的認識。
氣為人體之根本,氣不順則疾病生。痰因氣病而生,所成癥狀多端,可分為風痰、寒痰、熱痰、濕痰、郁痰等,痰因性質(zhì)不同,確定的治法則不同,如熱痰清之,濕痰燥之,風痰散之,郁痰開之等。方從法出,《醫(yī)方集解》云:“治痰通用二陳。”二陳湯作為燥濕化痰的基礎(chǔ)方,出自宋代《太平惠民和劑局方》,是祛痰的代表方劑,其妙處在于既有陳皮行氣,又用烏梅酸斂,斂的正是肺氣?!爸翁迪戎螝猓瑲忭樚底韵隆?,逐漸形成了二陳湯的雛形,后世由二陳湯化裁之滌痰湯、導痰湯、砂枳二陳湯等皆有此意[33]。此外,化痰藥之藥性無論寒熱溫涼,都可見辛散之性,而辛者行之、散之,其實也是行氣之理,且主歸肺經(jīng),實乃痰從氣治,又直達肺處。“見痰治痰,為治痰之誤?!鄙浦握?,需治生痰之源,甚不用消痰之藥,亦可獲除痰之效[34]。治生痰之源需從氣入手,無論肺病之痰有形或無形,痰因氣生,則應(yīng)從氣而治,然治生痰之源,非摒棄祛痰之藥,而是要貫徹“從氣而治”的思想。
“善治者,不治痰以治氣,氣順則一身津液亦隨之順矣。”“治氣”即調(diào)氣,以暢達全身氣機。故治痰須先調(diào)氣,治其之根本,杜絕生痰之源頭,使新痰不生;已成之痰,可因氣暢而輸化,故治痰以調(diào)氣為貴[28]。嚴用和在《濟生方》中提出了“治痰先治氣”的觀點:“順氣為先,分導次之,氣順則津液流通,痰飲運下,自小便中出。”周仲瑛等認為氣之為病不一,故痰之為病亦不一,必本其所因之氣,而后可治其所結(jié)之痰[14]。黃陳招等[35]認為,治痰者,當先調(diào)其氣,杜生痰之源頭。如氣虛痰生,氣逆痰壅,氣滯痰阻,氣結(jié)痰凝,則氣虛者宜補之,氣逆者宜平之,氣滯者宜行之,氣結(jié)者宜散之,使氣血沖和,則痰無以生。在調(diào)氣的基礎(chǔ)上,配合其他方法,如兼濕邪影響氣化宜行氣燥濕,因火邪擾亂氣化的宜下行清火,因寒邪凝滯氣機的宜溫化寒濕,因食滯的則行氣導滯,做到法證相應(yīng),靈活運用,不拘泥于一方一法[36]。
在肺系疾病的治療中,筆者建議從氣治痰以治肺。首先,在肺系疾病的治療上,抓住痰這個主證,即肺病者,宜從痰論治,而痰者,宜從氣而治;其次,從氣治肺病,亦是遵循肺乃氣臟的本意。將肺病與氣、痰結(jié)合起來,以更好地辨治肺系疾病。