李宇航

1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學仲景醫(yī)學研究所，北京 100029

半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒論》，方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。根據中醫(yī)組方原理分析本方，七味藥物主要分為三組：一是半夏、干姜辛開而溫，以散脾氣之寒；二是黃芩、黃連苦泄而寒，以降胃氣之熱；三是人參、甘草、大棗甘溫調補，調補中氣，以復中焦升降功能。此即“辛開、苦降、甘補”之法，是中醫(yī)臨床調和脾胃陰陽，治療“寒熱錯雜”證的代表方劑［1］。故劉渡舟《新編傷寒論類方》［2］說：“本方為治療脾胃疾病開辟了一條有效的途徑。在臨床上，對單純的脾胃熱證或寒證較易醫(yī)治，而對于脾胃運化失常所產生的寒熱交雜、升降乖戾之證，若不明和解脾胃陰陽之法，則往往令人束手無策”。

1 半夏瀉心湯配伍比例及用藥劑量

《傷寒論》載半夏瀉心湯原方用劑量及配伍比例為：半夏半升，黃芩三兩，干姜三兩，人參三兩，黃連一兩，大棗十二枚，炙甘草三兩。本經方科研團隊曾開展過《傷寒論》方用藥劑量古今折算標準專項研究［3］，在對本方各藥物品種產地考證的基礎上，對非度量衡單位的藥物半夏與大棗進行實測，并將七味藥物原方劑量統(tǒng)一折算為國際通用單位，即半夏61.285 g，黃芩45 g，干姜45 g，人參45 g，炙甘草45 g，黃連15 g，大棗36.85 g。進而參考現代臨床用藥劑量，等比縮小5倍，使之接近當今《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《藥典》）所規(guī)定的藥量，得出半夏瀉心湯現代臨床用藥劑量與參考比例，即半夏12 g，黃芩9 g，干姜9 g，人參9 g，黃連3 g，大棗7 g，炙甘草9 g。筆者臨床師從劉渡舟教授，曾在20年前總結過劉老臨床運用半夏瀉心湯常用藥量如下：半夏12～24 g，干姜6～10 g，黃芩3～6 g，黃連6～10 g，黨參（原方人參臨床常用黨參代替）10～16 g，炙甘草6～10 g，大棗7～12枚?？梢?，半夏瀉心湯以半夏為君故而得名，根據原方配伍比例，半夏也是本方中用量最大藥物。無論是名家經驗，還古今劑量折算，半夏的劑量均超過當今《藥典》用量3～9 g［4］。

2 半夏瀉心湯臨床應用常會遇到的兩個問題

2.1 半夏的毒性問題《傷寒論》313條論半夏散及湯，方后注曰：“半夏有毒，不當散服?！保?］陶弘景所輯《名醫(yī)別錄》云：半夏“有毒”并載其用藥減毒之法“用之湯洗，令滑盡?！保?］其《本草經集注》曰：“方中有半夏，必須生姜者，亦以制其毒故也?！保?］現代藥理研究表明，半夏具有多種藥理學活性，主要包括止嘔、抗消化性潰瘍、鎮(zhèn)咳平喘、抗動脈粥樣硬化與降壓、抗癲癇、抗衰老、抗腫瘤和抗病毒性肺炎等。但是，近年來半夏在臨床應用中也出現了部分不良反應。因此提出半夏作為有毒中藥，臨床用量不可過大過猛，不同的炮制方法均可減輕其毒性，臨床以應用制半夏為主［8］。國內、外有關半夏的毒性研究，涉及到其對肝臟、胃腸、心臟、腎臟等常見器官毒性和神經、生殖毒性等［9］?！端幍洹份d：半夏為天南星科植物半夏Pinellia ternata（Thunb.）Breit.的干燥塊莖。主要功效為燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。性味辛、溫，有毒，不宜與川烏、制川烏、草烏、制草烏、附子同用；生品內服宜慎。規(guī)定半夏及其炮制品內服使用量為3～9 g［4］。因此，半夏在臨床要注意合理使用，大劑量使用要避免急性中毒，長期反復服用應避免慢性中毒。

2.2 半夏瀉心湯證臨床常伴有肝氣不舒半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞證的主方，其證候（病機）特點為：胃熱脾寒，升降紊亂，痰濕阻滯，氣機痞塞。歸屬于“寒熱錯雜痞”中的“痰氣痞”。分析痞證形成的原因，多與誤治損傷脾胃有關。正如《傷寒論》第151條曰：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞?！钡Y合現代臨床，其痞證的成因并非一途。除了脾胃損傷以外，常會伴有肝脾不和、肝胃不和等。深入探討其上游病機，往往會與“木郁克土”有關。故《傷寒挈要》說：“痞、亦可見于飲食所傷，或肝胃不和等，其原因很多，非皆來自誤下，誤被條文所限?！保?0］因此，臨床所見半夏瀉心湯證，經常伴有肝氣不舒的問題，如何選擇最適合的疏肝中藥配伍，既能疏肝氣，又能與全方滌痰化濁之功效相契合？白芥子便是能夠滿足上述條件的理想配伍藥物之一。經臨床實踐應用，效果滿意。特闡釋其配伍理論依據如下。

3 半夏與白芥子配伍增效的理論依據

3.1 白芥子之化痰功效與半夏相得益彰白芥子，辛溫，為豁痰散結之要藥。明代李時珍《本草綱目》載：“蓋白芥子白色主痰，下氣寬中?！薄坝欣麣饣硖?、溫中開胃、散痛消腫辟惡之功?！保?1］清代陳士鐸對白芥子功效的認識更加深刻，其所著《本草新編》謂：“白芥子，味辛，氣溫，無毒。入肝、脾、肺、胃、心與胞絡之經。能去冷氣，安五臟，逐膜膈之痰，辟鬼祟之氣，消癖化瘧，降息定喘，利竅明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能補能升，助諸補藥，尤善收功。”并感嘆道：“近人不知用白芥以化痰，而頻用半夏、南星以耗氣，所不解也?！蓖瑫r，進一步闡述白芥子的功效特點曰：“白芥子善化痰涎，皮里膜外之痰無不消去，實勝于半夏、南星。半夏性燥而爍陰，南星味重而損胃。獨白芥子消化痰涎，又不耗損肺、胃、肝、心之氣，入于氣分而實宜，即用于血分而亦當者也［12］。”結合朱震亨《丹溪心法》“痰在脅下，非白芥子不能達”的論述［13］，故后人總結出“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子不能達”的臨床諺語。可見，白芥子與半夏在辛溫開結、消痰化濁等功效方面具有頗多相似之處，為兩藥配伍增效，奠定了良好的基礎。

3.2 白芥子兼有疏肝解郁之功效白芥子不僅擅長豁痰，還能疏肝解郁。陳士鐸善用白芥子治療各種雜病，其所著《辨證錄》載有解郁開結湯，該方由白芍、當歸、白芥子、茯神、白術、甘草、薄荷、陳皮、牡丹皮、神曲、生酸棗仁、玄參組成。并自注曰：“此即逍遙散之變方。”［14］方中用白芥子取代柴胡，并發(fā)揮“解郁散結”之功效。劉渡舟教授治療水氣兼挾肝氣上逆之證，用苓桂術甘湯去白術，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯。即取白芥子“疏肝下氣”之功效［15］。近年來有臨床報道，應用苓桂芥甘湯治療胃食管反流病證屬肝郁水逆者，取得了較好的療效。該方同樣是苓桂術甘湯去白術，加白芥子疏肝利氣［16］。分析白芥子為什么又能疏肝利氣？《本草新編》載：“白芥子，味辛，氣溫，無毒。入肝、脾、肺、胃、心與胞絡之經［12］?！笨梢姡捉孀有晕?、歸經，即味辛、入肝是其具有疏肝散郁功效的物質基礎。正如《素問·藏氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之”。

3.3 基于“方－證要素對應”的半芥瀉心湯臨床應用配伍比例本團隊20多年來一直從事經方配伍規(guī)律研究，2009年提出了“方－證要素對應”的中醫(yī)組方規(guī)律分析方法［17］?！胺剑C要素對應”既是分析方劑結構、組方原理的一種方法，也是臨證組方的一種原則，它強調方劑要素（方劑配伍單元）與證候要素（病機單元）的對應關系［18］。這種分析方法的特點是：能夠使“方劑要素”與“證候要素”一一對應，從而使配伍組方藥物的靶向更加明確。半芥瀉心湯即半夏瀉心湯加白芥子而成，為半夏瀉心湯之演化方。方中半夏、白芥子、干姜三藥相配辛開而溫以散脾寒，且半夏與白芥子相配滌痰化濁、開結降逆，兼以疏肝解郁；黃芩與黃連相配苦泄而寒，以降胃氣之熱。兩組藥物相配辛開苦降調暢氣機，以解寒熱錯雜之證，更有黨參、甘草、大棗調補中焦，以復脾胃升降之職。

根據“方－證要素對應”組方原則分析本方：方劑要素半夏、白芥子、干姜與證候要素“脾寒”相對應；方劑要素黃芩、黃連與證候要素“胃熱”相對應；方劑要素人參、甘草、大棗與證候要素“中虛”相對應。其中，方劑要素半夏、白芥子與證候要素“痰阻”相對應；方劑要素白芥子又與證候要素“肝郁”相對應。因此，臨床應用半芥瀉心湯，可根據病機（證候要素）比例的不同，來調整用藥（方劑要素）的比例，主要體現在以下3個方面：①半夏與白芥子的配伍比例：取決于證候要素痰阻與肝郁的比例，痰濕重時半夏比例大于白芥子；肝郁重痰濕輕時，白芥子比例大于半夏；痰濕與肝郁并重時，應以滌痰為先。②寒熱藥物比例：取決于寒熱錯雜痞胃熱與脾寒的程度，胃熱大于脾寒時，黃芩、黃連比例大于半夏、白芥子、干姜；脾寒大于胃熱時，則半夏、白芥子、干姜比例大于黃芩、黃連。③祛邪與扶正的比例：取決于痰濕與中虛的比例。一般而言，痰濕盛者，以辛開苦降、滌痰化濁為主；中焦脾胃虛弱甚者，可酌情增加人參、甘草、大棗之用量；痰濕與中虛皆重時，以滌痰化濁為先?；谝陨险J識，推薦半芥瀉心湯臨床常用參考劑量如下：法半夏3～9 g，白芥子3～9 g，干姜3～9 g，黃芩3～9 g，黃連3～9 g，黨參6～12 g，炙甘草3～9 g，大棗6～12 g。

4 半芥瀉心湯臨床驗案3則

案例1 再生障礙性貧血

患者，女，17歲，2019年9月18日就診?；颊哂?018年9月出現高熱，皮膚瘀點，當地醫(yī)院確診為再生障礙性貧血，轉至某醫(yī)院住院治療，予利可君、安特爾支持治療及成分輸血治療。2019年初，開始在某三甲醫(yī)院中西醫(yī)結合血液科就診，服用環(huán)孢素A、安特爾，聯(lián)合中成藥河車大造丸及滋陰養(yǎng)血、補氣補陽中藥湯劑連續(xù)服用，各項檢查指標未見顯著改觀。至2019年5月28日，白細胞（white blood cell，WBC）1.81×109·L－1，紅細胞（red blood cell，RBC）3.39×1012·L－1，血小板（platelet，PLT）8×109·L－1。于2019年6月開始輸注血小板，每次10 d，2019年7月開始輸注血紅蛋白，每次2～3周，仍難以維持。WBC 1.94×109·L－1（化驗單標注醫(yī)學檢驗危急值），RBC 2.07×1012·L－1，血紅蛋白68 g·L－1，PLT 15×109·L－1（化驗單標注醫(yī)學檢驗危急值）。末次輸血日期為2019年9月13日。主訴：心下痞1個月。胃脘部脹悶不舒，食后即吐，口苦，牙齦出血，嘴角生瘡，心情煩躁不安，大便尚成形，舌淡暗尖紅，苔白厚而膩，有齒痕，脈細滑。證屬中焦寒熱錯雜、氣機升降乖戾、氣血生化無源之證，擬以辛開苦降，平肝解毒之法，與半夏瀉心湯加味。處理：①囑咐患者停用一切中醫(yī)滋補類湯藥及成藥。②處方：法半夏8 g，黃連6 g，黃芩8 g，干姜6 g，黨參9 g，大棗12 g，炙甘草6 g，生牡蠣（先煎）20 g，蒲公英15 g。7劑，水煎服，去滓再煎，禁忌如桂枝湯方后注。2019年9月25日復診，藥后心下痞減輕，嘔吐次數減少，乏力改善，血象改善：WBC 1.91×109·L－1（化驗單標注醫(yī)學檢驗危急值），RBC 2.07×1012·L－1，血紅蛋白106 g·L－1，PLT 28×109·L－1（脫離醫(yī)學檢驗危急值），以致平素每周輸血，本周允許不輸?？滔掳Y：心下痞，口苦，少飲。舌淡暗尖紅，苔白膩，有齒痕，脈細滑。處方：法半夏8 g，黃連6 g，黃芩8 g，干姜6 g，黨參9 g，大棗12 g，炙甘草6 g，生牡蠣（先煎）30 g，蒲公英15 g，砂仁（后下）3 g，豆蔻8 g。7劑，水煎服，去滓再煎。另以陳皮50 g，每次適量，代茶飲。上方依法加減治療，先后服用20余劑。2019年11月20日復診，藥后食欲明顯好轉，牙齦出血停止，飲水量較前增加。刻下癥：牙齦腫，足底痛，腰背酸痛。舌淡尖微紅，苔薄白略膩，有齒痕，脈弦。處方：法半夏3 g，炒白芥子9 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜6 g，黨參15 g，大棗12 g，炙甘草6 g，蒲公英10 g，丹參20 g，半枝蓮10 g。7劑，水煎服，去滓再煎。2019年11月27日復診，藥后口唇干燥好轉，偶有噴嚏，流涕，不惡寒。舌淡尖微紅，苔薄白略膩，有齒痕，脈細數。血象改善：WBC 3.57×109·L－1，RBC 3.78×1012·L－1（脫離醫(yī)學檢驗危急值，進入正常值范圍），血紅蛋白138.00 g·L－1，PLT 97×109·L－1（脫離醫(yī)學檢驗危急值，接近正常值）。處方：法半夏3 g，炒白芥子9 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜6 g，黨參15 g，大棗15 g，炙甘草6 g，蒲公英10 g，丹參25 g，半枝蓮10 g，生黃芪10 g。水煎服，去滓再煎。14劑而安，上述血象指標全部進入正常值范圍。

按語：患者前來就診時，心下痞塞，食入則吐，舌苔白膩乃中焦痰濕阻滯所致，故當務之急是停用甘溫補益及甘潤養(yǎng)血之品，其理如《傷寒論》第17條所言：“若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也?！狈接冒胂臑a心湯辛開苦降，滌痰化濁，以恢復中焦脾胃升降之職。方中加生牡蠣平肝和胃，法出《溫病條辨》加減人參瀉心湯之方劑要素；以蒲公英清熱解毒，系《醫(yī)宗金鑒》五味消毒飲之方劑要素。中焦脾胃功能的恢復，是氣血生化的前提，故二診在前方的基礎上加入砂仁、豆蔻進一步化濕醒脾，以恢復脾胃升降之職。并配陳皮代茶飲，以理氣健脾，燥濕化痰。后方加入半枝蓮輔助蒲公英清熱解毒；痰濕得散，脾胃功能恢復，則逐漸加入黃芪、丹參等益氣生血活血之品，與半夏瀉心湯甘補組（甘草、黨參、大棗）共奏氣血生化之功。半夏瀉心湯中法半夏8 g使用近30劑后，半夏改為3 g加入白芥子9 g，即為半芥瀉心湯繼續(xù)服用。如此配伍有兩層含義：一是半夏雖然減量，但得白芥子相助，使其滌痰化濁、開結降逆之藥力不減，發(fā)揮配伍增效減毒之功。二是借白芥子疏肝解郁的功能，標本兼治。

案例2 心下痞伴梅核氣

患者，女，63歲，2019年11月11日就診。心下痞塞伴咽喉梗阻1周。胃脘部脹悶不舒伴有咽喉梗阻，感覺咽喉或食道或胃中有物阻塞，甚至不能飲食。心煩焦慮，身形消瘦，體重下降，擔心自己得了腫瘤。伴有胸悶太息，倦怠乏力，尿赤，大便偏干。舌暗舌尖紅有齒痕，苔黃白而膩，脈弦而滑。證屬胃熱脾寒，肝氣橫逆，運化失司，痰濕阻滯。擬以辛開苦降，甘補中焦，滌痰化濁，平肝疏肝。與半芥瀉心湯加減：法半夏8 g，白芥子6 g，黃芩6 g，黃連6 g，黨參9 g，炙甘草6 g，大棗12 g，蒲公英15 g，生牡蠣（先煎）30 g，川楝子6 g，木蝴蝶10 g。7劑，水煎服，去滓再煎。僅服1劑，頓覺癥狀明顯緩解，感覺近來都沒有這么舒暢過。繼服6劑后心下痞及梅核氣癥狀消失，經胃鏡檢查證實，上消化道未見腫瘤。

按語：梅核氣，以咽中似有梅核阻塞、咯之不出、咽之不下、時發(fā)時止為主要表現。臨床以咽喉中有異常感覺，但不影響進食為特征。本案梅核氣與心下痞同時出現，并出現不能飲食，屬于痰氣交阻之重癥。病機為胃熱脾寒，肝氣橫逆，運化失司，痰濕阻滯。故以法半夏、白芥子溫脾散寒，兼以疏肝；黃芩、黃連清胃降逆，共奏辛開苦降、調暢氣機之功。以生牡蠣、川楝子、木蝴蝶平肝疏肝。黨參、炙甘草、大棗甘補中焦。法半夏、白芥子滌痰化濁。黃芩、黃連、蒲公英清熱解毒燥濕。本案病機寒熱錯雜，偏重胃熱，故去干姜。加白芥子意義有二：一配伍半夏滌痰化濁、開結降逆；二配伍牡蠣、川楝子、木蝴蝶平肝疏肝。

案例3 失眠

患者，男，36歲，2020年7月20日就診。主訴：失眠2周。自述最近睡眠質量很差，入夜難眠，白天困倦，太息乏力，面部油膩，大便不成形且黏膩不爽，健忘脫發(fā)，白發(fā)增多。舌暗，有齒痕，苔白膩，脈弦。證屬肝氣不舒，痰濕中阻。擬以辛開苦降，滌痰化濁，解郁安神。半夏瀉心湯加味：半夏6 g，白芥子6 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連8 g，黨參9 g，大棗9 g，生甘草3 g，茯神30 g，生牡蠣（先煎）30 g。7劑，水煎服，去滓再煎，忌生冷油膩、海鮮、牛羊肉。2020年8月8日復診。前方服用7劑后，自行續(xù)服7劑?，F睡眠轉安，余癥緩解。大便黏膩改善，但時不成形。前方加蒼術15 g。7劑而安。

按語：失眠中醫(yī)稱之“不寐”。常見的證型有心火偏亢的朱砂安神丸證、肝郁化火的龍膽瀉肝湯證、痰熱內擾的溫膽湯證、陰虛火旺的黃連阿膠湯證、心脾兩虛的歸脾湯證、血虛內熱的酸棗仁湯證等。而本案病機重點在于肝郁脾虛，痰濕內蘊，寒熱錯雜。方用半芥瀉心湯，白芥子與半夏相配以增滌痰化濁之力，與牡蠣相配平肝疏肝，與干姜相配溫散脾寒；方中黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；茯神與黨參、甘草、大棗相配安神健脾和中。此即辛開苦降甘補之法，滌痰化濁兼以調肝安神。痰濕得祛，肝脾調達，則陰陽自和而夜臥得寧。

5 小結

半夏瀉心湯是臨床常用方，千百年來以其卓越的療效而著稱。臨床應用本方時，對有關半夏毒性的記載與報道不可置若罔聞，一定要遵循中醫(yī)“辨證論治”的原則合理使用，特別是長期服用或大劑量服用本方時均應注意。本文討論半夏瀉心湯之演化方半芥瀉心湯的臨床應用，有三點體會：①半夏瀉心湯以半夏命名，并以半夏為君，表明半夏在本方中發(fā)揮重要作用，沒有任何一味其他中藥可以完全取代半夏［19］。②一般情況下，半夏用量遵從《藥典》劑量，以3～9 g為宜。特殊情況，不必拘泥，當以《素問·六元正紀大論》“有故無殞，亦無殞也”為宗旨，謹守病機，精準施治。③半芥瀉心湯系半夏瀉心湯加白芥子而成。如此配伍，在一定程度上可以彌補半夏因劑量受限而導致豁痰開結之力不足的缺憾，并能增加本方疏肝氣之功效。希望能夠通過臨床實踐，在中醫(yī)理論指導下，優(yōu)化方劑配伍，實現其臨床應用增效減毒的目的。