邵 華，劉曉萍，張 娜

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型，好發(fā)于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童，以持續(xù)性咳嗽或反復(fù)發(fā)作性咳嗽（時間〉4周）為主要癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作。其發(fā)病機制與哮喘相類似，同樣具有氣道高反應(yīng)性、氣道重塑等特征，所以臨床上常稱其為哮喘前期狀態(tài)[1]。對于CVA的病名中醫(yī)古籍中沒有相關(guān)記載，但依據(jù)其發(fā)病的特點及以咳嗽為主癥的臨床特征，可以將其歸屬于“咳嗽”范疇[2]。在臨床治療上，西藥治療該病雖然可以在短期內(nèi)顯著緩解患兒的臨床癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，而且患兒需長期應(yīng)用激素類藥物來控制病情，這會在一定程度上影響兒童的免疫力及生長發(fā)育[1]。近幾年隨著小兒CVA發(fā)病率逐年上升，許多中醫(yī)學(xué)者努力探索本病的病因病機及辨證論治。大多學(xué)者認為本病的病機主要為外邪引動伏痰，阻塞氣道，上逆為咳，對于本病的辨證論治，臨床上有分期論治、分型論治、分臟論治之分。在長期的兒科臨床工作中，劉曉萍教授對治療小兒CVA有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解。本人有幸拜之門下，總結(jié)其經(jīng)驗，述之如下，以供參學(xué)。

1 病因病機

1.1 形寒飲冷傷陽 小兒稚陽初萌，先天陽氣不足，易感寒而為病。劉曉萍教授認為久咳者，氣運失司也；氣者，與陽一體也；陽氣者，小兒立命之本也，其先天以陽為用，以陽為形，故將“陽損”作為誘發(fā)小兒慢性咳嗽的始因。當(dāng)寒邪犯體，寒飲入胃，若衛(wèi)陽充足，寒邪當(dāng)表可解，但小兒先天肺臟嬌嫩，衛(wèi)陽不充，是故寒邪不解于衛(wèi)，直入于肺，而后與胃中寒飲相合傷肺陽。寒之于肺頗為親和，以肺屬金，體寒且畏寒，寒邪為陰邪，易傷肺陽，可謂同氣相求?！端貑枴た日撈费裕骸捌っ撸沃弦?，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳。”[3]肺者，后天陽之本，脾者，后天陰之本，脾與肺兩臟關(guān)系密切[4]。水谷入胃，運化于脾，而成氣血精微，脾氣升清，散精歸肺，充養(yǎng)肺陽。小兒脾胃之體成而未全，全而未壯，加之其喜食生冷而不知節(jié)制，生冷入胃，郁遏胃陽，中陽受戕，一則胃不游溢精氣，脾不散精歸肺，肺陽無精微可養(yǎng)，無養(yǎng)即虛，虛則外邪易犯小兒體，易傳其內(nèi)；二則先天之陽不得后天之陽充養(yǎng)，真陽更虛。真陽虛無以潛藏陽氣以蘊化全身之陽，則脾陽、肺陽無先天資助而不足，寒邪更易感小兒表，易傳小兒內(nèi)，以上相互影響，循環(huán)往復(fù)。

1.2 陽化氣不足，濕瘀乃成《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“陽化氣，陰成形。”[5]小兒本有肺脾腎虛，加之形寒飲冷傷肺脾腎之陽，使本虛更虛，易出現(xiàn)“陽化氣”與“陰成形”之間的平衡障礙，而致“陽化氣”不足，“陰成形”太過?！吨T病源候論·卷三》有“肺主氣，氣為陽”的論述?！胺侮枴敝阜蔚男⒆饔肹6]。肺陽化氣不足，肺之宣散功能失調(diào)，致升者不升，降者不降，津液失布，水不循道，停聚成濕，潛藏于肺。一身之血行于百脈而匯于肺，血液的運行賴于肺氣推動與調(diào)節(jié)，肺陽受損無以化氣助心行血而成瘀。脾陽化氣不足，致清者不升，濁者不降，水液不能正常敷布，停于四處，日久成濕，濕性黏著，易阻氣機，客于脈中，日久成瘀。脾主統(tǒng)血源于脾氣的固攝，中陽化氣受戕，脾統(tǒng)血之功也隨之減弱。廣義的脾統(tǒng)血包括生血、行血、止血、裹血4種生理與病理變化過程，其中行血為統(tǒng)血之道[7]。統(tǒng)血之功受損，其道亦不通，血滯而成瘀。腎陽為小兒純陽之體之本，故“陽化氣、陰成形”失衡的本源在于腎陽受損。腎陽損，一則無力化氣以主水而成濕，二則無以助脾陽、肺陽，而加重濕、瘀的形成。形寒飲冷首傷于肺，濕瘀初現(xiàn)；繼之于脾，濕瘀交結(jié)；末在于腎，濕瘀鼎盛。陽虛生濕瘀，濕瘀盛則傷陽，小兒為稚陽之軀，易損而為病。

1.3 濕瘀成“痰”，肝肺不和 濕源于津，瘀本于血，津血同源，濕與瘀皆為氣化不利的結(jié)果，又同出一物，最易交結(jié)成“痰”而礙氣運。肝與肺一生一殺，一升一降，兩經(jīng)交接于肺中，對全身臟腑氣機的升降運動起重要的調(diào)節(jié)作用，如“龍虎回環(huán)”之勢[8]。小兒肺常虛，易感六淫，六淫之中風(fēng)為長，肝有余，易動肝風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相引，最易擾“龍虎回環(huán)”。濕瘀交結(jié)成痰客于肺脈，每遇外風(fēng)夾寒襲體，木風(fēng)乘勢上行，兩風(fēng)相合，痰則不安，隨風(fēng)而行，致氣機升降失調(diào)，一身之氣運不順，肺之吐故納新有礙，上逆而為咳。

2 治療經(jīng)驗

劉曉萍教授認為小兒CVA的發(fā)病主要責(zé)之于形寒飲冷傷小兒肺、脾、腎三臟之陽，此三臟之陽受損乃為寒邪傳變而逐漸發(fā)生，所以劉曉萍教授將小兒CVA的發(fā)病過程分為四期：外寒寒飲傷肺期（初咳期）、肺脾兩傷期（濕瘀交結(jié)期）、肝肺不和期（久咳期）、真陽不足期（喘期）。以上四期雖咳嗽有輕重不同，病程有長短之分，病位有深淺之異，但相同之處在于陽虛與濕瘀并見。

2.1 首以舌象辨病期《臨證驗舌法》言：“婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗?！笨梢娨陨啾娌π旱闹匾??？人缘陌l(fā)病與肺胃密切相關(guān)，且肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，胃氣熏蒸上承于舌面而成舌苔，肺系病證與舌苔密切相關(guān)，舌苔的變化對于肺系疾病的診斷與預(yù)后具有重要的意義[9]。在臨證中，劉曉萍教授重視以患兒的舌象來辨病期。外寒寒飲傷肺期，此期衛(wèi)有風(fēng)寒，胃有寒飲，兩寒相加攻之于肺，尚未及脾，故患兒舌苔薄白潤，舌偏紅，舌紅乃正邪相爭的一種外在表現(xiàn)，寒盛而陽虛不甚。肺脾兩傷期，此期兩寒傷脾，濕瘀交結(jié)，故患兒舌苔白潤稍厚膩，舌淡紫而濕潤。肝肺不和期，此期濕瘀成痰，舌苔為白厚膩，肝肺氣機升降不利，肝風(fēng)有上擾之勢，加之此期患兒咳嗽劇烈且每次發(fā)作持續(xù)時間較長使舌體肌痙攣，故舌體活動不靈，舌淡紅中泛現(xiàn)青紫。真陽不足期，此期肺、脾、腎三陽皆虛，乃濕瘀最盛之期，故舌苔灰黑而潤，舌質(zhì)紫黯，舌體胖嫩，舌邊齒痕明顯。治病先辨期，以患兒舌象來辨病期能更好地定法選方施治。

2.2 溫陽化瘀祛濕、降肺升肝調(diào)氣是治病大法 劉曉萍教授將小兒CVA的發(fā)病概括為“陽虛”“濕瘀”“氣亂”六字?！瓣柼摗笔恰皾耩觥薄皻鈦y”的始動因素，若要濕瘀化、氣亂調(diào)，必以補陽為先。補陽者，劉曉萍教授采用“苓甘五味姜辛湯”一方來溫陽，并未采用大補陽氣之品。其意有三：一為溫陽藥的辛溫之性可激發(fā)陽氣生長，如火爐一般，有之則暖，無之則寒，用之可助陽復(fù)、寒散；二為小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，以辛溫之品調(diào)動小兒機體自身陽氣的恢復(fù)；三為補陽之品大多滋膩有礙脾胃的運化，會進一步加重濕瘀的形成。“苓甘五味姜辛湯”來源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》篇第37條：“沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿。”[10]方中配有干姜、細辛，兩者性溫，溫通表里陽氣以助肺脾之陽生。方中茯苓、甘草、干姜三味皆歸脾經(jīng)，其拓展方中加半夏一味亦是調(diào)和脾胃之要藥，充分體現(xiàn)了培土生金、肺脾同治的理念。君以茯苓健脾滲濕，佐以五味子斂肺止咳，防干姜、細辛性溫太過而耗散肺氣，使以甘草制干姜、細辛溫發(fā)散太過，又不失辛溫、益氣之效?，F(xiàn)代臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)，苓甘五味姜辛湯可調(diào)節(jié)肺部水液代謝，調(diào)節(jié)氣道炎癥反應(yīng)，抑制氣道重塑，使氣道黏蛋白分泌減少，保護黏膜清除功能。先天之腎陽有賴于后天之脾陽的充養(yǎng)，脾陽足則腎陽藏之有源，肺金為腎水之母，肺陽足則腎陽生之有源，故劉曉萍教授未用補腎陽之藥。“濕瘀”為津液代謝失常的產(chǎn)物，津液代謝失常乃陽化氣不足所致，故化濕瘀者，劉曉萍教授用“桂枝”一味。桂枝助陽化氣可化濕瘀，又可助苓甘五味姜辛湯中的茯苓利濕，還可解表寒，兩藥合用共奏散寒濕、化血瘀之效。劉渡舟稱以茯苓、桂枝為君藥的方劑為“苓桂劑”，“苓桂劑”作為水液代謝的調(diào)節(jié)劑，能夠治療水液代謝障礙諸證[12]。調(diào)氣亂，劉曉萍教授用“柴胡”一味。柴胡首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其主治為“心腹腸胃中結(jié)氣”。小劑量（1～3 g）柴胡可升舉陽氣，中劑量（9～15 g）柴胡可疏理氣機，大劑量（25～30 g）柴胡可解肌清熱[13]。對于病處外寒寒飲傷肺期（初咳期）、肺脾兩傷期（濕瘀交結(jié)期）、真陽不足期（喘期）的患兒，劉曉萍教授以小劑量柴胡升陽。病處肝肺不和期（久咳期）的患兒，劉曉萍教授以中劑量柴胡調(diào)理肝肺氣機。王好古言：“柴胡在經(jīng)主氣，在臟主血?！敝赋霾窈谢钛ΑＱ菤獠恍?，氣行則血行，調(diào)氣可行血[14]。劉曉萍教授將以上藥味定名為“苓甘五味姜辛湯加柴桂方”，以此方作為治療CVA四期的基礎(chǔ)方。

2.3 基于子午流注理論定服藥時間是治病的關(guān)鍵 子午流注理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。子午指十二地支中的第一位與第七位數(shù)。子午流注指人體的氣血循環(huán)，從子時至午時或從午時至子時，陰陽各經(jīng)氣血的盛衰開闔都是固定的。氣血盈時則至為盛，過時則去為衰，逢時為開，過時為闔[15]。劉曉萍教授根據(jù)子午流注中CVA相關(guān)臟腑氣血盛衰開闔的時間來規(guī)定患兒服藥時間，臨床療效甚佳。實證者，于相關(guān)臟腑經(jīng)開之時給藥以瀉其邪。虛證者，于相關(guān)臟腑經(jīng)開后1 h予補益劑[16]。外寒寒飲傷肺期，病位于肺衛(wèi)，寒盛陽虛不甚，總屬實證，故服藥時間為肺經(jīng)開時（寅時03：00：00—05：00：00），即03：00：00。肺脾兩傷期，位涉肺脾，陽虛寒盛不甚，總屬虛證，肺經(jīng)開于寅時（03：00：00—05：00：00），脾經(jīng)開于巳時（09：00：00—11：00：00）故取肺脾兩經(jīng)開后1 h服藥，即04:00：00與10：00：00。肝肺不和期（久咳期），位涉肝肺，肝經(jīng)開于丑時（01：00：00—03：00：00），肺經(jīng)開于寅時（03：00：00—05：00：00）。肝經(jīng)闔時，肺經(jīng)開，取兩經(jīng)氣血交接03：00：00服藥，可促進兩經(jīng)在肺中交接，從而使“龍虎回環(huán)”之勢得穩(wěn)，咳才得止。真陽不足期（喘期），病位在腎，酉時（17:00:00—19：00：00）經(jīng)開，則服藥時間為18：00：00。根據(jù)現(xiàn)代時間生物學(xué)對人體生物節(jié)律的研究，中醫(yī)學(xué)所謂的“子午流注”類似于西醫(yī)學(xué)中的“生物鐘”。根據(jù)人體臟腑氣血按照子午流注時辰盛衰開闔的這種有規(guī)律的生理變化現(xiàn)象，因時施治，才能使藥達其所[16]。

3 病案舉隅

患兒，男，8歲7個月，初診：2020年7月13日。主訴：間斷陣發(fā)性咳嗽2個月余，加重2周。現(xiàn)病史：患兒于2個月前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度38℃，咳嗽，以陣發(fā)性干咳為主，伴有鼻塞、流清涕，予布洛芬口服退熱，治療1 d后患兒體溫未正常，咳嗽癥狀加重，遂查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)13.6×109/L，血沉：15 mm/h，胸片結(jié)果示：兩側(cè)肺紋理增粗，左肺下葉云霧狀陰影。血清MP-IgM陽性。診斷為支原體肺炎，給予阿奇霉素抗炎治療。出院后，患兒在活動后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，休息后可緩解。1個月前患兒因吹空調(diào)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，以干咳為主，飲熱水可稍緩解，家長自行給予患兒頭孢克肟干混懸劑、兒咳糖漿口服，服用2 d后咳嗽未減輕，遂至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院就診，查肺功能結(jié)果正常，F(xiàn)ENOZ值為25 ppb，診斷為咳嗽變異性哮喘，給予地氯雷他定片聯(lián)合輔舒酮及孟魯司特鈉治療。近2周，患兒每遇冷空氣或天氣變化咳嗽便發(fā)作，且持續(xù)時間延長，癥狀加重?，F(xiàn)癥見陣發(fā)性咳嗽，咳痰，納差，眠可，小便正常，大便較稀?；純浩剿叵彩潮苛埽赘忻?。既往史：蕁麻疹。查體：面色萎黃，形體偏瘦，舌苔白厚膩，舌體活動不靈，舌淡紅中泛現(xiàn)青紫，脈沉細。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，肝肺不和期（久咳期）。治則：溫陽化瘀祛濕，降肺升肝調(diào)氣。擬方苓甘五味姜辛湯加柴桂方。處方：茯苓、干姜各8 g，桂枝6 g，柴胡12 g，五味子、甘草各4 g，細辛2 g。7劑，1劑/d，于每日03：00：00服藥。囑切勿食生冷。

2診：2020年7月20日?；純河盟幒蟀Y狀較上診減輕，咳嗽發(fā)作次數(shù)減少，飯量較前增加。納食尚可，眠可，二便調(diào)，舌苔白厚膩，舌體活動較前靈活，舌淡紅中泛現(xiàn)青紫，脈沉細。證候同前，效不更方，14劑，1劑/d，于每日03：00：00服藥。

3診：2020年8月3日。患兒咳嗽癥狀消失，納食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白。以原方鞏固1周。后定期隨訪1個月，咳嗽無復(fù)發(fā)。

按語：患兒平素喜食冷飲，寒飲入胃，久之損傷脾陽。脾陽虛，一則無以充養(yǎng)肺陽，衛(wèi)陽不足，見患兒平素易感冒；二則無以運化水谷，升清降濁，見大便質(zhì)稀不成形。衛(wèi)陽弱使寒邪在表不得解，再加失治誤治，寒邪傳里入肺傷肺陽，見患兒癥狀由發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀轉(zhuǎn)為咳嗽癥狀加重。肺脾之陽損，陽虛生濕瘀，濕瘀相引，交結(jié)成痰客于肺脈，每遇外邪，引動肝風(fēng)，擾“龍虎回環(huán)”，使肝肺交接不順，氣機升降失常，見久咳不愈。根據(jù)患兒的舌象，可辨患兒病處肝肺不和期（久咳期），治以溫陽化瘀祛濕、降肺升肝調(diào)氣。方以苓甘五味姜辛湯加柴桂方，取中劑柴胡重在疏理氣機。每日03：00：00服藥重在調(diào)和肝肺氣運。

4 結(jié) 語

劉曉萍教授將陽虛、濕瘀、氣亂作為小兒咳嗽變異性哮喘的主要病機，將陽虛作為小兒CAV發(fā)病始動因素，陽虛生濕瘀，濕瘀擾氣運，氣亂成咳喘。治療上首重溫陽，后以化濕瘀，調(diào)氣亂。根據(jù)患兒舌象辨病期來指導(dǎo)處方用藥。《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！眲云浇淌谝浴疤烊讼鄳?yīng)”的治病思想，基于子午流注理論來定患兒服藥時間，臨床療效甚佳。