趙曉輝，任曉玲，樊長征，張 瓊

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100020；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院,北京 100089）

胃食管反流病作為慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）患者重要且常見的臨床合發(fā)癥[1]，有文獻報道其發(fā)生率可高達78%[2]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)胃食管反流病可增加慢阻肺患者急性發(fā)作次數(shù)，降低其生活質(zhì)量，嚴重影響其生命質(zhì)量，增加經(jīng)濟負擔[3]。同時，慢阻肺病死率及致殘率仍在全球范圍內(nèi)不斷攀升[4]，不斷增加公眾衛(wèi)生負擔[5]，已得到諸多學者的關(guān)注和重視。但慢阻肺合并胃食管反流病具體發(fā)病機制尚不清晰，在臨床治療方面亦缺乏統(tǒng)一、公認的中醫(yī)辨證標準及分型方法。

慢阻肺歸屬中醫(yī)學“肺脹”“喘病”等范疇[6]，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳、痰、喘等癥狀。胃食管反流病歸屬中醫(yī)學“吐酸”“痞滿”等范疇[6]，以反酸燒心為主要癥狀[7]。目前有醫(yī)家從通腑宣肺、健脾養(yǎng)肺、降逆止酸等[8-9]方面入手治療該病。張瓊教授（以下尊稱張師）是北京市海淀區(qū)名老中醫(yī)藥專家，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學分會副主任委員，擅長中醫(yī)藥治療慢阻肺等慢性咳喘病，尤其在論治慢阻肺合并胃食管反流病證論治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。張師重視其本虛標實的病理基礎(chǔ)，認為其病機特點為“虛-郁-瘀”，臨證主張扶正與祛邪雙管齊下，標本兼治，取得較好臨床療效。筆者有幸跟師左右，現(xiàn)將張師辨證治療慢阻肺合并胃食管反流病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 宗氣虧虛是根本病機 宗氣，乃積于胸中之氣，眾醫(yī)家又稱其為大氣、上焦陽氣。宗氣之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！笨梢娮跉獯嬗谛刂校哂胸炐拿}行氣血、走吸道行呼吸的作用[10]。宗氣虧虛可導(dǎo)致肺呼吸機能減退，宣降失常，通調(diào)水道功能失司，水液停滯，聚而為痰。病久痰濁壅滯于肺，清氣不足以吸，濁氣不出，滯于胸中，膨脹滿悶，發(fā)為肺脹。宗氣虧虛，脾不升清，胃不降濁，繼之胃納不佳，運化不良，胃內(nèi)飲食物郁而逆之，發(fā)為反酸、燒心、胸痛等癥狀。中焦脾胃無力總持肺呼吸之功，從而加重患者肺脹喘促等癥狀，故張錫純言：“宗氣為生命之宗主?！弊跉馓澨摬粌H關(guān)乎肺臟正常的宣發(fā)肅降，同樣影響脾胃正常的升降轉(zhuǎn)樞。張師認為慢阻肺合并胃食管反流病患者久病咳喘傷肺，肺氣虛，總司呼吸之力下降，水液失于調(diào)暢，痰凝氣道，故喘促不寧、咯痰不爽；同時中焦氣弱，脾胃運化功能減退，無力把持資助呼吸之氣。肺脾同病，故患者可發(fā)為喘息咳嗽，動則喘甚，伴有反酸、燒心，部分患者亦可表現(xiàn)為胸骨后疼痛（非心源性）等。

《醫(yī)門法律》言：“呼吸之中，脾胃主之?！逼⑽钢髦薪梗瑸楹粑偝?，脾胃氣弱，無力總持肺呼吸之機，則加重患者呼吸方面的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)研究也指出胃食管反流病是慢阻肺急性加重的獨立危險因素，不僅增加慢阻肺的急性發(fā)作次數(shù)，且影響其疾病進程。張師認為將胃食管反流病作為慢阻肺急性加重獨立危險因素的必要性可基于宗氣學說及肺脾相關(guān)理論這兩方面闡述：（1）《東垣試效方》指出：“陽氣、宗氣者，皆胃中升發(fā)之氣也。”脾胃臟氣盛，則宗氣盛?；颊弑局薪蛊⑽腹δ苁荆l(fā)之力弱，無力充養(yǎng)宗氣，致宗氣更加虧虛，宗氣所主肺呼吸之力弱，從而加重慢阻肺肺氣虧虛的臨床表現(xiàn)。（2）慢阻肺合并胃食管反流病患者本宗氣虧虛，加之中焦脾胃氣弱，無以總持肺主呼吸之功，從而加重慢阻肺肺氣虧虛之機，出現(xiàn)上述喘息氣短不足以吸等癥狀。故胃食管反流病可以增加慢阻肺急性發(fā)作次數(shù)，并嚴重影響慢阻肺患者的疾病進展。

張師認為宗氣虧虛為慢阻肺合并胃食管反流病的根本病機，且貫穿于疾病的始終，正如《醫(yī)門法律》所言：“大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣?！弊跉馓澨?，脾不升清，胃不降濁，繼之胃納不佳，運化不良，胃內(nèi)飲食物郁而逆之，發(fā)為反酸、燒心等癥狀。其又指出：“脾胃所主中焦，為呼吸之總持?！逼⑽缚偝址魏粑?，故由宗氣虧虛，可致脾胃運化升清之功受損，除出現(xiàn)反酸燒心等脾胃本臟的疾病表現(xiàn)外，因中焦脾胃無力總持肺之呼吸之功，從而加重肺臟呼吸困難的表現(xiàn)，患者繼而可見喘甚、氣短不足以吸等嚴重呼吸困難的表現(xiàn)。

1.2 肝郁氣逆升降失序是關(guān)鍵病機 肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，氣機的條達有賴于機體正常的氣血環(huán)流。正如《素問·六微旨大論篇》言：“升降之氣，無器不有?！比梭w氣機的升降環(huán)流正常與否不僅與肝相關(guān)，與肺脾腎亦有十分密切的聯(lián)系?！端貑枴ご探撈吩唬骸案紊谧?肺藏于右……腎治于里，脾之為使…從之有福，逆之有咎?！笨梢姡梭w氣機升降有序賴于肝肺脾腎的互相協(xié)調(diào)，升降相因，相反相成，則氣機調(diào)暢，從而達到機體的動態(tài)平衡。李用粹言：“有病久而生郁者”。慢阻肺合并胃食管反流病患者病程較長且癥狀纏綿難愈，久病木郁，氣血失于條達，又逢肺金虧虛，金不伐木，加之脾胃生化乏源，肝木乘土，中焦氣機升降失司，致使肝氣郁結(jié)不舒、肺氣上逆喘甚、胃氣上逆而吞酸。

根據(jù)氣機升降及肝肺胃生理病理特點，張師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為慢阻肺合并胃食管反流患者病存在肝郁氣逆升降失序的病機?；颊叻谓鸨咎?，致金不伐木，肝氣過盛，氣機升降失司，肝失疏泄，郁而化火，肝火上炎而犯肺，肺氣上逆出現(xiàn)喘息氣急；本脾土虛甚，中氣不足，又肝木旺而乘土，致使胃氣上逆，出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀。正如《醫(yī)林繩墨》言：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也。吐酸者，吐出酸苦之水。皆由胃氣不行，脾氣不運，飲食痰涎津液俱化為水，郁而少久以成酸也?！币虼?，肝郁氣逆為慢阻肺合并胃食管反流病的關(guān)鍵病機。肝郁得疏，脾胃調(diào)和，臟腑氣機升降功能得復(fù)，逆氣可除，達到升降平衡的和諧狀態(tài)。故重建氣機升降功能在其治療中起著至關(guān)重要的作用。

1.3 痰瘀是關(guān)鍵病理因素 痰濁血瘀既是慢阻肺合并胃食管反流病的病理產(chǎn)物，又是引起其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理因素?；颊弑咀跉馓澨摚纹馓?，運化水液的功能失司，聚而發(fā)為痰飲。痰濁壅滯于肺，患者可咳出大量的痰液，咳出不暢或產(chǎn)生過多時會堵塞氣道，患者即出現(xiàn)氣短、喘息憋氣等癥狀?！吨T病源候論·嘔噦病諸侯》言：“噫醋者，由上焦有停痰，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭。”上焦停痰，脾胃腐熟水谷之功失司，發(fā)為反酸等癥狀。《靈樞·刺節(jié)真邪》謂：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！别鲅璺斡绊懛螝庹Ｐ?，可見胸痛、咯血、口唇紫紺、舌暗等癥狀；瘀血阻于脾胃可影響脾胃氣機調(diào)暢，而發(fā)為反酸、燒心等癥狀。

痰瘀阻肺日久不愈，影響肺的呼吸功能且進一步形成不完全可逆的損傷，增加患者出現(xiàn)喘息、氣短等癥狀的機會，甚至加重患者的疾病進程。痰瘀阻滯脾胃進一步損壞患者的后天之本，進而影響患者的呼吸功能。張師經(jīng)多年臨床經(jīng)驗認為，痰瘀作為慢阻肺合并胃食管反流病的關(guān)鍵病理產(chǎn)物，同時又是引起疾病癥狀加重的病理因素。故在治療上，應(yīng)輔以化痰祛瘀之法，去除可能導(dǎo)致疾病進一步發(fā)展的危險因素。

2 臨證發(fā)微

2.1 升補宗氣是關(guān)鍵所在 張師認為升補宗氣為治療慢阻肺合并胃食管反流病的關(guān)鍵所在，臨床常以升陽舉陷為大法并貫穿其治療始終。應(yīng)用升陷湯加減升補宗氣，全方由黃芪、白術(shù)、桔梗、知母、麥芽、升麻等藥組成[11]。方中君藥黃芪為升陽舉陷之最，性甘溫，歸肺、脾經(jīng)，大補肺脾之氣，益氣固表，升補宗氣。與白術(shù)配伍擅益氣健脾，以振奮脾胃功能，托水谷清氣上行，以達升陽舉陷之功。藥理研究[12-13]表明黃芪具有調(diào)節(jié)人體免疫力、保護肺臟的功能。岳美穎等[14]認為白術(shù)可調(diào)節(jié)胃酸及胃蛋白酶。侯崧等[15]認為黃芪配伍白術(shù)具有健脾補氣、益衛(wèi)固表的作用。升麻味辛，微甘，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，具解表透疹、清熱解毒、升舉陽氣之功，既升舉脾胃清陽之氣，又引藥上升。李東垣認為其善提清氣，可佐參芪升補宗氣，且人參、黃芪非此引之，不能上行。故此三藥相伍，補中寓升，升補宗氣之力峻。臨床可隨證加減，如痰熱者，加半夏、瓜蔞等清化痰熱；濕濁中阻時，加茯苓、澤瀉等滲利水濕；口干欲飲者，加麥冬、玉竹等養(yǎng)陰生津。

2.2 疏肝和胃以復(fù)氣機升降 疏肝和胃為慢阻肺合并胃食管反流的首要治療原則。張師辨證應(yīng)用理郁升陷湯加減來補氣升陷，疏肝解郁，組方為黃芪、知母、當歸、桂枝、麥芽。以君藥黃芪升補宗氣，佐以涼潤之知母緩其熱性。善用麥芽及桂枝，認為麥芽性平，味甘，歸脾、胃、肝、心經(jīng)，入肝經(jīng)疏肝氣，入脾胃經(jīng)調(diào)和中焦氣機升降[11]。正如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》言：“性平，味酸(含有稀鹽酸，是以善消)，能入脾胃，消化一切飲食積聚。其性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實善疏肝氣。”現(xiàn)代藥理研究[16]亦表明麥芽具有消食健脾、疏肝行氣的功效。雖說柴胡在疏肝藥中起著舉足輕重的作用，但張師認為柴胡升提肝氣之力甚大，若用之不當，可能將胃氣之下行者提之上逆?；颊咴笟獠唤?，若柴胡升提之力甚，則胃氣亦逆而不下，故選用麥芽代柴胡，以求肝胃皆調(diào)，達到“得生升之氣，達肝以制化脾土”的作用?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“桂枝力善宣通，能升大氣，降逆氣，散邪氣?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達也。為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和則留飲自除，積食自化。”慢阻肺合并胃食管反流病本為宗氣虧虛，病久肝郁氣逆，桂枝既可升宗氣、降逆氣、散邪氣，又善解肝郁，集升、降、散、解于一身，以達疏肝和胃之功。在此基礎(chǔ)上，可隨證加減，如：心煩眠差者，加夜交藤、酸棗仁等安神助眠；咳喘甚者，加紫蘇子、絲瓜絡(luò)、苦杏仁等止咳平喘；肝腎陰虛者，加熟地黃、山萸肉等滋養(yǎng)肝腎。

2.3 祛瘀化痰必不可缺 祛瘀化痰在慢阻肺合并胃食管反流病的治療中不可或缺。張師認為痰瘀作為慢阻肺合并胃食管反流病的病理產(chǎn)物，久之又是引起其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理因素，甚則生變?yōu)槎?。在治療上?dǎo)師應(yīng)用自擬方解毒祛瘀方進行治療，全方由葛根、薤白、虎杖、紅花組成。方用葛根為君，除具解諸毒之功，另可助脾升發(fā)清陽；臣以益氣養(yǎng)血活血之紅花[11]，《藥鑒》謂之“氣溫味辛，可升可降，陽也……東垣以為補血虛者，為其兼血藥用之，斯能行血養(yǎng)血，而有補血之功也”，虎杖祛痰止咳解毒，二藥相須為用，共濟祛瘀化痰解毒之效；薤白具有通陽散結(jié)、理氣寬胸之效，佐助紅花活血化瘀，共奏氣行瘀祛之效。若患者痰飲眩悸，嘔吐反胃，可配伍半夏[11]，功善燥濕化痰，亦可降逆散結(jié)，《本草新編》有言：“半夏，味辛、微苦，氣平，生寒，熟溫，沉而降，陰中陽也……片則力峻，曲則力柔，統(tǒng)治痰涎甚驗。”以半夏、紅花等祛瘀化痰通絡(luò)藥相伍，痰瘀同治。慢阻肺合并胃食管反流病本為宗氣虧虛，氣虛無力運化津液，聚而成痰，久則成瘀成毒，在升補宗氣的基礎(chǔ)上，輔以祛瘀化痰解毒之藥，標本兼治，從而去除痰祛瘀。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者，男，57歲，身高177 cm，體重55 kg。2018年12月10日初診。主訴：間斷咳嗽、喘憋十余年，加重伴反酸燒心2年余。平素寒冷季節(jié)反復(fù)咳嗽，但患者未予重視，未經(jīng)規(guī)律治療。十余年前因咳嗽喘息加重，夜間不能入眠，于某醫(yī)院就診。肺功能示：FEV1 0.63 L，F(xiàn)EV1/FVC 60.0%。西醫(yī)診斷為慢阻肺。間斷服用茶堿緩釋片、吸入沙美特羅替卡松氣霧劑。2年前患者常感反酸、燒心，納食后腹部脹滿感甚，每當氣短、咳喘反復(fù)發(fā)作，喘憋難耐，動則喘息加重，甚則不能平臥?；颊呶从柚匾?，現(xiàn)為進一步診治，來我院門診?？淘\：喘憋氣短重，咳嗽不重，咯吐白黏痰，量多質(zhì)稀，納差，伴反酸、燒心，自覺胸骨后灼痛，胃脘部脹悶不適，心情抑郁，眠差，入睡困難且易醒，口干，不欲飲，乏力，怕冷，小便量多，大便偏干；舌體胖大暗淡、苔白膩、舌下脈絡(luò)紫黑，脈沉細滑。GerdQ（胃食管返流病診斷問卷）[17-19]評分為9分，RDQ（返流性疾病問卷）[20-22]評分為15分。既往吸煙史二十余年，2～3支/d，現(xiàn)仍未戒斷。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病。中醫(yī)診斷：肺脹（宗氣虧虛，肝郁氣逆，血瘀痰凝）。治以升補宗氣，疏肝和胃，化痰祛瘀，方用理郁升陷湯合祛瘀解毒湯化裁。處方：黃芪30 g，知母12 g，當歸15 g，桂枝10 g，麥芽30 g，麥冬12 g，白術(shù)12 g，黨參10 g，紫蘇子15 g，薤白15 g，合歡皮30 g，桔梗15 g，陳皮12 g，紅花15 g，葛根30 g，虎杖15 g。5劑，1劑/d，水煎取400 mL，分早晚飯后溫服。

2診：2018年12月15日，患者訴喘憋氣短較前明顯緩解，偶咳嗽，咳痰量少，色白質(zhì)稀，仍感疲勞，周身怕冷，自覺反酸較前好轉(zhuǎn)，仍有燒心，納不香，胸膈痞悶，眠可，二便可。舌紅苔白，脈弦滑。予升陷湯合祛瘀解毒湯合玉屏風化裁加減，處方：黃芪45 g，知母12 g，當歸15 g，桔梗15 g，麥芽30 g，白術(shù)15 g，防風12 g，升麻12 g，當歸15 g，葛根30 g，虎杖15 g，黨參15 g，紅花15 g，陳皮12 g，甘草6 g，桂枝10 g。7劑，1劑/d，水煎取400 mL，分早晚飯后溫服。

3診：2018年12月23日，患者訴氣短喘憋較前明顯好轉(zhuǎn)，無反酸燒心，納食好轉(zhuǎn)。依前方法義微調(diào)藥味，復(fù)予14劑，諸癥皆輕?；颊呶甘彻芊戳鞑∮?，繼以前法服中藥2～3個月。隨訪1年，患者無再發(fā)反酸、燒心及胸骨后疼痛等癥狀，慢阻肺亦無急性加重。

按語：“大氣積于胸中，司呼吸，通內(nèi)外”，宗氣虧虛不僅關(guān)乎肺臟的正常宣發(fā)肅降，同樣影響脾胃正常的升降轉(zhuǎn)樞?；颊呔貌≈薪箽馊?，脾胃運化功能減退，無力把持資助呼吸之氣。肺脾同病，故患者可發(fā)為喘息咳嗽，動則喘甚，伴有反酸、燒心、胸骨后疼痛等，且每當反酸、燒心等癥狀頻發(fā)時患者喘憋等癥狀也但隨之加重。張師認為患者病屬胃食管反流加重慢阻肺臨床癥狀。從中醫(yī)整體觀論治，本虛標實，法以升補宗氣，疏肝和胃，方用理郁升陷湯合祛瘀解毒湯化裁。以黃芪為君，補氣與生氣并行，佐以涼潤之知母制約溫熱之黃芪；臣以白術(shù)、葛根、紅花、虎杖，白術(shù)與黃芪配伍益氣健脾，托水谷之清氣上行，以達升陽舉陷之功，葛根解諸毒、助脾升發(fā)清陽，紅花、虎杖二藥相須為用，共濟祛瘀化痰解毒之效；薤白佐助紅花活血化瘀，共奏氣行瘀祛之效。2診時，患者喘憋氣短及反酸、燒心等癥狀明顯緩解，但仍感乏力，周身怕冷，以升陽固表、疏肝和胃、化痰祛瘀解毒為法，易以升陷湯合祛瘀解毒湯合玉屏風化裁加減，以黃芪加量至45 g為君，臣以白術(shù)、防風，以達益氣固表，健脾和胃之功。3診患者諸癥緩解，病情平穩(wěn)，繼以補宗益氣、疏肝和胃、祛瘀化痰為法，使得宗氣充盛，肺脾得調(diào)，無反酸、燒心等胃食管反流病癥狀，慢阻肺趨于穩(wěn)定，急性加重次數(shù)減少。

3.2 驗案2 患者，女，62歲，身高159 cm，體重48 kg。2019年2月16日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、喘憋15年余，加重10 d?；颊?5年前冬季感冒后咳嗽，未予重視，未及時治療，后每年冬春季節(jié)咳嗽，逐年加重，伴喘憋，于夜間及進食后明顯，頻發(fā)反酸、燒心，伴咽喉不適感，胸骨后疼痛，胸悶，腹部灼燒感，活動耐力進行性下降，近3年活動耐力明顯下降。1年前患者咳嗽喘加重，夜間不能入睡就診于某醫(yī)院。肺功能示：中重度混合性肺通氣功能障礙，肺總量降低。西醫(yī)診斷為慢阻肺?；颊唛g斷吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，咳嗽喘憋等癥狀反復(fù)發(fā)作。10 d前患者自覺上述癥狀較前加重，自行吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合茶堿緩釋片，上述癥狀仍不能緩解，遂來我院就診?？淘\：咳嗽，動則喘憋加重，甚則不能平臥，于夜間及進食后明顯，頻發(fā)反酸、燒心，伴咽喉不適感，胸骨后疼痛，胸悶，腹部灼燒感，咯吐白黏痰，量多質(zhì)稀，納差，喜食甜食及流食，郁郁不歡，面色晦暗，唇甲發(fā)紺，眠差，夜間無法正常入眠，口干，但欲漱口不欲飲，乏力，小便可，大便干，二三日一行；舌體胖大質(zhì)暗紅、苔白膩、舌下脈絡(luò)迂曲，脈細澀。GerdQ問卷評分為11分，RDQ問卷評分為16分。患者心電圖無明顯異常。既往高血壓病史十余年，最高血壓168/110mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），現(xiàn)規(guī)律服藥控制佳。西醫(yī)診斷：慢阻肺加重，合并胃食管反流病。中醫(yī)診斷：肺脹（宗氣虧虛，肝郁氣逆，痰瘀互結(jié)）。治以升陽舉陷，解郁和胃，祛瘀化痰，方用理郁升陷湯合解毒祛瘀方化裁。處方：黃芪30 g，知母15 g，當歸15 g，桂枝10 g，麥芽30 g，白術(shù)15 g，升麻12 g，川芎15 g，赤芍12 g，金銀花15 g，紫蘇子15 g，絲瓜絡(luò)12 g，葛根30 g，虎杖15 g，薤白15 g，合歡皮30 g。7劑，1劑/d，水煎取200 mL，分早晚飯后溫服。囑患者忌食甜食，以攝入蛋白質(zhì)為主，少食多餐，睡前避免進食，飯后盡量避免平臥位。

2診：2019年2月23日，患者訴活動后喘憋較前明顯減輕，偶咳嗽，無咽喉不適感，進食后偶有胸骨后疼痛，無胸悶，偶反酸、燒心，腹部灼燒感次數(shù)較前明顯減少，咯吐少量白稀痰，夜間可安穩(wěn)入睡，納尚可，口干，仍感乏力，小便可，大便調(diào)。舌暗紅苔白膩，脈沉澀。予補中益氣湯合理郁升陷湯合解毒祛瘀方加減，處方：黃芪40 g，知母15 g，當歸15 g，桂枝10 g，麥芽30 g，白術(shù)15 g，升麻12 g，川芎15 g，虎杖12 g，葛根30 g，黨參20 g，薤白12 g，木蝴蝶3 g，紅花15 g，陳皮15 g，炙甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎取200 mL，分早晚飯后溫服。

3診：2019年2月30日，患者訴咳嗽喘憋較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹部灼燒感，納食可。以補中益氣、解郁和胃化瘀為法，依前方微調(diào)藥味，復(fù)予14劑。患者諸癥皆輕，后患者規(guī)律中藥治療，注意改變飲食及生活習慣，至目前未出現(xiàn)反酸、燒心、腹部灼燒感及胸骨后疼痛等胃食管反流病的癥狀，其慢阻肺急性加重次數(shù)較前明顯減少。

按語：老年女性，咳喘反復(fù)發(fā)作，甚則不能平臥，以夜間及飯后明顯，咳喘癥狀加重之時頻發(fā)反酸、燒心，同時伴胸骨后疼痛，腹部灼燒感?；颊咂剿叵彩程鹗臣傲魇?，四診合參，該患者為慢阻肺急性加重合并胃食管反流病，辨證屬宗氣虧虛，肝郁氣逆，痰瘀互結(jié)。宗氣虧虛，脾不升清，胃不降濁，胃內(nèi)飲食物郁而逆之，發(fā)為反酸、燒心、咽喉不適感及胸骨后疼痛等癥狀。中焦脾胃無力總持肺呼吸之功，加重肺臟呼吸困難的表現(xiàn)。肺氣虛總司呼吸之力下降，水液失于調(diào)暢，痰凝氣道，故喘促不寧，咯痰不爽；久病入絡(luò)傷血，瘀血阻于肺可見胸痛、口唇發(fā)紺、舌暗、脈細澀等癥狀?；颊卟俦咎摌藢崳ㄒ陨柵e陷，解郁和胃，祛瘀化痰，方用理郁升陷湯合解毒祛瘀方化裁。以黃芪為君，益氣固表，升補宗氣；臣以白術(shù)，與黃芪配伍擅益氣健脾，托水谷之清氣上行，以達升陽舉陷之功；佐以紅花益氣養(yǎng)血活血；使為桂枝，抑肝木之盛，理肝木之郁，脾胃得以調(diào)和。2診時，患者雖仍有咳喘及反酸、燒心等癥狀，但程度較前明顯減輕，仍感乏力，以補宗益氣、疏肝和胃、祛瘀化痰解毒為法，在前方的基礎(chǔ)上加補中益氣湯，黃芪加量，與白術(shù)相伍增加其升陽舉陷，益氣健脾之功。3診患者諸癥緩解，病情平穩(wěn)，繼以補宗益氣、解郁和胃化瘀為法，升補宗氣，疏肝和胃，兼以化痰祛瘀，標本同治，收效顯著。

4 結(jié) 語

胃食管反流病作為慢阻肺患者最重要且常見的臨床并發(fā)癥之一，受諸多因素影響，臨床表現(xiàn)較為隱匿，診治過程中易誤診、漏診。合并胃食管反流病可潛在增加慢阻肺急性加重次數(shù)、縮短患者的疾病進程，增加社會經(jīng)濟負擔[23]。張師經(jīng)多年臨床經(jīng)驗認為運用中醫(yī)藥辨證治療胃食管反流病具有明顯改善慢阻肺患者肺通氣功能、緩解其咳喘等臨床癥狀及減少急性發(fā)作次數(shù)等優(yōu)勢。在治療上辨證應(yīng)用理郁升陷湯補益宗氣，疏肝解郁，緩解胃食管反流病反酸、燒心等相關(guān)癥狀，以減少或避免其對慢阻肺患者臨床癥狀及急性加重的影響；進一步辨證應(yīng)用升陷湯等升補宗氣，以助肺行呼吸；痰瘀作為關(guān)鍵病理因素貫穿于始終，故全程合用解毒祛瘀方活血解毒祛瘀。扶正與祛邪齊頭并舉，標本兼治，臨床療效顯著。