李佩，張曉甦

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210000

2 南京市中醫(yī)院 江蘇南京 210000

圍絕經(jīng)期是指從月經(jīng)開(kāi)始改變至停經(jīng)后1年的時(shí)期，是卵巢功能開(kāi)始紊亂到衰竭的轉(zhuǎn)換時(shí)期，在這個(gè)特殊時(shí)期，女性常因卵巢功能衰退，性激素分泌不足引起以月經(jīng)紊亂，血管舒縮癥狀，泌尿生殖系統(tǒng)萎縮，神經(jīng)精神癥狀等系列癥狀為主的不適表現(xiàn)，稱女性更年期綜合征，現(xiàn)稱圍絕經(jīng)期綜合征，目前西醫(yī)治療方法主要是激素替代療法（HRT），但存在引發(fā)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌，乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇，哮喘，既往血栓栓塞病史患者存在增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的可能[1]；有研究表明激素治療不推薦用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，且不應(yīng)該用于冠心病的二級(jí)預(yù)防，諸多禁忌癥、慎用情況和副作用使激素補(bǔ)充治療應(yīng)用受限[2]。隨著人們對(duì)于天然藥物的崇尚，近年來(lái)，中醫(yī)藥治療本病成為熱勢(shì)所趨；本病中醫(yī)稱為“經(jīng)斷前后諸癥”“臟燥”。

張曉甦是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，“南京市名中醫(yī)”，全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。從事婦科臨床，科研，教學(xué)工作30年，對(duì)婦科生殖內(nèi)分泌有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的診療思路，善于辨證與辨病相結(jié)合治療婦科疑難雜癥。筆者有幸跟隨張曉甦教授門診抄方兩年，發(fā)現(xiàn)張師臨床治療此類患者多從心腎入手，屢見(jiàn)速效，現(xiàn)將其治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)整理如下。

明辨病機(jī)，責(zé)之心腎

1 心腎失濟(jì)為主

張曉甦教授秉承夏桂成教授的心（腦）-腎-子宮軸理論[3]，認(rèn)為女子七七腎氣漸衰，天葵將竭，子宮藏泄失常，從而上逆犯心腦肝脾，有升無(wú)降，故心腦肝脾氣火更旺，其中尤以心為著。水火失濟(jì)，上表現(xiàn)為心火偏亢，下表現(xiàn)為腎陰陽(yáng)失調(diào)，而女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，易處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)，加上《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“女子年逾四十而陰氣自半”，故臨床多見(jiàn)腎陰不足，心火偏亢患者。本病發(fā)病根本在于腎虛，尤其是腎陰虛，陰虛不能涵養(yǎng)心肝，特別是不能滋養(yǎng)心神血脈，心火偏亢，影響心主神明，心主血脈功能，《丹溪心法》有云：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)外者為汗，蓋汗乃心之液”，心火動(dòng)則汗液外泄、神明異常，故患者常見(jiàn)：烘熱汗出，面紅，心悸失眠，精神煩躁等癥狀。由此可見(jiàn)本病發(fā)病在于腎，在于腎陰癸水不足，但發(fā)病時(shí)表現(xiàn)主要在于心，在于心火偏旺引起的心神心血的功能失常，因此臨床對(duì)于發(fā)作較重或者處于發(fā)病期的患者，治宜清心安神為主，兼顧腎陰，待癥狀緩解后仍從滋腎入手，這也是張師臨床確定清心滋腎為治療絕經(jīng)前后諸癥大法的原因所在。

2 兼含他臟失調(diào)

《傅青主女科》曰：“吾以為心肝脾之郁者，蓋以腎水之生，原不由心肝脾，而腎水之化，實(shí)有關(guān)心肝脾。”心腎水火失濟(jì)的過(guò)程中也包括肝火上擾及中焦脾陽(yáng)不足的病機(jī)：腎陰不足，不能涵養(yǎng)肝木，肝經(jīng)郁火，又肝為陰中之陽(yáng)臟，容易動(dòng)其火，故肝陽(yáng)易上亢；《醫(yī)宗必讀》：“脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運(yùn)行化精微，故腎安則脾愈安也?！惫势⒛I乃先后天相互資生關(guān)系。長(zhǎng)期陰虛火旺患者，因烘熱出汗，口渴喜冷，常因貪涼飲冷，積久損傷脾胃陽(yáng)氣，或者治療不當(dāng)，過(guò)用滋陰清熱藥物，損傷中焦陽(yáng)氣；其次病變?nèi)站?，由陰及?yáng)，累及脾陽(yáng)。后天不能充養(yǎng)先天，再加之腎衰天癸竭，腎陽(yáng)亦必不足，上焦因腎陰不足，心肝氣火上擾，下焦腎陽(yáng)不足，先天不能溫煦后天，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，易形成上熱下寒病癥。

3 內(nèi)分泌失衡為發(fā)病關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢-下丘腦-垂體軸的破壞失衡是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的本質(zhì)原因。卵巢衰退，雌二醇（E2）下降反饋性引起下丘腦、垂體功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致促卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）上升，最終引起體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡的改變，軀體無(wú)法適應(yīng)，以至于出現(xiàn)一系列相關(guān)臨床癥狀。Basedovsky 提出神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)[4]，認(rèn)為人體內(nèi)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫三大系統(tǒng)之間存在著專門的信息通道，來(lái)維持機(jī)體各項(xiàng)功能的正常有序運(yùn)行，這個(gè)信息通道網(wǎng)絡(luò)被命名為NEI網(wǎng)絡(luò)[5-6]。H-P-O軸失衡引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配相應(yīng)靶器官功能失調(diào)，從而導(dǎo)致女性生殖內(nèi)分泌紊亂，免疫細(xì)胞產(chǎn)生的諸如白介素等免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)就會(huì)減少，最終會(huì)影響到女性的免疫功能。據(jù)此張曉甦教授臨床用藥多從補(bǔ)充雌激素，延緩卵巢功能衰退為主，輔以提高免疫力，鎮(zhèn)靜、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的3個(gè)方面入手。

治療特色，衷中參西

1 NEI網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的運(yùn)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性更年期發(fā)病關(guān)鍵在于卵巢功能衰退，引起雌激素下降，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，免疫功能下降，最終導(dǎo)致三者失衡的結(jié)局，這與張曉甦教授認(rèn)為的腎陰不足，心火偏亢，兼含他臟失調(diào)的中醫(yī)病機(jī)相一致：腎水不足，卵巢功能衰竭，雌激素下降；中醫(yī)認(rèn)為心主神明，心火亢盛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，出現(xiàn)心不藏神，機(jī)體始終處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致失眠，情緒障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾患；久則累及他臟，出現(xiàn)脾腎不足，累及先后天之本，生化之源缺乏，正氣不足，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的機(jī)體免疫力下降，患者出現(xiàn)乏力，氣短，納差，怕冷，腰酸，易感冒等癥狀。張曉甦教授衷中參西，臨床多使用菟絲子、制鱉甲、制黃精、枸杞子、山萸肉等滋陰之品，這些藥物現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為它們多具有類雌激素樣作用[7-10]，如菟絲子黃酮能促進(jìn)下丘腦—垂體促性腺功能，提高垂體對(duì)促性腺激素釋放激素的反應(yīng)性，增強(qiáng)卵巢 HCG/LH的受體數(shù)目與功能，且其本身具有雌激素樣活性[11]；針對(duì)脾腎不足患者又喜用黃芪、太子參、炒白術(shù)，取四君子湯之意來(lái)益氣健脾，提高機(jī)體免疫力[12]，而黃芪本身含有植物類雌激素成分[13]。用太子參不用黨參是因?yàn)樘訁⒃谘a(bǔ)氣健脾的同時(shí)更能養(yǎng)陰生津，更適合更年期女性腎陰不足，津液虧虛的狀態(tài)；出現(xiàn)焦慮、易怒、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)異常患者多使用鉤藤、黃連、蓮子心清心肝之火的同時(shí)安養(yǎng)心神，又廣郁金、柴胡、合歡皮舒暢情志，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，以上藥物大多具有鎮(zhèn)靜、催眠、安神、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞等保護(hù)性中樞抑制作用，除此之外還有降壓降脂等保護(hù)護(hù)心血管之效[14-18]。

2 標(biāo)本緩急

急則治其標(biāo)，緩則治其本。本病腎陰虛是發(fā)病前提，但發(fā)病表現(xiàn)主要在于心火偏亢，故疾病發(fā)作期，癥狀明顯時(shí)以清心肝寧心神為主，兼以滋腎等治療，待癥狀控制后，再主要滋補(bǔ)腎陰，當(dāng)病脾胃失和，不宜滋陰，宜益氣健脾，尤重于合胃，此乃治療特色之一。

3 陽(yáng)中求陰

針對(duì)絕經(jīng)前后腎陰虛的本質(zhì)，臨床張師常用左歸丸加減，酌情加入鱉甲，紫河車，阿膠等血肉有情之品，《景岳全書(shū)》有云：“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生”、“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生，則泉源不竭”，部分患者陰虛日久，損及腎陽(yáng)，在補(bǔ)陰藥基礎(chǔ)上加入仙靈脾、巴戟天、菟絲子、紫石英等補(bǔ)陽(yáng)藥，更有效的補(bǔ)充腎陰。

4 鱉甲龜甲之爭(zhēng)

臨床龜板，鱉甲也是常用滋陰潛陽(yáng)之品，鱉甲是鱉的背甲，龜板是龜?shù)母辜?，前者更注重退熱，后者通心入腎，滋陰之力更強(qiáng)，另有益腎健骨之功，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，龜甲能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖、分化為成骨細(xì)胞[19]。符合更年期女性因雌激素減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的病理特點(diǎn)，故初期虛熱較重的患者往往使用制鱉甲，等病情趨于平穩(wěn)，穩(wěn)定期常選擇炙龜板，滋陰潛陽(yáng)的同時(shí)可以益腎健骨，增加骨密度，預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)免疫力。

滋腎清心湯加減畫(huà)裁應(yīng)用

張師以清心寧神，滋陰降火為主要治療原則，繼承并發(fā)揚(yáng)夏桂成教授對(duì)于更年期認(rèn)識(shí)創(chuàng)立更年期方，方藥組成為鉤藤、川黃連、 蓮子心、枸杞子、山萸肉、南沙參、炙龜板、遠(yuǎn)志、百合。以鉤藤、黃連清心肝之火，佐以蓮子心加強(qiáng)清心安神的作用，枸杞子、山萸肉、炙龜板、南沙參滋腎養(yǎng)陰，治療腎及葵水不足之本，遠(yuǎn)志、百合寧心安神。如有汗出較重，加癟桃干、浮小麥、糯稻根止汗；失眠多夢(mèng)者加夜交藤、酸棗仁、合歡皮、紫貝齒、龍骨、牡蠣以安神助眠；有胸悶、心慌辨證為心血瘀阻者加薤白、瓜蔞皮；面部浮腫者加車前草、冬瓜皮、薏苡仁、茯苓；咽中如有物阻加瓜蔞皮、厚樸、半夏、丹參、全當(dāng)歸；腰酸明顯加杜仲、川續(xù)斷，桑寄生；腹瀉大便不成形、乏力：黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草；月經(jīng)紊亂加四物湯+川芎、澤蘭、雞血藤、益母草等活血之品；肢體疼痛加牛膝、地龍、寄生、威靈仙；陰道干澀加龜板、鱉甲、地黃、山萸肉等滋陰之品；情志不舒加廣郁金、合歡皮、柴胡、遠(yuǎn)志。其中黃連味苦，性寒，歸心、脾胃、肝膽、大腸經(jīng)，《本草備要》：“黃連入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血 止盜汗”。臨床常用3～5g；鉤藤《本草綱目》稱其“手足厥陰藥也”，手厥陰主火，足厥陰主風(fēng)，肝風(fēng)相火之病多因腎水不足，于補(bǔ)陰藥中少用鉤藤，則風(fēng)靜火熄，配合黃連則清心肝火之效甚。蓮子心味甘，心有苦味，性微涼，入心脾腎經(jīng)，《王氏醫(yī)案》指出“蓮子最補(bǔ)胃氣而鎮(zhèn)虛逆，若治心氣不足思慮太過(guò)，腎經(jīng)虛損真陽(yáng)不過(guò) 鎮(zhèn)益心神，補(bǔ)虛養(yǎng)血，如《局方》茯菟丸?！薄侗静菥V目》亦云：“本藥交心腎，厚腸胃，固精氣，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)虛損，利耳目，除寒濕，止脾瀉久痢，赤白濁，女人帶下，崩中諸血證”帶心用之，可交通心腎，清心安神，臨床常用5g，如烘熱汗出癥狀明顯，可使用純蓮子心，清心之力更大，以上三藥合用符合本方以清心安神為重的特點(diǎn)。

驗(yàn)案舉例

沈某，女，55歲，2019年6月3日首診。因烘熱汗出伴睡眠欠佳4年余就診。患者48歲絕經(jīng)，絕經(jīng)前月經(jīng)欠規(guī)律，絕經(jīng)后無(wú)陰道不規(guī)則出血。近4年來(lái)，患者出現(xiàn)烘熱汗出，3～4次/d，夜間明顯，醒后不能繼續(xù)入睡?？诟煽诳?，陰道干澀，平素性情急躁易怒，伴面部痤瘡明顯，曾至外院予中藥調(diào)理，停藥后癥狀反復(fù)。就診時(shí)患者訴頭昏，偶有心慌心悸，納可，夜寐易醒多夢(mèng)，大便調(diào)，小便頻。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)弦。自訴近期查婦科B超未見(jiàn)明顯異常（具體報(bào)告未見(jiàn)）；生育史：1-0-1-1，1994年行人流術(shù)；末次妊娠：1995年剖腹產(chǎn)，未上環(huán)，已絕經(jīng)1年，現(xiàn)不避孕。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸癥 心腎不交證；西醫(yī)診斷：女性更年期綜合征。治以清心安神，滋腎養(yǎng)陰，方選自制更年期方加減，處方：鉤藤10g，南沙參10g，枸杞子10g，酒萸肉6g，醋龜甲 10g，黃連 3g，蓮子心 5g，癟桃干 10g，浮小麥 15g，糯稻根 30g，蜜遠(yuǎn)志 6g，百合 10g，麥冬 10g，煅牡蠣 30g，首烏藤 15g，炒酸棗仁 10g，14 劑，1 劑 /d，早晚溫服，并囑其保持心情舒暢，勿操勞。

2019年6 月17 日二診，用藥后烘熱汗出及痤瘡減輕，仍有夜間汗出明顯，心慌，夜寐差，大便干，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦滑。繼守原法，原方浮小麥加量至30g，另加柏子仁10g，郁金10g。14劑，早晚沖服。另加院內(nèi)制劑坤泰膠囊（0.5g*48粒/盒） 3盒，4粒，口服，2次 /d。

2019年7 月4 日三診，訴上述諸癥緩解，汗出不顯，夜寐改善，心情平和，自訴近期乏力明顯，懶言，腰酸。上方去碧桃干、浮小麥、糯稻根、麥冬、煅牡蠣，加太子參10g，黃芪15g，白術(shù)10g，續(xù)斷10g。

2019年8 月6 日四診，患者烘熱汗出消失，夜寐改善，自覺(jué)精神佳，要求原方取藥?kù)柟獭?/p>

按：本例患者年過(guò)五旬，為典型心肝火旺在上，下有腎陰不足的更年期患者，治療以清心寧神，滋腎養(yǎng)陰為大法，加入寧心止汗，安神助眠之品，并重視患者的心理疏導(dǎo)及生活調(diào)攝，收效迅速，二診患者仍有汗出，并心慌，便干，予加大浮小麥用量，加強(qiáng)止汗之效，柏子仁為側(cè)柏種子，味甘性平，歸心腎大腸經(jīng)，有養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便，止汗之功效，配合浮小麥止汗的同時(shí)可以寧心，兼顧潤(rùn)腸，三診患者諸癥緩解，汗出不顯，出現(xiàn)乏力懶言，長(zhǎng)期服用滋陰之品，恐損傷脾胃，故去收斂止汗，滋陰潛陽(yáng)貝類減量，加四君子顧護(hù)脾胃。

結(jié) 語(yǔ)

女性更年期處于一個(gè)多事之秋，體內(nèi)激素水平紊亂、情緒變化及工作壓力等給女性軀體及心理帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，是女性由成熟逐漸過(guò)渡到衰老的一個(gè)特殊時(shí)期，治療經(jīng)斷前后諸癥張曉甦教授認(rèn)為其主要病機(jī)以腎陰不足，心火偏亢。治療常從心腎入手，兼顧正氣，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就是補(bǔ)充雌激素、延緩卵巢衰退，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高免疫力3個(gè)方面著手。并重視標(biāo)本關(guān)系，在辨證論治的基礎(chǔ)上調(diào)和陰陽(yáng)，臨床常以清心滋腎湯加減，獲效良多，臨床治療圍絕經(jīng)期綜合征患者療效顯著。