雷洪濤，黨嬌嬌，于藝，宋軍

中國中醫(yī)科學院醫(yī)學實驗中心 北京 100700

失眠是常見病和多發(fā)病，臨床上與慢性病密切相關(guān)，嚴重影響人的生命健康[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療失眠主要采用鎮(zhèn)靜安眠藥，療效不穩(wěn)定，容易引起日間困倦、認知損害，出現(xiàn)睡眠反跳和戒斷綜合征[2-3]。宋軍教授、主任醫(yī)師，博士研究生導師，是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從醫(yī)30余年，潛心中醫(yī)經(jīng)典，善于治療失眠和慢性雜病。臨床上緊扣失眠氣機失調(diào)節(jié)、陰陽失和的基本病機，認為其病因主要責之于“火、痰、瘀”，臨床采用清火、養(yǎng)血、祛痰、化瘀、調(diào)氣等治法，靈活運用藥對，發(fā)揮相須增效、藥簡力專的效用，使陰陽合則失眠愈。筆者作為傳承人有幸侍診左右，現(xiàn)總結(jié)恩師著眼于“火、痰、瘀”治療失眠常用藥對，以期拓展臨床思路。

常用藥對

1 梔子配淡豆豉

梔子配淡豆豉，瀉火除煩、宣郁促眠 梔子苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，具有瀉火除煩，涼血利尿功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣面赤，酒炮，皶鼻，白賴，赤癩，創(chuàng)瘍”，臨床上主要治療熱病心煩不眠，黃疸血熱血淋，目赤熱毒瘡瘍等。淡豆豉苦辛涼，歸肺、胃經(jīng)，具有解表，宣郁，除煩功效，臨床上主要治療外感表證，寒熱頭痛，煩燥胸悶，虛煩不眠等，正如《本經(jīng)疏證》云：“豆豉治煩躁滿悶……蓋煩者陽盛，躁者陰逆，陽盛而不得下交，陰逆而不能上濟，是以神不安于內(nèi)，形不安于外，最是仲景形容之妙，曰反復顛倒，心中懊憹?！?/p>

宋軍應用梔子配淡豆豉治療因火郁于上焦胸膈所致失眠，源于《傷寒論》梔子豉湯，第78條： “發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”。兩則配伍寓意有二：一則相須為用，梔子瀉火除煩，淡豆豉宣郁清熱，清瀉胸膈郁熱，火熱祛而心神安，故能安然入眠；二則調(diào)暢氣機，梔子瀉熱，瀉有下降趨勢，瀉熱下行，淡豆豉宣郁，宣有外散趨勢，宣陰上行，一宣一瀉，陰上而陽下，氣機陰陽交合，則睡眠安寧。在臨床應用中，梔子苦寒，仲景云：凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之，若患者脾虛大便不實，可酌用炒梔子；在用量方面，因失眠患者以火熱擾動心神為主，梔子常用9g，淡豆豉用6g，梔子用量大于淡豆豉用量，以加強清火瀉火之力。

2 夜交藤配女貞子

夜交藤配女貞子，養(yǎng)血寧神、滋養(yǎng)肝腎 夜交藤甘平，歸心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)血安神，祛風通絡的功效；《本草正義》指出：夜交藤治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰、調(diào)和陰陽之用，有利無害，臨床上主要治療失眠多夢，血虛身痛，肌膚麻木，風濕痹痛等。女貞子甘苦涼，歸肝、腎經(jīng)，具有滋養(yǎng)肝腎，明目烏發(fā)的功效；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主補中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾”，《本草正》云：養(yǎng)陰氣，平陰火，解煩熱骨蒸，止虛汗，消渴”，臨床上主要治療陰虛內(nèi)熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，須發(fā)早白，目暗不明等。

宋軍認為夜交藤配伍女貞子對因陰血不足導致的失眠療效明顯，在生理功能上，心主血、心藏神，肝藏血，腎藏精，在五行生克上，腎水生肝木，肝木生心火，三則存在相生關(guān)系，兩則配伍相須為用，滋養(yǎng)心肝腎之陰血精，養(yǎng)心血以安神、養(yǎng)肝血以安魂、養(yǎng)腎精以定志；女貞子養(yǎng)肝腎陰，可以加強夜交藤引陽入陰的功用，正切合失眠陽不入陰之基本病機。在臨床上主要應用于兩類人群：一類為陰血不足，肝腎虧虛的老年失眠患者，如《素問.陰陽應象大論》所云：年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，正針對老年人生理病理特點；二則為因熬夜，學習和工作壓力大導致的青少年神經(jīng)衰弱失眠患者，因長期睡眠不足，作息紊亂導致心肝血虛，以睡眠不安，心悸，記憶力減退，注意力不集中，舌質(zhì)紅為主證。常用劑量為夜交藤15g，女貞子20g。

3 石菖蒲配遠志

石菖蒲配遠志，交通心腎、祛痰安神，石菖蒲辛苦溫，歸心、胃經(jīng)，具有開竅豁痰、開胃化濕、理氣止痛的功效；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主風寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”，《重慶堂隨筆》認為：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也，臨床上主要治療神昏不安、心胸煩悶、脘痞胃痛，健忘耳聾等”。遠志苦辛溫，歸心、腎、肺經(jīng)，具有交通心腎、安神定志，祛痰消腫的功效；《名醫(yī)別錄》云：“定心氣，止驚悸，益精，去心下膈氣、皮膚中熱、面目黃”，《本草正義》記載：“遠志能交通心腎之說，則心陽不振，清氣下陷，及腎氣虛寒，不能上升者，以遠志之溫升，舉其下陷，而引起腎陽，本是正治”，臨床主要治療失眠驚悸，神志恍惚，咳嗽咯痰等。

宋軍擅用石菖蒲配伍遠志治療痰蒙心竅、心腎不通引起的失眠，兩藥配伍應用，源自《圣濟總錄》的遠志湯。石菖蒲芳香化濁重在開心竅，遠志辛散溫升重在引腎陽，一開一引助心腎相通；同時兩藥均有調(diào)中的作用，石菖蒲理氣化濕消脘痞脹滿，遠志去心下膈氣消痰飲，促中焦升降助心腎相通，兩則相須為用，交通心腎、祛痰安神，加強寧心安眠之力。薛伯壽認為，遠志開腎竅上交于心，石菖蒲開心竅而下交于腎，兩者相合，交通心腎，既濟水火，有助睡眠[4]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲配伍遠志，具有鎮(zhèn)靜和促眠作用，可明顯改善睡眠狀態(tài)[5]。臨床應用，以神志不清，頭昏困倦，驚悸不能安眠，苔膩脈滑為主要癥狀。常用劑量為石菖蒲12g，遠志6～12g，對于相火妄動，夢遺失精的失眠患者，遠志有引腎陽、利九竅的作用，應斟酌應用。

4 白附子配白芥子

白附子配白芥子，祛痰散結(jié)、通絡止痛，白附子辛溫，歸胃、肝經(jīng)，具有祛風痰定驚、散結(jié)通絡止痛的功效；《藥籠小品》云：“能行諸藥上行頭面，祛風痰”，能夠引藥勢上行，擅治頭面部疾患，臨床上主要治療中風痰壅，口眼歪斜，語言澀謇，偏正頭痛等。白芥子辛溫，歸肺經(jīng)，具有豁痰利氣、溫中散結(jié)、通絡止痛的功效；《醫(yī)學入門》云：“利胸膈痰，止翻胃吐食，痰嗽上氣，中風不語，面目色黃，安五臟，止夜多小便”，臨床主要治療痰飲喘咳，胸脅脹痛，反胃嘔吐，中風不語，痰滯經(jīng)絡，關(guān)節(jié)麻木疼痛等。

宋軍擅用白附子配伍白芥子治療痰濁上擾清竅引起的失眠，兩藥相須為用加強祛痰豁痰之力。宋軍認為痰導致的失眠，一類是痰火擾心導致的失眠；另一類痰未兼火，隨氣流行上蒙頭腦清竅，引起失眠，患者出現(xiàn)睡眠輕淺易醒、心中不煩；而且痰作為有形病理產(chǎn)物，流注經(jīng)絡四肢，阻滯氣機，使衛(wèi)氣出陽入陰不利，亦導致失眠。白附子本有祛風痰之力，又有引藥勢上行之功，配伍白芥子，引其豁痰之力上行頭腦清竅，使痰濁去，頭腦清；白附子和白芥子均有通絡散結(jié)止痛的作用，可以去經(jīng)絡中痰濁結(jié)滯，使經(jīng)絡通、營衛(wèi)和，所以兩者配伍，雖沒有安神促眠的直接作用，但可使痰祛而眠安。臨床應用，以睡眠輕淺，頭昏蒙、四肢麻木困重，苔白膩水滑為主要癥狀，特別是對痰濁較重的中風睡眠患者，療效甚好。常用劑量為白附子6g，白芥子3～9g，對于痰熱，陰虛火旺的失眠患者忌用。

5 桃仁配丹皮

桃仁配丹皮，破血活血、潤腸涼血，桃仁苦甘平，歸心、肝、大腸經(jīng)，具有破血祛瘀、潤腸通便的功效；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主瘀血，血閉癥瘕，邪氣，殺小蟲”，《本草思辨錄》：“桃仁，主攻瘀血而為肝藥，兼疏膚腠之瘀”，臨床上主要治療經(jīng)閉，痛經(jīng)，癥瘕痞塊，瘀血腫痛，肌膚甲錯，腸燥便秘等。丹皮苦辛微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有和血化瘀、清熱涼血的功效；《本草正》云：“其微涼辛，能和血、涼血、生血，除煩熱，善行血滯，滯去而郁熱自解，故亦退熱”，臨床主要治療溫熱發(fā)斑，吐衄便血，骨蒸勞熱，經(jīng)閉癥瘕，癰瘍瘡毒，跌撲傷痛等。

宋軍常用桃仁配伍丹皮治療血瘀血滯引起的失眠，兩藥相須為用加強破血消瘀之力。宋軍認為血瘀是導致失眠的重要因素之一，清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》指出：“不寐一證乃氣血凝滯 ”，血瘀客于臟腑，停于經(jīng)絡，阻滯氣機，則衛(wèi)陽入陰障礙，發(fā)為失眠。研究發(fā)現(xiàn)，在治療失眠過程中，給予活血化瘀藥可以提高療效，特別是對頑固性失眠患者[6-7]。桃仁配伍丹皮源自《金匱要略》桂枝茯苓丸，桃仁、丹皮是祛瘀消癥主藥，桃仁破血、丹皮活血，丹皮助桃仁破血之力；桃仁味甘，丹皮性緩，甘緩可制破血之峻，故兩則配伍破中有緩。宋軍認為，桃仁配伍丹皮內(nèi)可逐臟腑之瘀、外可疏皮腠之瘀，瘀祛而經(jīng)絡通，掃清衛(wèi)陽入陰障礙，促進睡眠。臨床應用，針對有癥瘕經(jīng)閉的女性失眠患者、老年頑固性失眠患者，可以提高療效、縮短病程。常用劑量為桃仁12g，丹皮12g。

6 柴胡配半夏

柴胡配半夏，升陽解郁、降逆和胃，柴胡苦微寒，歸肝、膽經(jīng)，具有和解表里、升陽解郁的功效；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，臨床上主要治療感冒發(fā)熱，寒熱往來，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)等。半夏辛溫有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有降逆和胃、消痞散結(jié)、燥濕化痰的功效；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆，腸鳴，止汗”，《本草便讀》云“半夏性溫體滑，入陽明并走心脾，質(zhì)燥味辛，治嘔吐專消痰飲，通陰陽而和胃，不寐堪醫(yī)；散逆氣以調(diào)中，郁邪可解”。臨床主要治療咳喘痰多，胃逆嘔吐，心下痞滿，夜臥不安等。

宋軍常用柴胡配伍半夏治療少陽郁結(jié)，膽胃不和所致失眠，兩藥配伍一升一降、調(diào)郁散結(jié)，可使陰陽合、表里通。柴胡疏少陽郁滯，升清陽，助運少陽樞機；半夏湯治療不寐記載于《靈樞·邪客》，張錫純論述：“其用半夏，并非為其利痰，誠以半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也”。宋軍認為柴胡配伍半夏，第一，柴胡性升，助運少陽樞機，半夏性降，促陰陽交換，一升一降調(diào)暢氣機，樞機轉(zhuǎn)助陰陽交，切中“陽不交陰”的失眠病機；第二，柴胡疏少陽郁滯，主腸胃結(jié)氣，推陳致新，半夏質(zhì)滑，滑能降逆止嘔和胃，疏郁降逆使膽胃和，切中“胃不和則眠不安”的失眠病機。針對少陽郁結(jié)、膽胃不和的失眠患者，常加柴胡6g，半夏6g，以調(diào)郁散結(jié)、疏膽和胃，交通陰陽。

病案舉隅

患者，女，44歲，2018年2月7日初診。主訴：失眠1月余，伴有頭暈?；颊呋颊呒韧新允?，1月前出現(xiàn)失眠加重，夜間睡眠不安，心煩易醒，醒后難以入睡；晨起頭暈不適，身體困乏沉重，口干口苦，腹部脹滿不適；白天精神不振，容易打盹。患者尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能均無異常，大腦核磁共振和神經(jīng)系統(tǒng)檢測未發(fā)現(xiàn)異常。診時體溫36.5℃，脈搏86次/分鐘，血壓92/60mmHg；心煩，食欲減退，腹脹滿、進食后加重，小便不利，大便干；舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：失眠，膽胃不和，痰熱上擾證。治以調(diào)和膽胃，清熱化痰安神。方用小柴胡湯加減，處方：柴胡6g，清半夏6g，黃芩6g，黨參6g，炙甘草6g，夜交藤15g，女貞子 20g，菖蒲 12g，遠志 12g，川芎 6g，茯苓 9g，白附子 6g，白芥子 3g，萊菔子 12g，桃仁 12g，丹皮 12g，大棗 50g，馬鞭草 30g，生姜 9g。7劑，水煎服，1劑 /d，早晚分2次服用。二診，睡眠好轉(zhuǎn)，醒后能夠再入睡，頭暈身困重緩解，小便順暢，大便可，腹脹減輕，仍有心煩，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。上方去川芎、女貞子、萊菔子、馬鞭草，加厚樸12g、梔子9g、淡豆豉6g，后患者每周復診1次，在此方基礎上隨癥加減治療1個月，患者述夜間可安眠6-7小時，頭暈困乏，腹脹等癥狀漸無，囑患者飲食清淡忌肥甘厚膩，遵守睡眠晝夜節(jié)律。隨訪3個月，對睡眠質(zhì)量滿意。

按：《景岳全書·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”，痰熱上擾心神，見心煩失眠易醒；痰與膽火相合，出現(xiàn)口苦口干；痰性粘滯，具有流動性，阻滯中焦氣機，流注肢體，則見腹脹，頭暈，肢體困重；舌暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，為痰熱內(nèi)蘊之征。辨證為膽胃不和，痰熱上擾證，治以調(diào)和膽胃，清熱化痰安神，方中柴胡、半夏調(diào)和膽胃，配伍黃芩，切合“苦寒能驅(qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁”之旨；黨參、甘草、生姜、大棗益氣調(diào)和營衛(wèi)；故以小柴胡湯調(diào)少陽樞機、和膽胃，加夜交藤、女貞子養(yǎng)血寧神通絡，白附子、白芥子、萊菔子降氣豁痰，菖蒲、遠志交通心腎、安神定志、加強祛痰之力，使痰郁祛而熱自除；茯苓利濕健脾；桃仁、丹皮、川芎、馬鞭草清熱活血通便；諸藥合用，膽胃和、痰熱祛，氣機順，睡眠好轉(zhuǎn)。二診心煩、腹脹，加梔子豉湯解虛煩助眠，厚樸理腸胃氣機。治療過程，瑾守病機，調(diào)少陽樞轉(zhuǎn)氣機助陰陽交合，靈活運用藥對，祛“火、痰、瘀”之因，故失眠得愈。