王居義，黃輝

安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

古時徽州一府六縣，徽學又為3大地方學科之一。徽州多山多水，自唐代以來，儒學積淀，文化沉積?；张山ㄖ?，徽菜，文房四寶，二程理學，地方劇種，徽州新安畫派，以及鼎盛的徽商，共同構成了徽州地區(qū)的文化、精神、政治、思想內涵，為新安醫(yī)學的產生發(fā)展奠定了歷史基礎。而新安醫(yī)學又是中國傳統醫(yī)學的重要組成部分，發(fā)源于宋、盛極于明清及當代，有濃厚的地域特色，被稱為明清中醫(yī)藥的“硅谷”。中醫(yī)藥發(fā)展中的七個主要學派中都有新安醫(yī)學的代表人物[1]。新安醫(yī)學多以世代相傳，醫(yī)者眾多，醫(yī)籍八百多種，一些新安流派中的小人物在中醫(yī)藥的各個方面都頗有建樹，卻不為大眾所知，而江之蘭正是其中之一。其著有《醫(yī)津一筏》1卷，從內經中挑選14條經文，而后分條論述，是主要研究治則治法的醫(yī)著[2]。江之蘭對醫(yī)理多有闡發(fā)，涉及眾多方面，本文大致將其概括為十大學說，旨在還原其學術思想，以期有所闡發(fā)。

生平概述

江之蘭，字含徴，號文若，自稱香雪齋主人，寓居東陶，生卒年不詳。一說含微，當為徴的訛字，清代安徽歙縣人。江氏與同時代同邑清代著名文學家張潮友善，張氏作品《幽影夢》中有49條點評，《尺牘友聲》保存江氏寫給張潮的書信33封，《尺牘偶存》中保留張潮寫給江氏的13封書信，《檀幾叢書》中收錄有江氏的《文房約》《香雪齋樂事》，而江氏著作《醫(yī)津一筏》中張潮亦為之作序、作跋[3-4]?？紡埑鄙陧樦伟四辏?650年），可知江之蘭應當為順治、康熙年間人。江之蘭喜讀書，早年因病研究方書，彈鋏鼓琴之余，著書闡明醫(yī)理。從現有的文字來看，江之蘭頗有才識，富有風趣，深受張潮的贊賞。

《醫(yī)津一筏》概述

《醫(yī)津一筏》刊于道光十三年（1833年），又名《內經釋要》，四庫總目簡稱之為《醫(yī)津筏》，江之蘭有鑒于當時醫(yī)家“但知治法之所當然而不知治法之所以然”[5]，故從《內經》中選取14條經文，分為14篇，分條分篇論述，結合臨床經驗，參考多家理論，說理精確，措辭簡明，主要研究治則治法，旁涉方藥、傷寒、養(yǎng)生、診斷等方面。正如江氏著作的題名，旨在浩瀚的醫(yī)理中像一葉小舟，闡明醫(yī)理，以期能夠裨益后學。漲潮在序中評價道，“折衷諸家，參以己意，將疑似難明各種匯編成集，實天下所未見之書”。裘吉生將其輯入《三三醫(yī)書》，與裘氏輯入的另一書《醫(yī)經秘旨》前十篇內容雷同，裘吉生指出這一問題，但未加評述。據吳錦洪、魏長春考證，《醫(yī)經秘旨》為后人偽作，假托明代醫(yī)家盛寅之名，節(jié)抄江氏前10篇，再摻入盛氏事例而成，由此群疑冰釋[6]。

十大學說

江之蘭將《內經》中疑似難用之理提綱挈領，論其道理，共14條，分別為“治病必求于本”“有者求之，無者求之，勝者責之，虛者責之”“疏其血氣，令其調達，而致和平”“適事為故”“反佐以取之”“必先伏其所主，而先其所因”“明知順逆正行其間”“推本陰陽”“食養(yǎng)盡之，毋使過也，傷其正也”“微妙在脈，不可不察”“必先歲氣，無伐天和”和“有毒無毒，故宜常制”。內容中多有交叉，亦有與前人重復之處，故前后求索，從多個角度多個方面提煉出十大學說，以就教于高明。

1 虛邪標本論

《素問·評熱病論》和《刺法論》中有“邪之所湊，其氣必虛”和“正氣存內，邪不可干”[7]的論述，指出虛為本，邪為標，邪氣乘虛而入，故臨床上當扶正祛邪，這是歷代醫(yī)家普遍認同的。但江之蘭指出，“然亦有身體壯盛之人，本氣未必皆虛，受病之后反顯虛象”[5]，可見實際臨床中，亦有壯盛之人暴受邪氣，如營衛(wèi)受邪而四肢屈伸不利、脾胃受邪而惡食、嘔吐、泄瀉，其本氣未必皆虛，受病之后才顯現出虛象，是因為邪氣既湊之后，呈現出的虛象由于受邪而顯現出來，所以對于壯盛之人而言，江氏創(chuàng)見性地提出，“是虛因邪而顯，邪為本，虛為標”[5]，即邪氣為本、虛象為標。這與一般的標本論有所不同，然而仍然不離“治病必求于本”這一基本核心。因此，在臨床實踐上，根據壯盛之人，邪為本、虛為標的理論，如青壯年小伙，飲食不注意，貪圖生冷，脾胃受邪，嘔吐泄瀉，在治療用藥時，“不必顧慮其虛”而使處方用藥上加以扶正補虛之品，不僅沒有必要，甚至有助生邪氣的弊端，僅僅需要及時果斷地祛邪，便能使正氣自復而病自愈。這是江之蘭領會“治病必求于本”思想并結合臨床實例的獨到之處，為前人所不發(fā)，所以他自己寫道“此一注腳，余所獨也”。

2 標中求標、本中求本論

治病當知標本，有先治標亦有先治本，然而江之蘭指出，“然猶不可不知標中之標，本中之本”[5]，可見對于復雜的病情，標中亦可有標，本中亦可有本，探尋標中之標、本中之本對于治病尤為重要。江氏舉出一例，如脾氣虛而生濕熱，對脾虛濕熱而言，脾虛為本，濕熱為標；其中濕熱下注使膀胱氣化不利，則濕熱為標，膀胱氣化不利為標中之標；又其中氣化不利逆而上行導致嗌塞喘逆，則此又為標中標之標也。江之蘭將標與本進一步細化化分，標中可求標，逆而求之，則本中又有本，標本互相可分，相互轉化又互相統一。這是江之蘭的另一獨到之處，亦是其對“治病必求于本”的又一精彩注腳。啟示我們在臨床實踐之中，注意疾病發(fā)生的層次、順序、先后，注意病因病機的前后聯系，便于醫(yī)者在臨證治病時，可以條分縷析，有層次有目的的分析病情，不致于無從下手，提高了辨證的精確性，從而提高了療效。

3 治神當治氣血論

《內經》之中嘗以“治神以神”立論，江之蘭認為此論模糊不清，不易于指導臨床，“令人徒作天際真人想也”。由此江氏引出臨床上治神當治氣血的觀點。“先天者無形之虛神而已，后天者有形之實則氣血矣”[5]，江之蘭先指出，神為先天之無形氣血，后天有形有實之神則為氣血，闡明了氣血與神、先天與后天的辯證關系，之后又進一步論證道，“神虛則氣血不生，神亂則氣血不寧，氣血虛則神無以養(yǎng)，氣血亂則神為之”[5]，又一次深入地闡發(fā)二者的關系，即氣血為神之宅，無形之神所表現出的生理功能依賴氣血的生理功能，而神又反作用于氣血的生理功能和性質。由此可見，這是江氏在臨床應用氣血、神理論的重要發(fā)揮，即治療此類疾病，如神亂而心煩失眠、神虛而乏力默默不欲飲食等，應當從氣血方面立論，或補益氣血或養(yǎng)血寧心，或益氣生津，確定治則治法，遣方用藥，使得治療有法可依、有法可循。

4 疼痛虛實補瀉論

《內經》中將痛證概括為兩大類，即“不通則痛”和“不榮則痛”（實證和虛證），但后世醫(yī)家多注重實證，形成了“諸痛無補”說法的和“通則不痛”的指導原則。江氏首先肯定并闡明此點，“諸痛無補，言氣逆滯也”，接著指出，“真氣虛乏之人，諸邪易于留著，著則逆，逆則痛，疏刷之中不可無補養(yǎng)之品，徒恃攻擊，則正愈虛，不能送邪外出，邪愈著而痛無休止也”[5]，其義有二，一是強調痛癥亦應當注重其中的虛證，注重瀉中有補，并舉出了大量的臨床案例，有脾胃亡液疼痛如割的虛勞里急疼痛、肝陰虛之疼痛、肝氣不足之脅下疼痛、腎虛胸膈隱痛、元陽虛之頭痛、氣血虛而凝滯作痛、婦人產后血虛作痛，這些都是因虛致痛，不可不補，即諸痛可有補論。疼痛論的第二點是臨床辨證中關于疼痛虛實的判斷。一般而言，臨床判斷疼痛虛實多采取按診，按之痛者為實，不痛為虛，為后世醫(yī)家所普遍運用，然而江之蘭亦指出，按之痛者可有虛（證），按之不痛者可有實（證），它舉例如下，“夫按則氣散，即實，亦有因之而痛減者，虛則氣壅而痛復，按之氣愈壅，虛亦有。因之而益痛者，正未可執(zhí)此而定其虛實也”[5]。江氏較為完整地論述了疼痛不僅有虛實之分，更有實中有虛之分；治法不僅有補瀉之別，更有瀉中有補之分，臨證當分清虛實，治療時不應該執(zhí)定一詞，當補則補，當瀉則瀉，補中有瀉，瀉中有補。這是對《內經》疼痛理論的繼承和發(fā)揮，對于現代痛證的辨治仍有指導意義。

5 脾陰不足不可溫燥論

脾陰在臨床治療上有其客觀實在性和應用性，然而在《黃帝內經》中沒有關于脾陰學說的深入闡述，自金元李東垣“補土”學派的創(chuàng)立以來，重在論述脾陽與脾氣，脾陰學說的正式創(chuàng)立應在明清時期，代表醫(yī)家有明代的周慎齋、繆希雍、胡慎柔和清代的吳澄、唐宗海等，大致形成了甘淡、甘寒、芳香甘平三種基本方法治療脾陰，周慎齋、胡慎柔和吳澄都側重從脾陰論治虛損[8-9]。而江氏指出，“脾喜燥，傷于寒濕，則不能消磨水谷，宜術、附以溫燥之。然脾陰不足，而谷亦不化，又不可溫燥為治”[5]，就以簡明扼要的話語指出，脾陰不足不可以用溫燥之藥去治療水谷不化之癥，否則會使脾陰不足加劇，直接抓住了這一主要矛盾，側重論治脾陰時的用藥禁忌，對臨證有指導和警示意義。

6 心不為十二官之主論

“君主之官”是中醫(yī)學對心功能的高度概括，見于《素問·靈蘭秘典論》中，“心者，君主之官，神明出焉”[7]。而江之蘭認為心為君主之官非十二官之主，引用了劉澹庵之語，并表達了贊同，“人身別有一主，非心也，謂之君主之官，當與十二官平等，不得獨尊心之官為主。若以心之官為主，則下文主不明，則十二官危，當云十一官矣”[5]，由此可見，江氏從經文前后一致性的角度認為心不為十二官之主，人身別有一主。從語言文字學角度來看，“君主”這一復合詞在古代典籍中十分罕見，而單用“君”或“主”比比皆是，先秦兩漢時期，合用“君主”一詞并未形成“古代君王”這一涵義，而是指代替國君掌管統治之意。在隋代蕭吉《五行大義·論配藏府》有曰，“心者，為主守之官，神明出焉”[10]。由此可見，這是中醫(yī)基礎理論上的爭鳴，也給予了一種新的視角去解讀內經。

7 寒熱陰陽論

包括寒熱論和陰陽論。江氏對臨床上病見寒熱的病因病機作了論述，認為不越三者：一是有形之積遏中焦。即痰飲、血瘀等有形之積阻遏于中焦，而營衛(wèi)二氣發(fā)于中焦，營衛(wèi)受阻而虛，衛(wèi)氣虛則惡寒，營氣虛則發(fā)熱，故病見寒熱。二是陰陽虛損病見寒熱。有形或無形之邪“薄陰則陰實而陽虛、薄陽則陽實而陰虛”[5]，陰虛則發(fā)熱、陽虛則惡寒，因此病見寒熱。三是氣血虛損病見寒熱。氣虛則惡寒，血虛則發(fā)熱。這是江氏對臨床上常見的惡寒發(fā)熱癥狀的病因病機的思考總結和概括。而所謂陰陽論，江氏寫道，“陰陽有偏勝者為病，有偏負者為病，然偏勝之中往往有偏負之假象，補之則益盛，偏負之中往往有偏勝之假象，瀉之則益負”[5]，陰陽的偏負偏勝總是相統一的，偏勝之中往往有偏負之象，偏負之中往往有偏勝之象，應當“求其所無，責其所有”，如陰虛之人兼有陽盛之癥，在臨床治療中，既要兼顧有余又應當照顧不足。

8 腎陰陽抱負論

“相火”一詞首見于《素問·天元紀大論》，“君火以明，相火以位”[7]，關于相火的爭論自古不休；“命門”一詞亦是如此，有認為右腎為命門，有認為兩腎為命門，有認為命門為腎間動氣等等[11]。對于相火命門的爭論，江氏寫道，“迨夫相火，則其體藏于右腎之中，所以配左尺之水，俾此水得以徹于上下，周于四表，充膚澤毛”[5]，可見江氏認為相火藏于右腎，真水藏于左腎，同時還寫道，“兩腎陰陽抱負”，可見在江之蘭的觀點中，左腎為陰右腎為陽，陰陽相抱負，如同太極一般，這與劉河間的《素問病機氣宜保命集》[12]中“左腎屬水，男子以藏精，女子以系胞宮，右腎屬火，游行三焦”的論述有異曲同工之妙。江之蘭還指出，左腎之真水，“雖水為之，實火為之”“須陰以養(yǎng)之”，左腎所藏之水的生理功能依賴右腎之火的幫助，兩腎之間的生理功能互相協調依賴。與此同時，江氏進一步闡明其病理狀態(tài)，“陰在內，陽之守也，然陰氣匱乏一分，則陽氣脫出一分，陰氣全絕，則孤陽飛越而去矣”[5]?？偨Y來看，江氏認為左腎為陰，藏真水真陰，右腎為陽，內有相火，一陰一陽如同太極相互環(huán)抱，而其生理功能依賴左右二腎水火協調既濟，而其病理狀態(tài)也相互影響，腎陰陽水火的關系密不可分。

9 上下焦陰陽互救論

三焦的作用有三，一是水道，二是氣道，三是腐熟水谷[13]，關于三焦理論，江之蘭認為，上下二焦是相互聯系的，而三焦亦可作為一個整體。在病理狀況下，上下二焦的陰氣與陽氣可互救，從而達到維持穩(wěn)定的正常的生理狀態(tài)。江氏寫道，“下焦之陽衰，衰則求救于上焦之陽”[5]，上焦有心肺，“肺者氣之本”，心者為火臟，可見下焦之陽氣虛衰時，上焦的陽氣通過三焦這一整體的通道而增補下焦虛損的陽氣從而達到新的平衡。同時，上焦之陽衰而爭救于下焦，下焦有腎，體藏命門之火，下焦之真火真陽上行于上焦，同理，對于陰氣虛損同樣適宜。此獨具的理論不僅助于我們更好地去研究三焦的生理功能和特性，同時在臨床治療上亦有指導意義，在治療上焦陰或陽虛損時，除了補益上焦之藥，還可增加一些補益下焦之藥；下焦之陽氣虛衰時，除補命門之火，亦可增補上焦之陽，如此或有奇功。

10 肥味淡煮養(yǎng)生論

《醫(yī)津一筏》全書中旁涉了眾多養(yǎng)生的思想，在江之蘭的養(yǎng)生理論中，注重養(yǎng)護心、腎二臟，同時強調，養(yǎng)生不可一味養(yǎng)陽，還應當注重養(yǎng)陰。在飲食習慣方面，江之蘭指出應當斷厚味，并明確提出肥味淡煮理論。江之蘭寫道，“陰之所生，本在五味，一味茹淡，恐陰氣不生”[5]，同時還指出，“若一意教人淡食，則恐胃氣日憊，有精神頓消而不可回者”[5]，可見江氏強調飲食上不必一意淡食蔬菜，提倡甘肥之味淡煮，蔬菜可加豆豉增其味，不僅不會生痰助火，還可養(yǎng)護胃氣，同時具有養(yǎng)陰之功。這一理論則與現代的食養(yǎng)學所提倡的頗為相似。故江氏在后文寫道，“肥味淡煮可謂得情”，十分合理并且超前。

結 語

清代新安醫(yī)家江之蘭的十大學說，不拘泥于一般的共識，在繼承前世醫(yī)家學說的基礎之上，提出創(chuàng)新性的見解。除這十大學說之外，還有其他一些具有價值的觀點。如在肝病的治療方面，提倡養(yǎng)血與滋陰二法應當并重；在中藥方面，對五臟苦欲補瀉理論作了一定的解釋；在脈診方面，江之蘭指出，脈象復雜多變，強調醫(yī)者臨證應當先問病然后察脈，以病合脈；在傷寒方面亦多有發(fā)揮，提出仲景當汗之癥在于尺部是否沉之有力、指出桂枝湯證本質為表實而里虛、舉出了證象白虎湯而不可服的具體臨床案例、總結了仲景六經辨證的實質；在《內經》的經文方面，尖銳地指出隨文順釋的弊端，使得后世無所適從。世有良方而不達是因為理不明，江氏從其嚴謹的論述中為我們打開了一些新的視野和天地，誠如張潮在跋中寫道，“然吾則謂其讀書必多而析理必精也，于何知之？于其所著之書而知之也。”