許錦超，鮑劍航，高文碩，潘浩

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

退行性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是臨床常見腰椎退行性疾病。經(jīng)后路全椎板或半椎板切除是治療DLSS的常用術(shù)式，但該術(shù)式需廣泛剝離椎旁肌并切除后方韌帶復(fù)合體，易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)(unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD)僅剝離單側(cè)椎旁肌，能夠最大限度地保留后方韌帶復(fù)合體和對(duì)側(cè)的椎旁肌、韌帶，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好[1]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前在顯微鏡、單通道內(nèi)鏡及雙通道內(nèi)鏡下均可行ULBD。該方法治療DLSS，減壓充分、臨床療效顯著，但仍存在一些相關(guān)并發(fā)癥。為了提高臨床醫(yī)師對(duì)ULBD治療DLSS的相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)其研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 ULBD概述

ULBD于1988年由Young等[2]首次提出，早期行ULBD常采用開放手術(shù)。隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，顯微鏡下行ULBD逐漸成為主流。與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，顯微鏡下行ULBD創(chuàng)傷較小，但仍需剝離肌肉和軟組織，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性較差；為避免出現(xiàn)術(shù)后腰椎不穩(wěn)，常需聯(lián)合椎體間融合內(nèi)固定術(shù)；此外，術(shù)中對(duì)側(cè)減壓時(shí)需要傾斜手術(shù)床、調(diào)整顯微鏡角度，操作較繁瑣[3]。近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟，臨床開始采用單通道內(nèi)鏡下行ULBD，具有創(chuàng)傷更小、出血更少、術(shù)野更清晰等優(yōu)點(diǎn)。但由于手術(shù)器械和鏡頭同軸，加上工作套管的限制，術(shù)中向同側(cè)傾斜的操作比較困難；而增加套管外徑又需要切除較多的椎板和關(guān)節(jié)突，增加術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)突骨折與脊柱不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。此外，單通道內(nèi)鏡下行ULBD需專門的器械，成本較高，且學(xué)習(xí)曲線陡峭。De Antoni等[4]于1996年首次報(bào)道了采用雙通道內(nèi)鏡下行腰椎間盤切除手術(shù)。Heo等[5]于2017年提出單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)，該技術(shù)在脊柱一側(cè)做2個(gè)切口，建立2個(gè)工作通道，內(nèi)鏡通道用于觀察和生理鹽水持續(xù)灌洗，操作通道用于置入不同的手術(shù)器械。由于內(nèi)鏡通道與操作通道相互獨(dú)立，內(nèi)鏡鏡頭與手術(shù)器械活動(dòng)范圍更大、操作更靈活，必要時(shí)還可將內(nèi)鏡通道與操作通道互換。該方法內(nèi)鏡和手術(shù)器械均可越過中線，中央椎管及對(duì)側(cè)側(cè)隱窩視野良好，對(duì)側(cè)減壓效果更好。此外，手術(shù)操作可直接采用咬骨鉗、骨刀等常規(guī)手術(shù)器械，器械成本低，學(xué)習(xí)曲線平滑。

2 ULBD治療DLSS的并發(fā)癥

2.1 硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂是ULBD最常見的并發(fā)癥，在治療DLSS患者中的發(fā)生率為3.7%[6]。硬脊膜撕裂的發(fā)生與DLSS的病理特點(diǎn)存在一定的聯(lián)系，椎管狹窄導(dǎo)致硬脊膜緊鄰棘突基底和對(duì)側(cè)椎板。因此，術(shù)中磨除棘突基底部時(shí)容易損傷硬脊膜。部分嚴(yán)重的DLSS患者，硬脊膜與黃韌帶粘連，牽拉黃韌帶時(shí)牽連硬脊膜而導(dǎo)致其撕裂。研究表明，膜椎韌帶將硬脊膜連接于后方的椎板和黃韌帶以及椎管內(nèi)小動(dòng)靜脈的血管壁；因此，用力牽扯黃韌帶則可使膜椎韌帶連同部分硬脊膜及血管壁撕裂[7]。Solaroglu等[8]認(rèn)為，膜椎韌帶與硬脊膜撕裂關(guān)系密切，ULBD術(shù)中可通過切斷膜椎韌帶減少硬脊膜撕裂的發(fā)生。

臨床可采取以下措施防止硬脊膜撕裂的發(fā)生：①術(shù)中應(yīng)先去除黃韌帶淺層，保留黃韌帶深層，以避免操作時(shí)誤傷硬脊膜；②手術(shù)最后再分塊切除黃韌帶深層，以降低拉扯黃韌帶時(shí)引起硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[9]；③分離黃韌帶與硬脊膜時(shí)，應(yīng)注意仔細(xì)探查并切除膜椎韌帶，并在生理鹽水持續(xù)流入下，用神經(jīng)剝離子或刮匙將二者完全分離，注意動(dòng)作應(yīng)輕柔[10-11]；④術(shù)前控制血壓、術(shù)中及時(shí)止血以確保視野清晰。

術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，一期縫合被認(rèn)為是預(yù)防假性脊膜膨出和腦脊液持續(xù)滲漏的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[12]。開放手術(shù)可直接縫合或用明膠海綿、人工硬腦(脊)膜補(bǔ)片修補(bǔ)，內(nèi)鏡下手術(shù)可采用無(wú)需縫合的人工硬腦(脊)膜補(bǔ)片或脂肪瓣覆蓋裂口，或使用纖維蛋白膠直接粘合裂口[13]。然而，如果內(nèi)鏡下硬脊膜撕裂較大，應(yīng)改行開放手術(shù)縫合裂口。目前，對(duì)于硬脊膜撕裂是否修復(fù)仍存在爭(zhēng)議。Park等[14]認(rèn)為，硬脊膜裂口<4 mm，可采取臥床休息并持續(xù)觀察的處理方法；硬脊膜裂口>12 mm，應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行修復(fù)。Menon等[15]認(rèn)為，在脊髓蛛網(wǎng)膜完整的情況下，硬脊膜輕微撕裂不會(huì)導(dǎo)致腦脊液滲漏，不必進(jìn)行修補(bǔ)。Str?mqvist等[16]研究發(fā)現(xiàn)，硬脊膜撕裂對(duì)手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效和患者生活質(zhì)量無(wú)影響。

2.2 硬脊膜外血腫硬脊膜外血腫是ULBD治療DLSS常見術(shù)后并發(fā)癥之一，患者通常在術(shù)后24 h表現(xiàn)出肢體運(yùn)動(dòng)障礙和膀胱功能障礙等。但Anno等[17]研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)出硬脊膜外血腫相關(guān)臨床癥狀的患者中，約43%在術(shù)后第4天及以后才出現(xiàn)癥狀。對(duì)于發(fā)生硬脊膜外血腫的患者，癥狀輕微者通常在術(shù)后3周內(nèi)癥狀會(huì)自行消失，影像學(xué)上可觀察到血腫在3個(gè)月內(nèi)自然消退[18]。在影像學(xué)上，ULBD治療DLSS術(shù)后硬脊膜外血腫發(fā)生率較高，但其中表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀的患者僅占1.14%[19]。然而，當(dāng)硬脊膜外血腫直徑占椎管直徑的50%以上時(shí)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌無(wú)力、嚴(yán)重的放射痛和馬尾綜合征[20]。此外，硬脊膜外血腫消散后常會(huì)形成瘢痕組織，椎旁肌表面的纖維組織、骨膜纖維層及瘢痕組織共同作用，促使硬脊膜外形成纖維帶，限制了硬脊膜擴(kuò)張，導(dǎo)致減壓手術(shù)不能達(dá)到預(yù)期效果[20]。

誘發(fā)硬脊膜外血腫的因素較多，主要包括椎管壓迫靜脈叢、血壓控制、水泵使用及術(shù)后引流等[21-22]。DLSS患者因椎管狹窄，長(zhǎng)期壓迫椎管內(nèi)靜脈叢，導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢血管壁較薄；減壓后椎管壓力下降，血管破裂，引起硬脊膜外血腫[23]。為了減少術(shù)中出血，術(shù)中通常會(huì)進(jìn)行血壓控制，而在麻醉結(jié)束后，血壓突然升高，會(huì)導(dǎo)致出血。Yamada等[24]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉結(jié)束后血壓升高超過6.65 kPa是導(dǎo)致硬脊膜外血腫的重要因素。水泵的使用會(huì)產(chǎn)生較高的水壓，能夠掩蓋少量出血。Kim等[25]研究發(fā)現(xiàn)，采用懸吊的方式注入生理鹽水，能夠顯著降低硬脊膜外血腫的發(fā)生率。此外，負(fù)壓閉式引流常用于預(yù)防硬脊膜外血腫，但引流與硬脊膜外血腫之間是否存在關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議。Zeng等[26]認(rèn)為，引流不暢是導(dǎo)致硬脊膜外血腫發(fā)生的重要因素。Ahn等[27]提出，術(shù)后是否引流對(duì)硬脊膜外血腫的發(fā)生率沒有顯著影響。Kao等[28]認(rèn)為，術(shù)后引流是導(dǎo)致硬脊膜外血腫的危險(xiǎn)因素之一。

為了預(yù)防硬脊膜外血腫的發(fā)生，血壓控制是關(guān)鍵。Fujiwara等[21]研究發(fā)現(xiàn)，血壓管理較差的高血壓患者在拔管時(shí)血壓升高更加明顯。因此，不僅應(yīng)控制術(shù)中血壓，術(shù)前及麻醉結(jié)束后的血壓控制更為重要。電凝是抑制術(shù)中出血的常用方法，但當(dāng)電凝無(wú)法達(dá)到滿意的止血效果時(shí)，可采用微纖維止血膠原(粉)等止血藥物。但是粉末狀止血藥物使用后常殘留藥物顆粒，易導(dǎo)致炎癥發(fā)生或肉芽腫形成，引起神經(jīng)性疼痛。Altun[29]提出，采用凝血酶明膠等流動(dòng)性的止血?jiǎng)┛杀苊馑幬镱w粒殘留。Ahn等[30]研究認(rèn)為，采用過量的凝血酶會(huì)導(dǎo)致血液迅速凝結(jié)，血塊無(wú)法通過引流管排出，進(jìn)而加速硬脊膜外血腫的形成。此外，術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者情況，對(duì)于可能發(fā)生硬脊膜外血腫的患者，應(yīng)及時(shí)行影像學(xué)檢查。

2.3 脊柱不穩(wěn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是重要的脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Ahuja等[31]研究發(fā)現(xiàn)，切除超過30%的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)將增加脊柱的活動(dòng)度和椎間盤內(nèi)壓力。然而，采用ULBD治療DLSS對(duì)入路側(cè)的側(cè)隱窩進(jìn)行探查或減壓時(shí)，難以避免破壞入路側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。Dohzono等[3]研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下行ULBD，對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留比例為95.2%，入路側(cè)為79.2%。Pao等[32]研究發(fā)現(xiàn)，采用雙通道內(nèi)鏡下行ULBD，入路側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留比例為84.2%。對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行潛行切除是減少損傷的關(guān)鍵步驟[25]。Heo等[33]研究發(fā)現(xiàn)，雙通道內(nèi)鏡下行ULBD，入路側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切面與冠狀面的夾角(88.9°±2.7°)顯著低于顯微鏡下行ULBD(93.6°±3.8°)和單通道內(nèi)鏡下行ULBD(92.9°±4.3°)；認(rèn)為雙通道內(nèi)鏡下行ULBD可以潛行切除入路側(cè)關(guān)節(jié)突，以保留更多的同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

為了避免術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生，應(yīng)盡可能的保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可采取以下措施：①對(duì)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)寬度較小的L1～L3以及棘突或關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致椎板寬度變窄的患者，建議采用對(duì)側(cè)入路進(jìn)行減壓，可以為神經(jīng)及硬脊膜囊的移動(dòng)創(chuàng)造空間；②磨除棘突基底部時(shí)在棘突根部去除更多的骨質(zhì)，可以減小同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除角度，保留更多的入路側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。此外，Lim等[34]提出，在手術(shù)早期切開黃韌帶進(jìn)入椎管，顯露和保護(hù)同側(cè)硬脊膜囊和行走根，以同側(cè)行走根作為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨減壓的參考，見到神經(jīng)根的形態(tài)和位置恢復(fù)正常即說(shuō)明減壓充分，以避免減壓過度。但即使在直視下操作，缺少黃韌帶的保護(hù)還是會(huì)增加術(shù)中損傷硬脊膜和神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。早期切開黃韌帶的方式可在確保減壓充分的基礎(chǔ)上保留更多骨質(zhì)，但是降低了安全性，其臨床效果仍需進(jìn)一步研究。

2.4 頭 痛內(nèi)鏡下行ULBD，術(shù)中水壓過高會(huì)增加腦脊液壓力和顱內(nèi)壓，導(dǎo)致術(shù)后頭痛，甚至誘發(fā)癲癇。因此，對(duì)于內(nèi)鏡下行ULBD的患者，術(shù)后應(yīng)留意癲癇發(fā)作的早期癥狀，如頸部疼痛、頭痛、視力模糊和嗜睡等[35]。隨著顱內(nèi)壓的升高，人體的自我調(diào)節(jié)機(jī)制使血壓升高，以維持正常的腦灌注壓；而血壓升高會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血，術(shù)者則會(huì)進(jìn)一步提高水壓，由此形成惡性循環(huán)[36]。為了避免術(shù)后頭痛的發(fā)生，防止顱內(nèi)壓過高是關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)保持生理鹽水順暢流動(dòng)。對(duì)于較為肥胖或背部肌肉較厚的患者，可通過橫向切開深筋膜和使用引流槽幫助生理鹽水暢通流動(dòng)。此外，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制水壓，Wu等[35]建議將術(shù)中生理鹽水流速控制在150 mL·min-1以下；田大勝等[37]等提出，如采用體積為3 L的生理鹽水，懸吊高度應(yīng)維持在50～60 cm；Choi[38]建議，在使用水泵時(shí)，將水泵的灌注壓力控制在3.99 kPa以下。

2.5 減壓不充分雙通道內(nèi)鏡下行ULBD，減壓效果通常較好，但對(duì)于嚴(yán)重的DLSS患者，可能出現(xiàn)減壓不充分。術(shù)前評(píng)估與術(shù)中減壓范圍存在偏差是導(dǎo)致減壓不充分的主要原因[39-40]。Wu等[11]認(rèn)為，對(duì)于單純DLSS患者，為達(dá)到確切的減壓效果，減壓區(qū)域應(yīng)達(dá)到椎弓根中段附近，上半部分的側(cè)隱窩、椎間盤間隙以及椎間孔內(nèi)部3個(gè)區(qū)域都應(yīng)充分減壓。

2.6 神經(jīng)根損傷術(shù)中不規(guī)范的操作和射頻的熱損傷是神經(jīng)根損傷的主要原因，尤其采用雙通道內(nèi)鏡下行ULBD，在椎管內(nèi)使用關(guān)節(jié)鏡的射頻消融刀頭，會(huì)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成較大的熱損傷。因此，術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，必要時(shí)降低射頻消融的電壓。

3 小 結(jié)

ULBD治療DLSS具有減壓充分、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，ULBD創(chuàng)傷逐漸減小，但在采用ULBD治療DLSS過程中，仍存在諸如硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、脊柱不穩(wěn)、術(shù)后頭痛等并發(fā)癥。為了在充分減壓的基礎(chǔ)上減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解ULBD相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素以及并發(fā)癥發(fā)生后的處理措施，并重視術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中操作以及術(shù)后監(jiān)測(cè)3個(gè)環(huán)節(jié)。