陸怡衡，裴 霞，張水艷

（香港大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

復發(fā)性念珠菌性陰道炎（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）是指婦女患念珠菌性外陰陰道炎（vulvovaginal candidiasis，VVC）經治療后，臨床癥狀及體征消失、真菌學等檢查陰性后又再次出現臨床癥狀、真菌學檢查陽性，并且一年內發(fā)作4次或4次以上[1]。臨床癥狀主要表現為外陰瘙癢、陰道豆腐渣樣分泌物，病情反復發(fā)作，嚴重困擾女性的正常工作生活。因此，如何防治念珠菌性陰道炎復發(fā)一直是婦科臨床研究的熱點之一。現代醫(yī)學認為陰道微生態(tài)的失調與陰道菌落失衡、細菌的入侵及機體的免疫狀態(tài)密切相關[2]。復發(fā)性念珠菌性陰道炎之所以反復發(fā)作的原因是宿主感染念珠菌，并對微生物出現免疫變態(tài)反應。合理的治療應該是減輕感染和防止免疫改變[3]。中醫(yī)藥能夠調理陰道局部微生態(tài)與人體免疫力，為改善陰道微生態(tài)提供多種治療方案[4]。

1 復發(fā)性念珠菌性陰道炎的中醫(yī)病機認識

1.1 濕邪是表象，臟腑失調是本質 本病在中醫(yī)學中并無對應病名，被認為歸屬于“帶下病”“陰癢”的范疇。《諸病源候論》指出帶下病的病因：“由勞傷氣血，損動沖脈任脈，致令其血與穢液相兼帶而下也?！薄陡登嘀髋啤芬嘣疲骸胺驇戮闶菨褡C?！敝嗅t(yī)學認為，帶下病、陰癢都與帶脈失約、濕邪下注有關，發(fā)生的病因多與濕熱、脾虛、飲食、風冷、濕痰、七情、房室、損傷有關。但復發(fā)性念珠菌性陰道炎，其病程遷延，常為邪正膠著，病情反復，臨床中可見虛實錯雜、寒熱并存，機體呈現為本虛標實的復雜體質，與臟腑功能失調、下焦陰部濕熱蘊結而反復滋生蟲邪有關。

1.2 肝、脾、腎失調生內濕，濕熱生蟲邪 從臟腑辨證上分析，本病的內因與肝、脾、腎三臟關系最為密切。當今社會的女性，生活、工作壓力倍增，加上女子本性多思多憂，易見情志不暢，肝氣郁結，郁而乘脾，肝火挾脾濕下注；或飲食不當，貪涼飲冷，喜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾虛運化失職，濕濁內生；或先天不足、房勞損傷，腎氣不足，氣化失司，水濕內停。其中兩臟或以上功能失調，都會引起機體水液代謝紊亂加劇，內生濕熱流注下焦陰部，蟲邪滋生。此外，本病患者多處于育齡期，性生活活躍，不潔性交會反復感染念珠菌等蟲邪，外因與內因相合，發(fā)為本病。

現代中醫(yī)總結本病的病因病機亦圍繞內濕與肝、脾、腎進行探討，鮮以單個臟腑論治本病。如翟鳳霞及王翠霞等都認為本病病機是濕邪傷及任帶二脈，肝脾失調、肝郁脾虛是產生內濕之因[5-6]。魏紹斌總結本病為虛實夾雜之證，其病位主要為脾、腎、肝三臟，三者功能失調是內濕之因[7]。

2 臟腑調和法更適用于復發(fā)性念珠菌性陰道炎的臨床治療

清·程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中提出“和”法，與汗、吐、溫、清、消、下、補并列為中醫(yī)八大治法?！昂汀狈ㄓ袕V義和狹義之分。狹義“和法”單指和解少陽，廣義“和法”包括了寒熱并用、攻補兼施、表里雙解、升降并用等法，是一種平復人體陰陽、表里、臟腑、氣血的治法[8]。戴天章所著《廣溫疫論》中所言：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和?！?/p>

疾病千變萬化，紛擾繁雜，機體內病邪性質相互對立又共同并存，此時單用汗、吐、下三法攻伐祛邪，或溫、清二法專事寒熱，以及補法扶正、消法消壅祛滯都無法糾正“失和”之體，需要兩種或兩種以上治法，兼顧病機矛盾的雙方或多方，進行有機組合。同理，如果臟腑之間失去協(xié)作，產生病理性的相互作用和惡性循環(huán)，就必須采用“和”法來調和諸臟，恢復正常生理功能。因此，廣義“和法”在臨床上的應用非常廣泛，常常用于虛實錯雜、寒熱并存的慢性、復雜性疾病，非常適用于體質調理的治療。運用臟腑調和法，結合“治未病”思想來糾正復發(fā)性念珠菌性陰道炎偏頗體質與病理狀態(tài)，以期達到機體“陰平陽秘”的平和狀態(tài)，不失為一種比較理想的診療方式。

3 治療上應立足體質，調和臟腑

目前，本病的診療常規(guī)多偏于外治，以抑殺念珠菌為主要治療目標，但往往是治其標而未達本，極易反復發(fā)作。追究其復發(fā)的根源在于患者內在陰陽、氣血、臟腑平衡被打破，濕、熱等標邪內蘊于下焦陰部，易反復招感蟲邪。治療上需要立足整體，強化調理體質。通過調理體質狀態(tài)，協(xié)調肝脾腎臟腑功能，從而恢復陰道微生態(tài)，增強患者自身抗病能力。

臨床研究表明，調和臟腑功能有助于抑制RVVC的復發(fā)。張曉芬等[9]以內服白頭翁湯加健脾疏肝的白術、川楝子、香附、赤芍，配合外用中藥沖洗治療肝經濕熱型RVVC，療效與西藥組無差異，但復發(fā)率明顯低于西藥組。謝麗鳳等[10]采用清肝健脾化濕、補腎調沖任法的內服中藥方治療RVVC，療效優(yōu)于西藥組，且安全穩(wěn)定。余琳等[11]應用中藥調周法合用克霉唑栓治療RVVC，經后期滋腎養(yǎng)陰，經前期溫補腎陽，經期益氣養(yǎng)血、攝血固經，臨床觀察3~6個月臨床有效率顯著高于單用西藥組。袁兵[12]通過臨床觀察發(fā)現聯(lián)合心理干預療法合用參蛇湯外洗能有效降低RVVC的復發(fā)率，間接佐證疏肝調肝在RVVC治療中的重要性。

4 驗案舉隅

4.1 調和肝脾，清熱利濕 患者，女，34歲，2018年3月5日初診。主訴：外陰紅腫伴瘙癢反復發(fā)作1年。現病史：1年來反復發(fā)作外陰紅腫、瘙癢，帶下呈豆腐渣樣，曾于外院診斷為“復發(fā)性念珠菌性陰道炎”，陰道局部用藥“制霉菌素”“克霉唑”等，癥狀略能緩解。每于經期前后及同房后發(fā)作?？滔拢和怅庰W，帶下量多，色白，有異味。時有咽干癢偶有咯痰，色黃，太陽穴附近脹痛。入睡困難，多夢易醒，晨起頭暈。畏寒乏力，情緒緊張焦慮。食少即飽，胃脹偶有反酸，大便黏，肛門有灼熱感，便后不爽，小便色黃。舌質偏暗有瘀斑苔薄白，脈細弦。末次月經：2018年2月19日。診斷：陰癢病。證屬肝郁脾虛，濕熱下注。宜疏肝行氣化瘀，健脾清熱利濕。方藥：柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏9 g，生姜9 g，大棗6 g，甘草5 g，太子參10 g，當歸6 g，川芎10 g，白芍10 g，茵陳10 g，茯苓15 g，白術10 g，黃柏6 g，桔梗10 g，杏仁10 g。5劑，顆粒劑，1劑/d，開水沖后分2次服。

2診：2018年3月12日?；颊咴V癥狀明顯改善，外陰瘙癢明顯減輕，帶下量減少，已無頭痛，納眠好轉，肛門灼熱感消失。繼續(xù)原方去桔梗、杏仁，考慮經前乳脹，加厚樸、紫蘇梗、絲瓜絡各10 g以疏肝行氣，疏通乳絡。沿用該方加減服用1個月。

3診：2018年4月9日。月經2018年3月22日來潮，月經前后未發(fā)作陰癢，曾一次同房后出現陰癢，程度較原先明顯輕微，自行花椒煮水外洗后癥狀消除。帶下量色正常，已無異味?，F因外感鼻塞流涕，咽干咽癢，咯痰色黃就診。舌質暗有瘀斑苔薄白，脈浮略數，予以疏風清熱解表之劑。連續(xù)追訪3個月經周期，均未出現陰腫陰癢，病證無反復，療效鞏固。

按語：患者以反復外陰紅腫伴瘙癢1年為主訴，初診見帶下量多有異味，咽干咽癢，咳嗽咯痰，入睡困難，多夢，食少胃脹，大便黏，肛門有灼熱感，頭暈乏力，情緒焦躁。本患女性憂思傷脾，郁怒傷肝，此為肝氣郁結，久而化熱，肝木克土，脾失健運，濕熱膠結，下注任帶二脈所致。選用和法中的調和肝脾法，以小柴胡湯化裁疏肝行氣，清肝瀉火，當歸芍藥散加減健脾化濁，利濕而不傷陰，茵陳、黃柏二藥易澤瀉，加重清熱燥濕，祛濕止帶之力，杏仁、桔?；道?，病證兼顧、攻補兼施。本病遷延反復，跳出從下焦?jié)駸嵴撝螏虏〉乃悸罚⒆愀斡羝⑻?，內生濕熱，從調和肝脾臟腑功能為契機點論治，肝郁得解，脾虛得健，濕熱自滅，癥狀乃除。

4.2 補腎柔肝，消補并用 患者，女，50歲，2018年3月20日初診。主訴：外陰瘙癢反復發(fā)作20年?，F病史：外陰瘙癢，伴有紅腫熱痛，夜間明顯，帶下量少，同房后癥狀加重。停經半年，腰酸膝軟，偶有耳鳴，視物干澀，尿黃有異味，大便不成形，伴下腹隱痛，便后痛減。入睡困難，多夢易醒，急躁易怒。舌質淡紅中有裂紋，苔薄白，脈細弦尺弱。證屬腎虛肝旺，陰虛夾濕。治以滋補肝腎，清利濕熱。方藥：山萸肉12 g，熟地黃10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，白術10 g，醋柴胡10 g，牡蠣20 g，黃芩10 g，炙甘草3 g，苦參3 g。5劑，顆粒劑，1劑/d，開水沖后分2次服。

2診：2018年3月26日。患者訴外陰瘙癢略有減輕，無明顯紅腫熱痛，睡眠明顯改善，仍腰酸，膝軟消除，大便不成形，已無腹痛。予以原方去柴胡、牡蠣、黃芩，赤芍易白芍，加黃柏10 g，鹽知母10 g，山藥10 g，浙貝母10 g加大滋陰之力，7劑。

3診：2018年4月2日?；颊咄怅庰W明顯減輕，帶下量少，小便異味減輕。繼續(xù)上方7劑，并加外洗方：地膚子30 g，蛇床子30 g，黃柏20 g，當歸20 g，百部20 g，海桐皮20 g，苦參30 g。坐浴。

后期2個月追訪，患者自訴陰癢程度減輕，自覺耐受，不愿再服藥。囑必要時可繼續(xù)外洗方坐浴泡洗。

按語：本案患者年過七七，陰氣自半，陰癢夜重晝輕，且?guī)铝可伲ニ彳?，應為肝腎陰虛。水不涵木，肝陽上亢，故見耳鳴、急躁易怒。肝木乘脾，導致脾運化水濕功能被克，水濕內生，與郁火挾而共成濕熱之邪下陷發(fā)病。張子和在《儒門事親》提出治療帶下病“降心火，益腎水，下小溲，分水道，則自愈矣?！笨紤]患者為中老年女性，肝腎氣血俱虧，用藥不慎會伐傷真氣，宜理腎中陰陽，以調為貴。選藥山萸肉、熟地黃、山藥等填補肝腎之陰，當歸、白芍、川芎養(yǎng)肝血柔肝木，柴胡、黃芩、牡丹皮清肝郁熱，白術、茯苓助脾運濕，牡蠣滋陰潛陽，交通心腎，澤瀉、苦參清下焦、利濕濁，助濕熱下利而消。諸藥共用，以舒暢、和緩、和解、調和之法，使臟腑功能趨于協(xié)調、陰陽氣血達到平衡而癥減。