王 陸，姜德友

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.全國(guó)名中醫(yī)孫申田教授工作站，黑龍江 哈爾濱 150040）

中風(fēng)失語(yǔ)癥主要的失語(yǔ)類型可分為外側(cè)裂周圍失語(yǔ)（Broca、Wernicke及傳導(dǎo)性失語(yǔ)）、經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)（經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性及混合性失語(yǔ)）、完全性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、皮質(zhì)下失語(yǔ)（丘腦性、內(nèi)囊、基底核損害所致失語(yǔ)）[1]。西醫(yī)治療一般在按照缺血性、出血性腦血管病的治療原則上結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。雖然可體現(xiàn)一定療效，但結(jié)果仍無(wú)法令人滿意。也有研究[2]報(bào)道多巴胺能藥、安非他明、膽堿能藥、腦保護(hù)藥、唑吡坦、去氧腎上腺素、5-羥色胺等治療失語(yǔ)癥的藥物，但臨床療效尚待考究。中醫(yī)在針?biāo)幹委熤酗L(fēng)失語(yǔ)癥方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床療效較為顯著。診斷分型以風(fēng)陽(yáng)上擾、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等為主[3]。治療上以針刺[4]（頭針、體針）結(jié)合方藥（天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、星蔞承氣湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等）為主，也有灸法治療本病的記載[4]，如《普濟(jì)方》：“治風(fēng)失音不語(yǔ)，穴合谷，各灸三壯?！?/p>

孫申田（以下尊稱孫師），全國(guó)名老中醫(yī)，多年來(lái)致力于中風(fēng)病的臨床研究，因療效顯著而聞名，現(xiàn)仍堅(jiān)守臨床一線，診病針刺日均80余人。筆者有幸跟孫師學(xué)習(xí)，現(xiàn)從其對(duì)中風(fēng)病失語(yǔ)癥的辨證診斷到針?biāo)幹委煹确矫孢M(jìn)行分析整理，總結(jié)其中西互參、審病求因的辨治診斷思維，以及以神智調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，針刺大腦功能相應(yīng)分區(qū)投影區(qū)并通過(guò)手法達(dá)到治療預(yù)期刺激量，與精準(zhǔn)辨證前提下應(yīng)用經(jīng)典方藥相結(jié)合的治療舉措。

1 診斷思維

1.1 中西互參 孫師善于學(xué)習(xí)和整合醫(yī)療，在中風(fēng)病失語(yǔ)癥的診斷上，不僅重視中醫(yī)的辨證分型，也結(jié)合參考西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)與實(shí)驗(yàn)室診斷，匯通中西，每診患者時(shí)，必須先進(jìn)行中醫(yī)病證診斷，又要明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的確切病名及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室診斷，在充分的科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治[5]。每診時(shí)根據(jù)患者的表現(xiàn)結(jié)合家屬的主訴，不難辨病；再據(jù)四診所收集到的信息進(jìn)行辨證，明確證。同時(shí)通過(guò)患者的影像學(xué)檢查，確定大腦病損區(qū)域及損傷程度，再結(jié)合患者已知實(shí)驗(yàn)室檢查。中西互參全面了解患者當(dāng)前狀態(tài)，不僅可以為接下來(lái)的針?biāo)幹委煼桨柑峁┮罁?jù)，還能在一定程度上預(yù)判患者的預(yù)后恢復(fù)程度及治療周期。臨床中往往有患者的影像學(xué)檢查與實(shí)際患者表現(xiàn)不相符或不完全相符的情況，有一些患者大腦左側(cè)顳葉影像檢查顯示損傷面積較大，右側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱表現(xiàn)，但是言語(yǔ)功能未受到影響，此時(shí)治療以偏癱為主；抑或是左側(cè)顳葉影像未有明顯病灶，而患者表現(xiàn)出語(yǔ)言功能的完全或部分喪失，此時(shí)應(yīng)以中風(fēng)失語(yǔ)及偏癱為出發(fā)點(diǎn)提出治療方案。

1.2 審病求因 中風(fēng)一病古有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分，而中臟腑中又有閉證、脫證之別[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)實(shí)中往往急性發(fā)病者，首選西醫(yī)急救，待患者選擇中醫(yī)治療時(shí)，往往處于疾病相對(duì)穩(wěn)定的恢復(fù)期，故臨床中多以中經(jīng)絡(luò)者和恢復(fù)期患者為主。而失語(yǔ)一癥是中風(fēng)病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且臨床較為難治，孫師臨床中審病必求因，認(rèn)為本病的主要致病因素為飲食不節(jié)、情志不暢及勞欲過(guò)度或年高體衰導(dǎo)致的正氣虧損，外邪侵襲。發(fā)作先期多以標(biāo)實(shí)為主，恢復(fù)期則多以本虛為主并伴有氣、血、痰瘀于經(jīng)絡(luò)，虛實(shí)可以互為因果又可相互影響。故臨床中應(yīng)辨清“虛”為何虛、“瘀”為何瘀。故能精準(zhǔn)的辨證施治指導(dǎo)施針、遣方用藥。恰如“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”[7]。

1.2.1 病在臟《張氏醫(yī)通·中風(fēng)》[8]云：“舌強(qiáng)不能言,病在臟腑,先入陰后入陽(yáng)?！闭f(shuō)明中風(fēng)失語(yǔ)與臟腑關(guān)系密切，且主要責(zé)之于臟?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[7]云：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”同樣表明臟病和中風(fēng)失語(yǔ)之間的關(guān)系密不可分。且病既可在一臟，也可受多臟之影響。

單臟者，《靈樞·五閱五使》[9]云：“舌者，心之官也，心病者，舌卷短?！鄙嗟恼９δ馨l(fā)揮與心有密切關(guān)系，而舌的功能正常又是語(yǔ)言功能的根本，故而中風(fēng)失語(yǔ)一病，首當(dāng)重視此臟?！鹅`樞·九針》[9]云：“肝主語(yǔ)”。表明肝臟不病是言語(yǔ)功能正常的保障，患者情志平素易怒、脈弦等為中風(fēng)失語(yǔ)是否與此臟相關(guān)提供依據(jù)?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》[10]云：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！逼⑻撌в谶\(yùn)化，水濕凝聚成痰，痰日久生熱，熱久生風(fēng)，風(fēng)痰竄犯清竅。脾主病患者多表現(xiàn)為痰濕、痰熱，舌滑苔膩，可伴齒痕，脈象多滑、滑數(shù)或弦數(shù)。

多臟者，《中藏經(jīng)》[11]云：“心脾俱中風(fēng)，則舌強(qiáng)不能言也?！北砻餍摹⑵⒍K與語(yǔ)言的功能關(guān)系密切。《素問(wèn)·生氣通天論篇》[12]云：“陽(yáng)氣者，煩勞則張?！睙﹦趥案文I之陰，陰虛陽(yáng)亢氣血隨陽(yáng)上逆，蒙阻神竅，腦竅受阻可導(dǎo)致本病，患者多有舌紅、脈弦細(xì)數(shù)等陰虛表現(xiàn)。臨床中中風(fēng)失語(yǔ)一病多兼臟而為病。

1.2.2 病在經(jīng)絡(luò) 肝、心、脾、腎四經(jīng)的經(jīng)絡(luò)主干或分支別絡(luò)皆與舌聯(lián)通?！鹅`樞·經(jīng)別》[9]言：“經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起?！惫试诖巳襞K有疾必然影響其經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬失去溝通、運(yùn)行、感應(yīng)、調(diào)節(jié)及功能從而影響舌的正常功能；若邪犯四經(jīng)，同樣影響臟和舌發(fā)揮正常功能?！鹅`樞·憂恚無(wú)言》[9]言：“舌者，音聲之機(jī)也?！惫噬嗖?，則其在語(yǔ)言發(fā)聲方面的功能也會(huì)收到影響。

1.2.3 病虛實(shí) 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》[12]云：“百病之生,皆有虛實(shí)。”探討疾病的虛實(shí)對(duì)于指導(dǎo)本病的治療極其關(guān)鍵。中風(fēng)失語(yǔ)病初發(fā)以標(biāo)實(shí)為主，氣、血、痰瘀阻腦絡(luò)。實(shí)者，或情緒易怒，或聲高氣粗，或面紅目赤；舌紅，或舌暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，或有齒痕；苔膩或黃或白；脈或弦而有力，或弦滑，或滑數(shù)?；謴?fù)期以及年高體弱者，多以虛（氣虛、陰虛等）為主，兼有實(shí)邪?；蚵曇舻臀?，或乏力氣短或易汗出；舌淡暗或有瘀點(diǎn)，苔薄白或膩；脈沉細(xì)或弦細(xì)?；蛎嫔奔t，或腰膝酸軟或耳鳴目干；舌紅或暗紅，苔少或無(wú)，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。

1.2.4 病分型 中風(fēng)失語(yǔ)癥可分為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（即患者保留理解語(yǔ)言的功能，能聽(tīng)懂他人的話語(yǔ)，但失去組合語(yǔ)言的功能）、感覺(jué)性失語(yǔ)（即患者失去了理解語(yǔ)言的能力，所答非所問(wèn)，當(dāng)醫(yī)生檢查時(shí)不能按醫(yī)生的要求完成指定的動(dòng)作）、命名性失語(yǔ)（即患者不能講出物體的名稱，但能講出該物的應(yīng)用方法）和混合性失語(yǔ)（出現(xiàn)上述語(yǔ)言分析器的多處病變而致兩種或兩種以上的語(yǔ)言功能障礙）[1]。

2 治療思路

2.1 選穴配方是取得療效的根基

2.1.1 頭針 孫師治療中風(fēng)一病尤擅從頭針入手，其從20世紀(jì)70年代開(kāi)始探索研究頭針療法在腦部疾病治療過(guò)程中的機(jī)理，從多角度多層次對(duì)頭針治療中風(fēng)一病的治療進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，最終得出臨床行之確效的中風(fēng)病頭針治療方案，并應(yīng)用于臨床至今。其將大腦功能區(qū)域的定位及行針手法結(jié)合的治療理念，不僅在臨床中切實(shí)有效而且也為本病的治療提供了理論依據(jù)。

頭針?lè)謪^(qū)定位[13]：（1）運(yùn)動(dòng)區(qū)：上點(diǎn)在前后正中線中點(diǎn)后0.5 cm處；下點(diǎn)位于眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處（顴弓中點(diǎn)向上引垂線與眉枕線交點(diǎn)向前移0.5 cm）。此區(qū)上1/5是下肢、軀干運(yùn)動(dòng)區(qū)；中2/5是上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)，下2/5是頭面運(yùn)動(dòng)區(qū)。（2）感覺(jué)區(qū)：自運(yùn)動(dòng)區(qū)向后1.5cm的平行線。同樣分上1/5、中2/5、與下2/5。（3）情感區(qū)：第一針位于神庭與印堂穴之間，左右兩針位于目?jī)?nèi)眥直上平行于第一針，共3針。（4）足運(yùn)感區(qū)：前后正中線重點(diǎn)旁開(kāi)0.5~1 cm，向后引平行于正中線的3 cm長(zhǎng)直線。（5）言語(yǔ)一區(qū)：運(yùn)動(dòng)區(qū)下1/5。（6）言語(yǔ)二區(qū)：耳尖直上1.5 cm向后引4 cm的水平線。（7）言語(yǔ)三區(qū)：頂骨結(jié)節(jié)后下方2 cm處引一平行于前后正中線的直線，向下取3 cm長(zhǎng)直線。

2.1.1.1 調(diào)神 因本病患者多因語(yǔ)言障礙不能與他人互相溝通，而產(chǎn)生情緒障礙，患者或抑郁不語(yǔ)，悶悶不樂(lè)，或急躁易怒，孫師認(rèn)為調(diào)節(jié)情感是疾病取得良好療效的首要，故在治療失語(yǔ)癥時(shí)，先以此作為切入點(diǎn)并貫穿整個(gè)療程。

取穴：百會(huì)、情感區(qū)（額區(qū)）應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”（針刺入相應(yīng)頭部分區(qū)后，高速捻轉(zhuǎn)3～5 min，200次/min以上）。經(jīng)絡(luò)取穴配以太沖，調(diào)暢肝氣，改善額葉功能，緩解抑郁狀態(tài)。

2.1.1.2 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 取穴：運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回區(qū)）、感覺(jué)區(qū)（中央后回區(qū)）、言語(yǔ)一區(qū)（運(yùn)動(dòng)區(qū)下1/5）、配以（金津/玉液）、廉泉、地倉(cāng)（患側(cè)）、迎香（患側(cè)）、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、通里（雙），伴有中風(fēng)其他癥狀臨癥加減取穴。

手法：運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)下1/5應(yīng)用經(jīng)顱重復(fù)針刺法，高速捻轉(zhuǎn)3～5 min，間隔10 min捻轉(zhuǎn)1次，共捻轉(zhuǎn)2~3次。其余穴位得氣為度，配合電針儀（疏波20 min），舌中穴點(diǎn)刺不留針，金津、玉液二者交替針刺。

2.1.1.3 感覺(jué)性失語(yǔ) 取穴：運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回區(qū)）、感覺(jué)區(qū)（中央后回區(qū)）、言語(yǔ)二區(qū)（大腦顳葉顳下回后部感覺(jué)性語(yǔ)言分析器在頭皮表面的投影，配以舌中（金津、玉液）、廉泉、地倉(cāng)（患側(cè)）、迎香（患側(cè)）、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、通里（雙）。

手法：同上，并配合電針。

2.1.1.4 命名性失語(yǔ)（頂葉角回后部） 取穴：運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回區(qū)）、感覺(jué)區(qū)（中央后回區(qū)）、言語(yǔ)三區(qū)(大腦頂葉角回在頭皮表面的投影)、配以地倉(cāng)（患側(cè)）、迎香（患側(cè)）、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、通里（雙）。

手法：同上，并配合電針。

2.1.1.5混合型失語(yǔ) 除運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回區(qū)）、感覺(jué)區(qū)（中央后回區(qū)）外、選穴治療時(shí)將上述各類語(yǔ)言障礙取穴組合在一起，其余穴位不變；操作同上。

2.1.2 體針選穴

2.1.2.1 遵臟腑經(jīng)絡(luò)配穴 本病主要責(zé)之于心、肝、脾、腎。故應(yīng)選此四臟本經(jīng)，及相關(guān)表里經(jīng)配穴為主。心經(jīng)：通里。肝經(jīng)：肝俞、太沖、行間等。膽經(jīng)：風(fēng)池、完骨，陽(yáng)陵泉、丘墟等。脾經(jīng)：脾俞、三陰交、陰陵泉等。胃經(jīng)：胃俞、地倉(cāng)、足三里、豐隆等。腎經(jīng)：腎俞、太溪、照海等。任脈：廉泉、關(guān)元、氣海等。經(jīng)外奇穴：金津、玉液。

2.1.2.2 遵常見(jiàn)病機(jī)配穴 氣虛：百會(huì)、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、神闕（灸）等。陰虛：太溪、照海、陰陵泉、三陰交等。氣郁：風(fēng)池、太沖、支溝等。痰阻：豐隆、足三里、三陰交等。

2.2 行針手法是取得顯著療效的關(guān)鍵 孫師尤重行針手法。清·李守先也曾在《針灸易學(xué)》[14]中說(shuō)：“難不在穴，在手法耳?！睂O師經(jīng)過(guò)幾十年的臨床研究，以經(jīng)顱電、磁刺激理論假說(shuō)結(jié)合傳統(tǒng)針刺手法探索得出經(jīng)顱重復(fù)針刺激（repetitive transcranial acupuncture stimulation,rTAS）療法[15]，通過(guò)快速的反復(fù)捻轉(zhuǎn)手法（200 r/min以上，連續(xù)捻轉(zhuǎn)3~5 min。）在施針處產(chǎn)生的場(chǎng)強(qiáng)，當(dāng)刺激量達(dá)到一定程度時(shí)（此種刺激量強(qiáng)度與捻針?biāo)俣?、持續(xù)時(shí)間以及重復(fù)施術(shù)間隔有關(guān)）可以透過(guò)顱骨的高阻抗直接作用于相應(yīng)的大腦分區(qū)皮層，刺激大腦細(xì)胞，通過(guò)影響相應(yīng)區(qū)域的膜電位、離子等調(diào)整了相關(guān)生理、病理過(guò)程促進(jìn)大腦受損區(qū)域恢復(fù)，從而到達(dá)恢復(fù)大腦相關(guān)功能的作用。體針行針手法易輕，稍加捻轉(zhuǎn)得氣即可。

中醫(yī)傳統(tǒng)針刺補(bǔ)瀉手法認(rèn)為，捻轉(zhuǎn)角度大、頻率快、用力重為瀉法[6]。由此可見(jiàn)孫師頭針手法貼近于瀉法，應(yīng)用此種手法，意在瀉除腦部實(shí)邪。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)一病多屬本虛標(biāo)實(shí)，即：全身正氣不足為虛，病損腦脈受阻為實(shí)。且西醫(yī)認(rèn)為無(wú)論是出血或梗死，最終也都為瘀血留阻于腦，仍可歸屬中醫(yī)之實(shí)邪，治療以活血為主，恰能說(shuō)明本種手法瀉實(shí)祛瘀、通經(jīng)絡(luò)、活氣血的科學(xué)性。符合“泄其有余”[9]的中醫(yī)理論。捻轉(zhuǎn)角度小、頻率慢、用力輕為補(bǔ)法[6]。體針上，孫師選擇補(bǔ)氣補(bǔ)血的陽(yáng)經(jīng)為主，運(yùn)用補(bǔ)法也正符合“補(bǔ)其不足”[9]的理論。簡(jiǎn)而言之，孫師的行針手法，既符傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論，又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)治療體系的支撐，是同具科學(xué)性和可行性的操作手法。

2.3 方藥論治 孫師認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期患者多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛者為氣血虧虛、正氣不足、下元虛損，實(shí)者為風(fēng)、痰、氣、瘀留滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢。故在臨床中以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為則。孫師臨床針對(duì)此病常以肝陽(yáng)上擾、痰濁阻竅、氣虛血阻及乙癸虧虛等分型為主并結(jié)合患者實(shí)際情況臨證加減論治，且尤重視活血藥的應(yīng)用。其常說(shuō)：“提出常用分型是為了在臨床中更高效率更精準(zhǔn)的治療，但是切不可拘泥，中風(fēng)病患者在年齡、性別、體質(zhì)、飲食起居、既往病史等方面多有不同，且每個(gè)患者求診斷時(shí)所處的時(shí)期不盡相同，又或者在治療過(guò)程中癥型有變，故臨癥應(yīng)在常見(jiàn)分型基礎(chǔ)上精雕細(xì)琢，加減變化，力求為每一位患者開(kāi)出最精準(zhǔn)的方藥，以求療效。”臨床常用方有天麻鉤藤飲、溫膽湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、通竅活血湯、地黃飲子等，臨證常加減或合方。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》[12]云：“大怒則形氣絕，而血菀于上……使人偏枯?！备侮?yáng)亢盛者，以清肝息風(fēng)為主，理氣通瘀為輔。治療以天麻鉤藤飲為主方，清瀉肝火，潛陽(yáng)息風(fēng)，再和能改善受損腦絡(luò)的活血之品，如川芎、三七、郁金、丹參、紅花、水蛭等，活血不傷正，止血不留瘀。

《中風(fēng)斠詮·論昏瞀猝仆之中風(fēng)》[16]云：“肥甘太過(guò)，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)致為暴仆偏枯?！碧禎駣A風(fēng)，痰濕蘊(yùn)熱，皆為發(fā)病病機(jī)。風(fēng)痰者，化痰息風(fēng)；痰熱者，清熱滌痰。再和活血之品。治療以溫膽湯為主方加減：風(fēng)痰者，去竹茹，加天麻、白術(shù)、遠(yuǎn)志，取和半夏白術(shù)天麻湯息風(fēng)化痰之意，再加川芎、丹參、紅花、桃仁活血通瘀；痰熱者，加瓜蔞、膽南星增強(qiáng)清豁熱痰之功，也蘊(yùn)通腹泄熱，使邪從下出之意，再加桃仁、紅花、川芎、丹參，活血通下。

《景岳全書(shū)·非風(fēng)》[17]云：“即時(shí)人所謂中風(fēng)證也……皆內(nèi)傷積損頹敗而然。”虛損為本病的另一大病機(jī)：氣虛血瘀者，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加黨參、水蛭，增強(qiáng)補(bǔ)氣祛瘀之力；下元虛損：雙補(bǔ)陰陽(yáng)，化痰通絡(luò)，以地黃飲子為主方，滋補(bǔ)陰陽(yáng)，化痰開(kāi)竅，再加川芎、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)等疏通受損腦絡(luò)。

孫師臨床常用活血藥。川芎：開(kāi)郁行血，行頭目，腦梗死患者多加川芎。三七：血證良藥，止血通絡(luò)，不傷正、不留邪。郁金：通絡(luò)疏肝。丹參：破瘕止煩。紅花：量大破血，量少養(yǎng)血，“治口噤不語(yǔ)”[18]。桃仁：治血結(jié)，破蓄血，性散泄。當(dāng)歸：血中氣藥，補(bǔ)血、行血，補(bǔ)中有行、行中蘊(yùn)補(bǔ)。土鱉蟲(chóng)：破瘀通絡(luò)，“善化淤血，最補(bǔ)損傷”[18]。水蛭：主惡血、瘀血，善治腦出血顱內(nèi)水腫。

3 預(yù) 后

中風(fēng)失語(yǔ)癥臨床治療難度較大，除針?biāo)幹委熗?，還需配合嚴(yán)格持續(xù)的語(yǔ)言訓(xùn)練，更能提高療效，在常見(jiàn)的3種失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，感覺(jué)性失語(yǔ)，命名性失語(yǔ)）中，恢復(fù)難易程度為感覺(jué)性失語(yǔ)＞運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)＞命名性失語(yǔ)，即命名性失語(yǔ)最難恢復(fù)，通過(guò)現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)分析：積極的治療可使感覺(jué)性和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)多在發(fā)病2個(gè)月內(nèi)明顯改善甚之恢復(fù)，而命名性失語(yǔ)的治療周期多在3個(gè)月以上，且部分患者終身不能恢復(fù)，或不能完全恢復(fù)。連續(xù)治療1個(gè)月無(wú)任何語(yǔ)言功能改善者，提示預(yù)后不良。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1患者，女，64歲，2019年5月3日初診。曾因突發(fā)肢體活動(dòng)不利，語(yǔ)言不清，被家屬送至哈爾濱某院神經(jīng)內(nèi)科治療14 d，出院后，癥狀未有明顯改善，為求中醫(yī)治療，故來(lái)孫師處?？淘\：患者意識(shí)尚可，但不能明確自我表達(dá)，也不能進(jìn)行跟讀，對(duì)檢查者所提出的問(wèn)題或指示不能不能完全理解，右側(cè)上下肢，隨意運(yùn)動(dòng)尚可，肌力4+級(jí)；舌紅，脈弦細(xì)。結(jié)合其理化檢查，中醫(yī)診斷：中風(fēng)病伴失語(yǔ)癥（肝腎陰虛證）。西醫(yī)診斷：腦梗死合并混合性失語(yǔ)。治法：滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，化痰活血開(kāi)竅。予針刺和中藥治療。取穴：病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)區(qū)上1/5，病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5，言語(yǔ)一、二、三區(qū)，配以（金津/玉液）、廉泉、地倉(cāng)（患側(cè)）、迎香（患側(cè)）、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、通里（雙）再和腎俞（雙）、命門、關(guān)元、氣海、太溪（雙）、三陰交（雙）。孫師針刺前先囑患者跟讀“1”“2”“3”“4”“你好”“謝謝”“再見(jiàn)”等簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，待針刺頭針?lè)謪^(qū)，并對(duì)于主要3個(gè)語(yǔ)言區(qū)應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激法”捻轉(zhuǎn)5 min左右后，再次問(wèn)詢，進(jìn)行前后比較，該患者能較清晰地部分跟讀。孫師云：“有較大機(jī)會(huì)可愈?！逼溆嘌ㄎ怀Ｒ?guī)針刺得氣為度，后通以電針疏波30 min。電針結(jié)束后再次應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激法”，再次捻轉(zhuǎn)1~2次，頭針可延長(zhǎng)留針時(shí)間至2~3 h。方藥治療：熟地黃30 g，山萸肉20 g，肉蓯蓉10 g，枸杞子10 g，麥冬10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁15 g，紅花15 g，石斛10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，川芎10 g，三七粉10 g（沖服），炙甘草5 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年5月23日，上下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，肢體運(yùn)動(dòng)基本正常。語(yǔ)言功能較治療前有明顯改善，可清晰跟讀，能理解他人話語(yǔ)意思，但不能用語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)自己的意思（表述時(shí)以2~3個(gè)字為一組，不能連貫），也不能說(shuō)出生活中常見(jiàn)物體的名稱。孫師囑效不更方，繼服原方10劑后停服，針刺處置同前。

3診：2019年8月1日，患者可對(duì)生活中常見(jiàn)物品進(jìn)行命名，主觀表達(dá)也有明顯進(jìn)步，但仍顯晦澀，時(shí)而忘詞，跟讀表述基本如常人。治療增加頭針言語(yǔ)區(qū)的捻轉(zhuǎn)頻次為4次，每次5 min，在針刺治療的初起、通電針后每間隔10 min捻轉(zhuǎn)一次。

4診：2019年10月4日，患者主動(dòng)話語(yǔ)變多，能滿足基本生活交流，后停止治療。

2019年11月5日隨訪，患者狀態(tài)良好，家屬自覺(jué)患者語(yǔ)言溝通表述更流利一些。

按語(yǔ)：根據(jù)患者的年齡、舌脈、主訴及癥狀等，不難診斷為肝腎陰虛證，患者年高，肝腎不足，虛火夾痰上犯腦竅，痰阻絡(luò)瘀，發(fā)為本病。治療上，先以滋補(bǔ)肝腎為基，而后化痰活血通絡(luò)。取穴首選病損大腦功能分區(qū)體表投影區(qū)：病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)區(qū)上1/5，病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5，言語(yǔ)一、二、三區(qū)，所謂“穴位所在主治所及”。孫師針刺前先囑患者跟讀簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，待針刺頭針?lè)謪^(qū)，并對(duì)于主要3個(gè)語(yǔ)言區(qū)應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激法”后，再次問(wèn)詢，進(jìn)行前后比較。此種方法利于臨床中快速操作，可以一定程度上對(duì)患者預(yù)后及恢復(fù)程度做出判斷。風(fēng)池、完骨平肝息風(fēng)，合用可改善大腦血液循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)病損腦絡(luò)恢復(fù)。金津/玉液、廉泉主治舌強(qiáng)不語(yǔ)，乃臨床治療失語(yǔ)常用穴。地倉(cāng)、迎香治療中風(fēng)患者口歪不正，利于語(yǔ)言表達(dá)。且陽(yáng)明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，補(bǔ)養(yǎng)氣血，適于中風(fēng)患者本虛標(biāo)實(shí)的病理狀態(tài)。通里為心經(jīng)絡(luò)穴，且有“心經(jīng)連舌本，散舌下”，主治舌強(qiáng)不語(yǔ)，即“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。因患者年長(zhǎng)，素體陰虛為主，故加腎俞、命門、關(guān)元、氣海、太溪、三陰交。滋補(bǔ)其陰。方藥以地黃飲子為主方化裁。原方滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，開(kāi)竅化痰。此患者陰虛明顯，無(wú)明顯陽(yáng)虛表現(xiàn)，故去除原方溫陽(yáng)之品，只取滋陰開(kāi)竅之功，加入當(dāng)歸、川芎、三七等活血藥，增強(qiáng)通絡(luò)之功?？v觀針?biāo)幪幏?，共奏滋陰化痰、開(kāi)竅通絡(luò)之效。2診時(shí)患者肢體功能及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)性失語(yǔ)情況恢復(fù)較好，服中藥時(shí)間尚不長(zhǎng)，針力、藥力尚處優(yōu)勢(shì)，效不更方保證患者療效的穩(wěn)定性。3診時(shí)患者已周期性規(guī)律針刺治療近3個(gè)月，患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)性失語(yǔ)情況進(jìn)一步改善，命名性失語(yǔ)情況也有明顯進(jìn)步，但其自身厭棄中藥口感不愿再服，孫師考慮其發(fā)病時(shí)間已長(zhǎng)，恐針效未有起初發(fā)病時(shí)明顯，故而增加針刺效力，增加捻轉(zhuǎn)頻次，以期提高療效。4診時(shí)患者已經(jīng)規(guī)律治療近5個(gè)月，結(jié)合患者及其家屬對(duì)療效的滿意度，以及自身意愿，故而未有后續(xù)處置。綜合2診、3診、4診時(shí)患者的癥狀改善情況表明運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和感覺(jué)性失語(yǔ)較命名性失語(yǔ)恢復(fù)周期短。積極連續(xù)的治療后，3種失語(yǔ)情況可得到不同成度的改善。

4.2 案例2患者，男，44歲，2019年5月15日初診。半月前，患者因突然摔倒，被家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)院以腦出血收入神經(jīng)內(nèi)科病房，出院后，為求中醫(yī)診治，來(lái)孫師處就診?？淘\：右側(cè)上肢肌力1+級(jí)，下肢2級(jí)，不能自發(fā)言語(yǔ)，但能聽(tīng)懂檢查者提出的指令；舌紅苔厚膩，脈弦滑數(shù)。平素脾氣暴躁，既往高血壓、高血脂、前列腺炎病史。結(jié)合其理化檢查，中醫(yī)診斷：中風(fēng)病伴失語(yǔ)癥（痰火瘀阻證）。西醫(yī)診斷：腦出血合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。治法：清化熱痰，息風(fēng)活血。予針刺和中藥治療。取穴：病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)區(qū)上1/5、病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5、足運(yùn)感（中央旁小葉區(qū)）（雙側(cè)）、言語(yǔ)一區(qū)，配以（金津/玉液）、廉泉、地倉(cāng)（患側(cè)）、迎香（患側(cè)）、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、通里（雙）、三陰交（雙）、豐?。p）、三里（雙）、陰陵泉（雙）、太沖（雙）、足臨泣（雙）。孫師針刺前先囑患者跟讀簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，患者搖頭無(wú)應(yīng)答，待針刺頭針?lè)謪^(qū)，并對(duì)于語(yǔ)言區(qū)應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激法”捻轉(zhuǎn)5 min左右后，再次問(wèn)詢，患者仍不能表述。孫師云：“視其病情本輕重，其失語(yǔ)有較大機(jī)會(huì)恢復(fù)，但針刺即刻效應(yīng)不明顯，須進(jìn)一步觀察。”其余穴位常規(guī)針刺得氣為度，后通以電針疏波30 min。電針結(jié)束后再次應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激法”，再次捻轉(zhuǎn)1~2次，頭針可延長(zhǎng)留針時(shí)間至2~3 h。方藥治療：法半夏20 g，竹茹15 g，梔子15 g，陳皮15 g，天麻12 g，川芎12 g，丹參12 g，鉤藤10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，山楂10 g，葛根10 g，地龍8 g，全蝎8 g，僵蠶8 g，川芎15 g，郁金10 g，炙甘草5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年5月30日，患者上肢肌力2級(jí)，下肢肌力2+級(jí)，仍不能主動(dòng)進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)。苔膩不退，口臭，便黏。原方麩炒白術(shù)改為生白術(shù)，加瓜蔞、枳實(shí)各10 g。

3診：2019年6月15日，患者晨起突然能進(jìn)行清晰語(yǔ)言表達(dá)，便不黏，口臭明顯改善。查體：上肢肌力4級(jí)，下肢肌力3級(jí)。瓜蔞、枳實(shí)藥量減半，1周后停中藥，繼續(xù)針刺治療并囑每日針刺后，訓(xùn)練患者站立。

4診：2019年7月2日，患者可在家屬適當(dāng)攙扶保護(hù)下行走，上肢肌力5級(jí)，各項(xiàng)功能基本如常。后因家庭原因決定回當(dāng)?shù)乩^續(xù)中醫(yī)治療，故治療流程至此。

2019年8月3日隨訪，患者可在拐杖輔助下行走，語(yǔ)言流利，精神佳。

按語(yǔ)：根據(jù)患者的年齡、舌脈、主訴及癥狀等，診斷為痰火瘀阻證，患者既往高血壓，高血脂，血管壁長(zhǎng)期受到高壓刺激，彈性減弱，血液黏稠度高，故易發(fā)出血，平素脾氣暴躁，舌紅苔厚膩，脈弦滑數(shù)，肝氣夾痰火上沖腦絡(luò)，發(fā)為本病。治療上清化熱痰，息風(fēng)活血。取穴首選病損大腦功能分區(qū)體表投影區(qū)：病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)區(qū)上1/5、病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5、言語(yǔ)一區(qū)，因患者素有前列腺炎病史，故增加足運(yùn)感(中央旁小葉區(qū))調(diào)節(jié)尿便中樞，風(fēng)池、完骨平肝熄風(fēng)，合用可改善大腦血液循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)病損腦絡(luò)恢復(fù)。金津/玉液、廉泉主治舌強(qiáng)不語(yǔ)，乃臨床治療失語(yǔ)常用穴。地倉(cāng)、迎香治療中風(fēng)患者口歪不正，利于語(yǔ)言表達(dá)。通里主治舌強(qiáng)不語(yǔ)。三陰、三里，補(bǔ)氣健脾，配豐隆，陰陵泉可滌化痰邪，太沖平肝降逆，足臨泣為膽經(jīng)滎穴，清瀉膽火，二者合用增強(qiáng)清肝瀉火之力。方藥以溫膽湯主方清化痰濁熱邪，合半夏、白術(shù)、天麻，取半夏白術(shù)天麻湯的平肝息風(fēng)化痰之功。半夏白術(shù)天麻湯未用全方，因姜、棗過(guò)于溫補(bǔ)，防助火增邪，故而不用，只取其息風(fēng)化痰之力。加山楂以降血脂，郁金以疏肝氣，助血行。加葛根、地龍、全蝎、僵蠶、川芎等活血藥，增強(qiáng)通絡(luò)之效?？v觀針?biāo)幪幏?，合奏清化痰熱、息風(fēng)活血之功。2診時(shí)，患者痰濁熱邪較重，腑氣不通，麩炒白術(shù)改為生白術(shù)，因生白術(shù)通力較麩炒白術(shù)強(qiáng)，且有調(diào)節(jié)血壓血脂的功效，瓜蔞、枳實(shí)合用，從上至下驅(qū)逐痰邪，祛痰的同時(shí)還可助降氣，使邪氣從肛門排出。3診時(shí)，患者突然能進(jìn)行表達(dá)，表明失語(yǔ)癥的治療過(guò)程并非全是感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、命名這一線性恢復(fù)過(guò)程，且語(yǔ)言功能的恢復(fù)和上肢功能的恢復(fù)有一定的聯(lián)系。

4.3 案例3患者，男，47歲，2019年10月7日初診。患者發(fā)病時(shí)以“腦梗死”收入韓國(guó)首爾大學(xué)醫(yī)院，治療3周后，患者失語(yǔ)情況未見(jiàn)改善，為求中醫(yī)治療，來(lái)孫師處就診。刻診：上、下肢肌力5級(jí)，能理解語(yǔ)言指令，但不能用語(yǔ)言表述；舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。既往高血壓病史。結(jié)合其理化檢查，中醫(yī)診斷：中風(fēng)病失語(yǔ)癥（氣滯血瘀證）。西醫(yī)診斷：腦梗死合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。治法：理氣通瘀。取穴首選病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)區(qū)上1/5、病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5、言語(yǔ)一區(qū)，配以（金津/玉液）、廉泉、地倉(cāng)（患側(cè)）、迎香（患側(cè)）、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、通里（雙）、太沖（雙）、俠溪（雙）。孫師針刺前同樣先囑患者跟讀簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，患者搖頭無(wú)應(yīng)答，待針刺頭針?lè)謪^(qū)，并對(duì)于語(yǔ)言區(qū)應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激法”捻轉(zhuǎn)5 min左右后，再次問(wèn)詢，患者仍不能表述。孫師云：“難治矣。”其余穴位常規(guī)針刺得氣為度，后通以電針疏波30 min。電針結(jié)束后再次應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激法”，再次捻轉(zhuǎn)1~2次，頭針延長(zhǎng)留針時(shí)間至2~3 h。因家屬表示不想吃中藥，故未處以方藥。

2診：2019年11月13日，肢體活動(dòng)較就診前改善，患者仍不能表述，受損語(yǔ)言功能未見(jiàn)改善。治療針刺方案同上，增加頭針言語(yǔ)區(qū)的捻轉(zhuǎn)頻次為4次，每次5 min，在針刺治療的初起、通電針后每間隔10 min捻轉(zhuǎn)1次。治療5 d后語(yǔ)言仍未有明顯改善，患者家屬主動(dòng)放棄治療。

2019年12月12日隨訪，語(yǔ)言功能未有改善。

按語(yǔ)：根據(jù)患者的年齡、舌脈、主訴及癥狀等，診斷為氣滯血瘀證?；颊呒韧哐獕海嗉t，脈弦數(shù)，為肝氣不疏，腦絡(luò)瘀阻，發(fā)為本病。治療以理氣通瘀為大法。取穴首選病損大腦功能分區(qū)體表投影區(qū)：病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)區(qū)上1/5、病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5、言語(yǔ)一區(qū)，調(diào)節(jié)大腦受損局部神經(jīng)功能，疏通局部氣血。風(fēng)池、完骨疏通肝氣，調(diào)暢氣機(jī)，理氣通瘀，增強(qiáng)腦部血液循環(huán)。金津/玉液、廉泉功能上可治了不語(yǔ)，乃臨床常用穴。地倉(cāng)、迎香乃陽(yáng)明經(jīng)穴位，經(jīng)絡(luò)五行屬土，此患肝氣瘀滯，木太過(guò)，補(bǔ)土以制木，防木太過(guò)。且位于口周，穴位局部主治口歪不用，從而可幫助改善語(yǔ)言功能。通里屬心經(jīng)，心在五行屬火，火為木子，《難經(jīng)》云：“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者瀉其子”。故在此，通里有瀉其子之意，子瀉則母不實(shí)，肝氣不郁，則氣不滯。俠溪素有平肝熄風(fēng)之效，且為膽經(jīng)滎穴，可祛肝火，平肝氣，防肝氣瘀滯化火生風(fēng)。部分中風(fēng)失語(yǔ)患者不能恢復(fù)或預(yù)后極差，即便在準(zhǔn)確辨病辨證選穴的基礎(chǔ)上仍然無(wú)法達(dá)到滿意的療效，體現(xiàn)了本病的難治性。

中風(fēng)失語(yǔ)癥臨床治療難度較大，治療周期、預(yù)后、療效等受個(gè)體差異及發(fā)病情況影響較大。審析案例1和2：年齡、性別、發(fā)病情況、治療周期不同，但持續(xù)堅(jiān)持針刺、中藥治療，更可能獲得滿意療效；案例1和3：患者個(gè)體差異，疾病過(guò)程差異，最終治療結(jié)果也有差異，也體現(xiàn)了中風(fēng)失語(yǔ)癥的不確定性、難治性；對(duì)比病例2和3：患者年齡相近、臨床舌脈表現(xiàn)相近，性別相同，但由于病性不同，中醫(yī)手段介入的時(shí)間不同，因而結(jié)果迥異，盡早進(jìn)行針灸、中藥治療更可能獲得滿意療效。選取孫師治療中風(fēng)失語(yǔ)癥的3個(gè)較為典型病例，意在說(shuō)明中風(fēng)失語(yǔ)癥雖是臨床工作的重點(diǎn)難點(diǎn)，但治療上仍有規(guī)律和依據(jù)可循。