胡鑫潔，陳 梅，李 楠，朱虹麗，白 俊，周 瑞

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712083；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)陜西中藥資源產(chǎn)業(yè)化省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/秦藥特色資源研究與開(kāi)發(fā)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（培育）/陜西省創(chuàng)新藥物研究中心，陜西 咸陽(yáng) 712083）

宮頸癌（cervical cancer）是由于調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及凋亡的基因和表觀(guān)遺傳出現(xiàn)變化而引起的一種細(xì)胞異常增殖為特征的癌癥，是發(fā)病率僅次于乳腺癌的女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球?qū)m頸癌每年新發(fā)病例約57.0萬(wàn)例，死亡病例約31.1萬(wàn)例，其中我國(guó)新增病例約10.6萬(wàn)例，死亡約4.8萬(wàn)例[2]。近年來(lái)，因?qū)m頸癌疫苗的相繼問(wèn)世及人們對(duì)宮頸癌篩查越來(lái)越重視，多能及早發(fā)現(xiàn)病變，進(jìn)行早期干預(yù)，使得宮頸癌的發(fā)病率得到一定幅度下降，然而在發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌依然是女性健康的威脅所在，并且其發(fā)病出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，相關(guān)調(diào)查顯示，年輕女性患宮頸癌的概率以每年2%~3%的速度增長(zhǎng)[3-4]。目前，宮頸癌的西醫(yī)治療手段所帶來(lái)的弊端引起人們的廣泛關(guān)注，而中醫(yī)學(xué)在治療宮頸癌方面的優(yōu)勢(shì)日益突出，以其顯著的療效而獲得了重視。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人類(lèi)對(duì)疾病和人體生理病理的認(rèn)識(shí)逐漸深入，中醫(yī)學(xué)的辨證論治被賦予了新的時(shí)代意義，分期進(jìn)行辨證論治已受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注[5]。筆者將從中醫(yī)分期辨證的角度出發(fā)，圍繞宮頸癌前病變期、圍手術(shù)期、放化療期的治療進(jìn)行如下綜述。

1 宮頸癌的病因病機(jī)

在歷代中醫(yī)古籍中并無(wú)“宮頸癌”這一病名，但對(duì)于宮頸癌的認(rèn)識(shí)及診斷施治在古籍中早有論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載：“任脈為病，女子帶下瘰聚”[6]。《婦人大全良方》記載：“若乘外邪合陰陽(yáng)，則小腹胸脅腰背相引而痛……則生瘕矣?！盵7]張景岳提出：“血留滯作瘀，唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”[8]因而歷代醫(yī)家多將宮頸癌歸屬于“五色帶”“崩漏”“癥瘕”“石瘕”“虛損”范疇。他們認(rèn)為病因多與外邪、勞逸、情志、飲食等有關(guān)，從而導(dǎo)致臟腑氣血失調(diào)、沖任受損，氣滯、血瘀、痰濕、毒邪侵襲少腹、胞中，相互搏結(jié)，日久積結(jié)不解而成[9]。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，治病先求本，因此治療方法為扶正補(bǔ)虛兼以祛邪。

2 分期論治

在宮頸癌病情演化階段，高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus,HR-HPV）長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)感染多為宮頸癌發(fā)病的主要原因[10]。在癌前病變階段患者常無(wú)明顯癥狀或體征，若進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)出現(xiàn)陰道流血、陰道排液等宮頸癌早期癥狀，隨著病情逐步惡化發(fā)展為晚期，出現(xiàn)全身癥狀加重，甚至多臟器衰竭，降低患者生存質(zhì)量，時(shí)刻威脅患者生命健康[11]。目前針對(duì)HPV感染的癌前病變西醫(yī)暫無(wú)有效措施，而在已經(jīng)癌變階段，其治療手段一般為手術(shù)、放療及化療等。但不論是手術(shù)還是放化療，均是祛邪的一種方法，在治療前后往往會(huì)引起氣、血、陰、陽(yáng)的虧損，加之此病本質(zhì)是正虛，在治療時(shí)患者常常會(huì)羸弱不受。李光榮認(rèn)為中醫(yī)藥可貫穿宮頸癌前病變及宮頸癌治療的各個(gè)時(shí)期[12]。譚開(kāi)基等[13]主張中西醫(yī)結(jié)合，在不同的病程階段使用中醫(yī)藥治療可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增效減毒及防止并發(fā)癥。基于此，筆者認(rèn)為對(duì)宮頸癌前病變期、圍手術(shù)期、放化療期進(jìn)行分期辨證是可行的，符合中醫(yī)學(xué)三因制宜的思想。

2.1 宮頸癌前病變期HR-HPV的長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），并進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌的主要病因。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HPV的病毒載量是患者持續(xù)感染的重要因素，通過(guò)對(duì)CIN患者檢查發(fā)現(xiàn)，其HPV攜載量較無(wú)感染者顯著增加，并且隨著病毒載量的不斷升高，其宮頸病變程度也隨之加重[14]。閆占春等[15]對(duì)1 056例患者運(yùn)用第二代雜交捕獲法進(jìn)行宮頸癌前病變HPV檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HR-HPV病毒的載量與宮頸癌及前期病變的發(fā)生關(guān)系密切。因此，對(duì)HR-HPV感染進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，從源頭控制其進(jìn)一步惡變，改變其持續(xù)感染狀態(tài)能夠有效地降低宮頸癌變率。

目前，西醫(yī)學(xué)方面尚無(wú)療效確切的抗HPV感染藥物。而中醫(yī)學(xué)對(duì)本病治療經(jīng)驗(yàn)豐富，常將其歸于“帶下病”診治范疇[16]，本病病位以肝、脾、腎三臟為主，治療以扶正補(bǔ)虛為主，在此基礎(chǔ)上佐以清熱利濕、化瘀解毒。胡國(guó)華[7]認(rèn)為HPV持續(xù)感染是以虛為本、以濕為標(biāo)，關(guān)鍵在于脾的健運(yùn)失司，肝腎兩臟不足，正氣虛弱，不能托邪外出，故治療以健脾化濕、清肝滋腎為法，應(yīng)用參苓白術(shù)散、六君子湯等進(jìn)行加減，從源頭改善體質(zhì)，從而阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展17]。孟瑤[18]研究發(fā)現(xiàn)中藥的雙向調(diào)節(jié)和多效性的治療作用能夠很好地重建陰道內(nèi)微環(huán)境，正向調(diào)節(jié)陰道菌群，增強(qiáng)人體免疫力。崔莉等[19]將清熱利濕益腎解毒湯應(yīng)用于HPV持續(xù)感染患者，結(jié)果表明在重組人干擾素α-2b凝膠治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱利濕益腎解毒湯治療后，患者臨床癥狀明顯減輕，免疫力提高，療效安全可靠。朱玉麗等[20]對(duì)50例HPV持續(xù)感染患者服用加味四妙湯進(jìn)行治療，與對(duì)照組給予保婦康栓相比，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)加味四妙湯對(duì)治療宮頸HPV感染具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、燥濕化熱等療效，其HPV轉(zhuǎn)陰率為76.7%。陳麗娜等[21]運(yùn)用苦參凝膠清熱解毒、扶正除濕、抑菌殺蟲(chóng)的功效，提高了宮頸HR-HPV感染患者的臨床治愈率。王轉(zhuǎn)紅等[22]利用康復(fù)新液聯(lián)合保婦康栓，對(duì)315例慢性宮頸炎伴HPV感染患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組治療效果優(yōu)于單純使用保婦康栓，能促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)陰，阻斷CIN及癌變。也有研究[23]發(fā)現(xiàn)沙棘籽油栓可解毒散結(jié)，增加陰道有益菌群的生長(zhǎng)，與干擾素合用對(duì)于HPV感染患者有顯著臨床療效，可以提高HPV總轉(zhuǎn)陰率。從癌前病變到宮頸癌始終以虛為本，以上研究可以看出早期宮頸高危HPV感染多以濕熱為主，筆者認(rèn)為此階段邪勝之力強(qiáng)于本虛，因此重在祛邪佐以補(bǔ)虛，邪散而本固。

從HR-HPV感染到CIN的轉(zhuǎn)變，最后演變?yōu)閷m頸癌，大約需要10年[24]。以HPV在宮頸癌發(fā)生和疾病進(jìn)展中的作用為突破口，重視早期篩查與診治，降低癌變率。中醫(yī)藥針對(duì)HPV感染的治法呈現(xiàn)出多元化趨勢(shì)，更有療效確切、副作用小等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又強(qiáng)健體質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體，增強(qiáng)免疫力，更好的控制宮頸HPV感染的復(fù)發(fā)，由此可以看出中醫(yī)藥在治療宮頸癌前病變方面富有特色。

2.2 宮頸癌圍手術(shù)期 手術(shù)能為患者清除病灶，不可忽略的是也對(duì)人體造成了創(chuàng)傷，從而出現(xiàn)相應(yīng)的問(wèn)題，比如：患者術(shù)前容易產(chǎn)生緊張焦慮、情緒波動(dòng)，術(shù)中存在麻醉、切口、出血，術(shù)后常出現(xiàn)淋巴結(jié)囊腫、尿潴留、下肢回流受阻等一系列并發(fā)癥，而這些都會(huì)對(duì)整個(gè)機(jī)體產(chǎn)生一定的影響。從中醫(yī)角度考慮，手術(shù)對(duì)人體正氣、精血有一定耗傷。因此，立足于中醫(yī)的整體觀(guān)，根據(jù)圍手術(shù)期的不同階段進(jìn)行辨證論治是很有必要的。

2.2.1 宮頸癌術(shù) 宮頸癌術(shù)前患者由于對(duì)疾病的焦慮及手術(shù)的恐懼，多情緒低落、抑郁，精神狀態(tài)較差，食欲不振，失眠等[25]。鑒于此，在治療上應(yīng)健脾益胃以促進(jìn)食物與藥物的吸收，補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；疏肝理氣調(diào)血以緩解情緒，改善微循環(huán)；同時(shí)兼以化瘀消癥、解毒散結(jié)、清熱理氣化痰[26]，提高手術(shù)成功率，延長(zhǎng)患者生命。宮頸癌術(shù)后患者正氣虧虛、耗氣傷血，應(yīng)注重補(bǔ)益氣血。龐泮池主張臨床治療時(shí)，常用黃芪、續(xù)斷、熟地黃、當(dāng)歸等補(bǔ)益藥促進(jìn)氣血的生成、術(shù)后傷口的愈合，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[27]；李光榮主張“扶正抑癌”，以扶正抗癌、化瘀散結(jié)、活血軟堅(jiān)為要，臨床應(yīng)用常將豬苓、莪術(shù)等扶正抗癌之品配伍丹參、紅花、莪術(shù)等化瘀散結(jié)之藥[28]。戴曉菊[29]通過(guò)觀(guān)察100位運(yùn)用扶正祛瘀湯輔助治療宮頸癌術(shù)后的患者，研究證明常規(guī)放化療配合中藥扶正祛瘀湯較對(duì)照組具有更好的治療效果，能夠有效地提高臨床總有效率和人體免疫力。孫紅等[30]通過(guò)對(duì)45例宮頸癌術(shù)后患者觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，在單純化療的基礎(chǔ)上另服八珍湯加減，可提高、調(diào)節(jié)術(shù)后患者血清免疫球蛋白水平，有效殺傷腫瘤細(xì)胞，從而改善患者機(jī)體免疫狀態(tài)。由此可以看出，圍手術(shù)期的宮頸癌患者能夠去除癌灶，有效控制癌癥進(jìn)程，但經(jīng)刀刃之傷，體虛較甚，加之癌癥去而易復(fù)，因此手術(shù)前后中醫(yī)更應(yīng)補(bǔ)虛與祛邪并重。

2.2.2 宮頸癌術(shù)后 宮頸癌術(shù)后存在的并發(fā)癥也不容忽視，由于病灶解剖位置的影響，手術(shù)過(guò)程中易損傷局部神經(jīng)纖維，造成患者術(shù)后淋巴結(jié)囊腫，下肢回流受阻，輸尿管、膀胱受損，并發(fā)尿潴留。因此在中醫(yī)治療中佐以順氣降逆、消腫止痛、溫陽(yáng)化氣利水的藥物來(lái)促進(jìn)宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥的恢復(fù)[26]。陳華[31]通過(guò)對(duì)68例宮頸癌根治術(shù)后患者應(yīng)用大黃、芒硝外敷聯(lián)合中藥煎劑治療術(shù)后并發(fā)淋巴結(jié)囊腫，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)此治法能有效降低患者置管及囊腫消退時(shí)間，盆腔積液情況明顯改善。唐妮[32]運(yùn)用桂枝茯苓丸加味化瘀散結(jié)、溫陽(yáng)化氣、利尿等功效，應(yīng)用于85例宮頸癌根治術(shù)后患者以防止其術(shù)后尿潴留發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純西醫(yī)防治措施相比，總有效率明顯高于對(duì)照組，起到了改善尿潴留的作用[33]。蘇曉丹[34]采用五苓散防治85例宮頸癌術(shù)后患者尿潴留，結(jié)果顯示，尿潴留發(fā)生比例明顯小于對(duì)照組，且第1次拔尿管后膀胱殘余尿量也顯著降低，還降低了泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。黃麗等[35]通過(guò)四妙勇安湯在臨床治療宮頸癌術(shù)后雙下肢回流受阻引起水腫的患者，發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯能夠有效地利水消腫、活血化瘀，緩解因術(shù)后帶來(lái)的雙下肢回流受阻的并發(fā)癥。

近年來(lái)，不僅口服中藥對(duì)并發(fā)癥具有很好的療效，針灸治療也具有很高的臨床價(jià)值。葉霈智等[36]對(duì)宮頸癌根治術(shù)后第四天的患者行中極、三陰交、關(guān)元、陰陵泉、氣海、足三里針刺治療，結(jié)果顯示，針刺治療可有效減少宮頸癌術(shù)后尿潴留患者的殘余尿量，降低尿潴留率和再置管率，顯著改善宮頸癌根治術(shù)后患者的膀胱功能。薛麗霞[37]通過(guò)針刺宮頸癌術(shù)后尿儲(chǔ)留患者的氣海、陽(yáng)陵泉、太溪、三陰交等穴位，發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)于宮頸癌術(shù)后尿潴留癥狀的改善具有很高的療效，使患者手術(shù)預(yù)后良好，生活質(zhì)量提高。

手術(shù)是宮頸癌行之有效的治療手段，但手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，在解決患者病痛的同時(shí)也會(huì)存在一定的弊端，如上述的淋巴結(jié)囊腫，下肢回流受阻，輸尿管、膀胱受損，并發(fā)尿潴留等并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)從整體觀(guān)的角度出發(fā)，辨證施治，因癥施治，內(nèi)治與外治相結(jié)合，能夠更好地緩解術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 宮頸癌放化療期 放化療對(duì)于宮頸癌術(shù)后及中晚期的治療是必不可少的，臨床療效也得到廣泛的肯定。但作為一種強(qiáng)大的攻伐手段，治療多從祛邪抗癌的角度出發(fā)，以消滅癌細(xì)胞為主，但與此同時(shí)也會(huì)殺傷正常細(xì)胞或組織、降低免疫功能、引起組織纖維化等嚴(yán)重毒副作用[38]，因此患者常難以耐受。而中醫(yī)則通過(guò)降低放化療毒副作用，并結(jié)合患者具體病情辨證論治，從而提高臨床治療效果。

由于化療藥物藥性猛烈，毒副反應(yīng)明顯，易傷及肝脾腎三臟，常表現(xiàn)為脾腎兩虛、肝腎陰虛及氣血虧損等，因此在治療上宜調(diào)肝滋腎，健脾溫陽(yáng)，益氣養(yǎng)血，使氣血調(diào)和。而對(duì)于放療患者，因放療的性質(zhì)屬于熱療，多耗氣傷陰，治療多以益氣養(yǎng)陰，佐以健脾和胃、解毒清熱為主，提高患者免疫力、對(duì)放療的耐受度，降低不良反應(yīng)[39]。最終達(dá)到祛邪而不傷正、扶正以祛邪的目的。龔時(shí)夏等[40]通過(guò)對(duì)64例宮頸癌患者用自擬扶正飲Ⅰ號(hào)方聯(lián)合紫杉醇+順鉑化療（TP）進(jìn)行治療，其中扶正飲Ⅰ號(hào)由六味地黃丸為基礎(chǔ)加補(bǔ)腎化痰、養(yǎng)血破血、解毒抗癌等中藥，研究表明與單純化療相比，聯(lián)合用藥能夠有效提高治療總體效果，提高患者自身抵抗力，且安全性高。宋曉婕等[41]將89例中晚期宮頸癌患者進(jìn)行中藥聯(lián)合放化療治療，與單純放化療相比，聯(lián)合中藥加味八珍湯治療組能夠顯著降低放化療帶來(lái)的不良反應(yīng)，降低血清腫瘤標(biāo)記物的水平，提高患者生活質(zhì)量。楊銀[42]對(duì)68例宮頸癌患者進(jìn)行扶正解毒湯與調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率明顯高于單純調(diào)強(qiáng)放療，且免疫功能指標(biāo)均高于對(duì)照組。中藥不僅能聯(lián)合放化療提高宮頸癌治療有效率，還很好地改善放化療帶來(lái)的不適癥狀。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥蛭癌寧對(duì)于宮頸癌放化療患者具有很好的臨床效果，使患者自身免疫機(jī)能提高，改善放化療后的不良反應(yīng)[43]。楊彩榮等[44]對(duì)108例宮頸癌患者在行TP化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥參苓白術(shù)散，以其健脾調(diào)胃、扶正祛邪的作用，通過(guò)調(diào)節(jié)患者氧化應(yīng)激及免疫水平，來(lái)緩解化療后出現(xiàn)的一系列胃腸道不良反應(yīng)。中醫(yī)治療不僅加強(qiáng)了放化療的效果，而且降低了多藥耐藥性、胃腸道反應(yīng)、免疫功能減退等毒副作用。本階段，癌病纏綿不愈，癌腫侵襲，體虛更甚，因此在治療上以扶正為主，兼顧他癥。可以看出，中醫(yī)藥結(jié)合常規(guī)西醫(yī)綜合療法可取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效的改善宮頸癌放化療帶來(lái)的并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

多年來(lái)關(guān)于癌癥的治療，呈現(xiàn)出多學(xué)科綜合治療這一大發(fā)展趨勢(shì)。面對(duì)腫瘤這種多因素疾病，中醫(yī)的分期辨證論治,即治療方式個(gè)體化在治療中具有特定的優(yōu)勢(shì)。加之中藥在人體進(jìn)行多部位、多靶點(diǎn)、多層次、多組分的循環(huán)，這也是西藥單靶點(diǎn)作用所不能達(dá)到的，同時(shí)這種特點(diǎn)與腫瘤的多因素致病特點(diǎn)相一致[45]。由于臨床及實(shí)驗(yàn)研究的不斷推進(jìn)，宮頸癌的治療方法不斷創(chuàng)新。通過(guò)查找文獻(xiàn)、收集資料，將宮頸癌不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)、中醫(yī)分期辨證及各階段的治療方式進(jìn)行了綜述。筆者認(rèn)為對(duì)于宮頸癌患者而言，如何提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間是治療的關(guān)鍵，而中醫(yī)藥的治療對(duì)宮頸癌的各個(gè)時(shí)期都可適用，在宮頸癌前病變期、圍手術(shù)期、放化療期，根據(jù)不同時(shí)期的特點(diǎn)及在西醫(yī)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，將辨病辨證與分期施治相結(jié)合，為臨床治療本病提供了新的出發(fā)點(diǎn)。

然而也存在一些問(wèn)題，需要我們繼續(xù)探索與完善。首先，針對(duì)宮頸癌的分期辨證，學(xué)者們各執(zhí)己見(jiàn)，缺乏統(tǒng)一辨證分型的量化指標(biāo)；其次，目前中醫(yī)藥對(duì)抗宮頸癌多以單味藥或中藥提取物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，缺乏對(duì)中藥復(fù)方藥理作用的探討；最后，中醫(yī)治療宮頸癌還需要更多的大樣本量研究來(lái)提供更佳的治療方案，應(yīng)將科學(xué)研究與臨床緊密結(jié)合起來(lái)，形成一套完備的治療方案?？傊?，中醫(yī)藥在治療腫瘤方面具有很大的應(yīng)用前景，其安全性高，具有整體觀(guān)思想，通過(guò)調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體對(duì)抗腫瘤，與西醫(yī)局部治療能夠相互補(bǔ)充。筆者通過(guò)對(duì)宮頸癌分期論治的概述，希望對(duì)治療宮頸癌開(kāi)拓臨床思維，以期建立更完備、多層次的中西醫(yī)結(jié)合治療體系，更好地為腫瘤患者減少病痛，造福人類(lèi)。