楊紹杰，陳玉狀，朱國旗

安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點實驗室 安徽合肥 230038

在人類社會，巨大的自然災(zāi)難和殘酷的戰(zhàn)爭會使人的認(rèn)知行為發(fā)生改變，古今中外，人類對這些災(zāi)難性事件發(fā)生后的情緒反應(yīng)幾乎一致——驚嚇或恐懼，直到1980年，美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會將這種共性的情緒反應(yīng)正式命名為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）[1]。PTSD是一種創(chuàng)傷或壓力相關(guān)疾病，該疾病是由人們突然經(jīng)歷或目睹對心理上有巨大創(chuàng)傷性或災(zāi)難性的事件（如海嘯、恐怖襲擊、重大車禍等）后延遲發(fā)生并長期性存在的心理障礙，主要有四大癥狀:創(chuàng)傷記憶再體驗、刻意回避、認(rèn)知和情緒負(fù)面化以及過度覺醒，或伴有抑郁、失眠、精神分裂等，且患病后生活質(zhì)量明顯降低，嚴(yán)重危害人們的身心健康[2]。

2019 年，突如其來的新冠肺炎疫情打亂人們正常安定的生活節(jié)奏，此次疫情可以作為威脅人類健康的災(zāi)難性事件，有研究表明，新冠肺炎疾病會增加公眾患各類精神疾病的風(fēng)險，而前線醫(yī)務(wù)人員已成為PTSD的易患人群，患病率已經(jīng)超過10%[3，4]。目前，新冠肺炎疫情在我國已得到非常有效地控制，筆者認(rèn)為，在后疫情時期，PTSD的干預(yù)和防治將是世界各國心理健康工作的重點，且加強應(yīng)用中醫(yī)藥手段防治PTSD也將會成為醫(yī)藥領(lǐng)域的一個研究熱點。

PTSD現(xiàn)代研究概要

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PTSD具體的發(fā)病機理并沒有全面深入的研究，現(xiàn)認(rèn)為，影響PTSD疾病發(fā)生的因素主要有以下幾點:（1）基因表達(dá):PTSD的發(fā)生與DNA甲基化、HPA軸基因表達(dá)改變和炎癥基因的表達(dá)相關(guān)，研究表明，NR3C1和FKBP5的甲基化與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，且FKBP5位點cg07485685的甲基化可作為反向預(yù)測因子來表示PTSD癥狀的嚴(yán)重程度，NR3C1基因表達(dá)亦可作為PTSD診斷潛在替代生物標(biāo)記物[5-7]。（2）炎癥因子:通過激活星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，可導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，機體的炎性因子白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）能夠影響大腦的形態(tài)、功能和認(rèn)知水平，進一步影響神經(jīng)發(fā)育、突觸可塑性和記憶學(xué)習(xí)，從而對PTSD的發(fā)生產(chǎn)生影響[8]。（3）腦結(jié)構(gòu)功能:大腦結(jié)構(gòu)中，杏仁核參與機體情緒反應(yīng)，前額葉皮層和前扣帶皮層與人的注意力、情緒和覺醒調(diào)節(jié)有關(guān)，腦島與身體內(nèi)部感受和身體意識有關(guān)，海馬負(fù)責(zé)長期記憶的形成，PTSD患者大腦中這些結(jié)構(gòu)受損均能導(dǎo)致其功能的異常，加快疾病的發(fā)展進程[9，10]。（4）神經(jīng)內(nèi)分泌:HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的主要組成部分，PTSD患者的HPA軸活性受到抑制，導(dǎo)致其功能失調(diào)，后逐漸引起兒茶酚胺水平升高，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子和皮質(zhì)醇（COR）水平降低，從而加速并維持PTSD疾病的發(fā)展[11]。

目前，針對性治療PTSD疾病的西醫(yī)藥物嚴(yán)重缺乏，現(xiàn)用于治療該病的藥物，其作用機制主要是緩解疾病的癥狀、阻斷創(chuàng)傷記憶形成途徑以及改善疾病的病理學(xué)變化，西醫(yī)治療藥物雖有確切療效，但也存在一定的副作用，如食欲減退和失眠等，臨床上常用的治療藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，例如帕羅西汀、舍曲林，抗腎上腺素能藥，例如哌唑嗪，以及非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑等[12，13]。

PTSD中醫(yī)學(xué)歸屬

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，因該疾病名首見于1980年《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》第3版，所以中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)籍并無該疾病名稱的記載，但與疾病相關(guān)的臨床癥狀描述確有類似載錄[14]。按照中醫(yī)學(xué)理論，PTSD當(dāng)歸于情志病，其癥狀表現(xiàn)屬于百合病、臟躁、驚悸、怔忡、不寐、郁證、奔豚氣等疾病范疇[15]，例如《金匱要略》論百合病曰:“百合病者……意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神識之疾，而身形如和，其脈微數(shù)?！闭撆K躁曰:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”[16]《濟生方》記載驚悸、怔忡有言:“驚者，心卒動而不寧也，悸者，心跳動而怕驚也，怔忡者，心中躁動不安，惕惕然后人將捕之也?！薄毒霸廊珪氛撚糇C曰:“又若憂郁病者，······此其戚戚悠悠，精神但有消索，神志不振，心脾日益耗傷?！薄吨T病源候論》論奔豚氣曰:“心中踴踴，如事所驚，如人所恐，五臟不定，食飲輒嘔，氣滿胸中，狂癡不定，妄言妄見?！盵17]由此可見，古籍記載之疾病癥狀與PTSD的臨床表現(xiàn)頗有相似之處。

PTSD中醫(yī)病因病機探析

1 驚自外來，恐由內(nèi)生

中醫(yī)學(xué)對PTSD病因病機的認(rèn)識是基于傳統(tǒng)經(jīng)典理論，雖PTSD疾病名未被中醫(yī)典籍記載，但該疾病的發(fā)生與重大交通事故、海嘯、恐怖襲擊等突然的創(chuàng)傷性事件有關(guān)，因此根據(jù)中醫(yī)情志理論，多認(rèn)為PTSD的病因是由驚而起，因驚致恐而發(fā)病。

驚，在《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》中解釋為突然遇到非常事之變故而導(dǎo)致精神上倏然緊張的一種情感體驗。亦描述為人在無思想準(zhǔn)備的情況下，突然受外界刺激，如突然聽到巨響、偶然目擊異物或者忽然遇險臨危等情況，出現(xiàn)的一種精神高度緊張、心悸不安致使心中惕惕然的情感變化[18]?！蹲C治準(zhǔn)繩》描述驚時提到:“驚者，因外有所觸而卒動。”《證治匯補》一書也寫道:“驚因觸于外事，內(nèi)動其心，心動則神搖”。臨床診斷PTSD疾病的必要條件是創(chuàng)傷性事件的突然發(fā)生，這種突然性事件的發(fā)生會使人的精神受到過于強烈的刺激而不能自我調(diào)節(jié)適應(yīng)，導(dǎo)致神氣失常[19]。而根據(jù)“驚”在中醫(yī)學(xué)中的內(nèi)涵和描述，可以認(rèn)為PTSD發(fā)生的根本原因即是驚自外來。

恐與驚關(guān)聯(lián)密切，《素問玄機原病式》說到:“恐者，善驚之謂也。”但二者又有不同。張從正的《儒門事親》辨析驚恐時寫道:“驚者為自不知，恐者為自知故也，蓋驚者聞聲響即驚，恐者，心中恍恍然自知，如人將捕之狀。”新安醫(yī)家汪必昌于《醫(yī)階辨證》也提出驚恐有異:“驚者，外有所觸而心動惕不安?？终?，外無所觸，而心常恐懼，不能獨宿獨處?！庇纱丝梢姡譃閮?nèi)生。在PTSD疾病發(fā)生過程中，很清楚看到，驚和恐具有先后順序關(guān)系，即先是人經(jīng)歷或目睹外界發(fā)生的且對人本身具有重大創(chuàng)傷性的事件，外觸生驚，一段時間內(nèi)，因?qū)υ撌录哂幸欢ǖ目謶终J(rèn)知，出于自我保護意識，會處于一種高度警戒的規(guī)避狀態(tài)，如果這種高度警戒的不良精神狀態(tài)持續(xù)時間過長，就會導(dǎo)致PTSD精神疾病的發(fā)生，患病后即使沒有具體的外界應(yīng)激源，患者也會長期性存在高度警覺的刻意規(guī)避狀態(tài)以及創(chuàng)傷性事件的記憶閃現(xiàn)，而這些臨床表現(xiàn)恰是源于之前的外界應(yīng)激刺激在人體內(nèi)部形成的持續(xù)且反復(fù)發(fā)作的恐懼心理狀態(tài)[19]。所以，因驚致恐是PTSD發(fā)生的重要原因。

2 心藏神，驚者神亂；腎藏精，恐者精卻

心藏神明，是人體的生命活動和精神活動的主宰?！端貑枴氛f:“心者，生之本，神之變也?！盵20]《靈樞》曰:“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！盵21]心神的清明與否，直接涉及到全身臟腑的治亂，維持一身之安危，正如《素問》所說:“主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷?！鼻橹净顒邮侨藢ν饨缡挛锏男睦矸磻?yīng)，形神合一是正常情志的基本保證，神機在心，精神情緒的變化均由心所主，心神安寧則身心愉悅，形體舒暢，而情志內(nèi)傷是導(dǎo)致形神失和的重要因素。心藏神，為五臟六腑之主，故七情致病，內(nèi)損五臟，首傷心神，即任何一種情志失調(diào)都會傷及心神。如張介賓在《類經(jīng)》提及:“情志之所傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！盵22]神明既傷，形體不能安寧，臟腑失和，故《靈樞》又曰:“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！辈⑶仪橹緝?nèi)傷，氣機逆亂，氣血失和，又致火熱內(nèi)生，既可擾亂神明，亦可傷津耗氣，灼傷脈絡(luò)，影響血液運行，從而間接影響心神。驚為七情之一，故驚之所傷，心先受之[23]?！端貑枴氛撛?“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”指出突然受驚，能使人心神失常，氣行紊亂，氣血失調(diào)，表現(xiàn)出心神不寧、驚恐不安，神不自主而發(fā)心悸等病?！鹅`樞》言:“心，怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！闭J(rèn)為怵惕思慮可損傷心神，使神失所主，表現(xiàn)為恐懼不能自控[24]。因此認(rèn)為，外來之極驚擾亂心神而致心氣虛是PTSD發(fā)生的首病機。

腎藏精，腎之精氣系維持人體正常情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充盈，才能維持正常的情志活動。李時珍在《本草綱目》載:“腦為元神之府?！闭J(rèn)為腦是產(chǎn)生情志活動的中樞部位。腎主腦髓，腎精足而腦髓充盈則腦功能才可正常發(fā)揮，維持整個人體情志與精神活動，即腎精生髓，髓通于腦[25]。正如《素問》曰:“腎主骨生髓?！薄鹅`樞》曰:“腦為髓之海?！庇衷?“人始生，先成精，精成而腦髓生?！笨譃槟I之志，過恐則傷腎精。這是基于古代醫(yī)家對臨床上過恐致病征象的觀察總結(jié)。如《靈樞》言:“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痰厥，精時自下?！敝赋隹謶值那橹緺顟B(tài)若長時間得不到緩解，會導(dǎo)致腎精的損傷，腎精虧損，腎封藏失職，出現(xiàn)遺精滑精等病癥。《類經(jīng)》說到:“恐懼傷腎則傷精，故致精卻。卻者，退也。精卻則升降不交，故上焦閉?！闭f明恐懼對腎的損傷能導(dǎo)致腎精衰退減弱，心腎不交，水火不能相濟而血氣閉塞，若腎之精氣衰敗不能升，甚則反降，就會形成“恐則氣下”之狀。故認(rèn)為，過恐而致腎精不足，封藏失職，志氣衰敗是PTSD持續(xù)且反復(fù)發(fā)作的核心病機[26]。

基于上述，外觸生驚以致恐由內(nèi)生，驚恐之傷先由心感受，繼由腎承受，驚傷心神，恐損腎精，正如《類經(jīng)》所言:“恐動于心則腎應(yīng)。”心神和腎精受損，則氣機紊亂，志意失藏，進而損于五臟，使臟腑失和，功能失調(diào)，從而表現(xiàn)出PTSD涉及多臟腑病變的復(fù)雜且持續(xù)的臨床癥狀。

安心神及益腎精中藥對PTSD作用研究

中醫(yī)藥有許多補心安神及益腎填精功效的方劑，例如甘麥大棗湯、安神定志丸、養(yǎng)心湯、金匱腎氣丸等，這些經(jīng)典方劑對于改善PTSD疾病的臨床癥狀均有良好的療效[27-31]。例如珍珠養(yǎng)心安神湯臨床服藥三個月后，能改善患者PTSD癥狀，降低血漿白介素2（IL-2）、白介素8（IL-8）、IL-6、血清丙二醛（MDA）、去甲腎上腺素（NE）、一氧化氮（NO）和人血管活性腸肽（VIP）含量，升高促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和超氧化物歧化酶（SOD）水平[32]；運用地黃飲子加減方輔以心理療法，臨床治療地震后應(yīng)激反應(yīng)以及應(yīng)激障礙病人，亦收到滿意的治療效果[33]。

補心安神類方劑防治PTSD的實驗研究表明，甘麥大棗湯能夠改善SPS應(yīng)激后大鼠的焦慮樣行為和空間學(xué)習(xí)記憶能力，改善海馬內(nèi)炎性因子IL-1β、TNF-α和IL-6紊亂，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素ACTH、COR、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、黃體生成素（LH）及睪酮含量[34]。朱砂安神丸能夠拮抗大鼠的條件性恐懼，促進恐懼記憶的消退，其作用機制可能與保護海馬神經(jīng)元、調(diào)節(jié)海馬突觸結(jié)構(gòu)和功能可塑性有關(guān)，或是參與調(diào)節(jié)BLA區(qū)域單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量以及該區(qū)域中c-Fos蛋白表達(dá)水平，同時朱砂安神丸促進條件性恐懼消退亦在于能改善因恐懼引起的睡眠障礙[35-37]。

益腎填精方劑對PTSD藥理作用研究指出，金匱腎氣丸能夠恢復(fù)PTSD孕鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子3（Ntf3）相關(guān)基因甲基化水平，從而解除其PTSD的主要癥狀，同時對PTSD孕鼠子代生長發(fā)育遲緩及行為學(xué)有改善作用，調(diào)節(jié)子鼠5羥色胺（5-HT）和血清多巴胺（DA）水平，降低應(yīng)激損傷[38-40]。龜鹿二仙膠通過抑制SPS應(yīng)激模型大鼠HPA軸負(fù)反饋功能的增強，改善模型大鼠的行為學(xué)異常，其作用機制可能與龜鹿二仙膠調(diào)節(jié)海馬和杏仁核中GR、MR和CRF1R的表達(dá)有關(guān)，另外，龜鹿二仙膠能參與PTSD情感障礙的調(diào)節(jié)，降低PTSD大鼠的高警覺狀態(tài)及驚恐逃避情感反應(yīng)，提高大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力和認(rèn)知功能，對PTSD良好的干預(yù)治療效應(yīng)，其作用機理可能與改善情感行為和認(rèn)知功能以及調(diào)節(jié)海馬GR、5-HT1A和5-HT2A受體表達(dá)有關(guān)[41-43]。

小結(jié)

當(dāng)今社會，各國災(zāi)難性事件頻頻發(fā)生，而PTSD作為一種災(zāi)后發(fā)生的精神性疾病，嚴(yán)重危害人類健康，因此受到廣泛關(guān)注。近年來，中醫(yī)藥對PTSD的防治報道日益增多，實驗研究碩果累累，但仍要清晰認(rèn)識到在該領(lǐng)域的研究時間短，研究基礎(chǔ)相對薄弱之不足?；凇靶牟厣?，驚者神亂；腎藏精，恐者精卻”論述，通過對PTSD中醫(yī)學(xué)病因病機進行分析，以及補心安神和益腎填精中藥在實驗研究中對PTSD的明顯改善作用，筆者認(rèn)為，心腎共治或可成為中醫(yī)藥防治PTSD的一條行之有效的途徑，對中醫(yī)藥治療現(xiàn)代情志病有重要意義。