蒙光義，周麗娟，盧少歡，王廣釗

目前，諸多國(guó)家文件要求加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)和臨床藥學(xué)學(xué)科的建設(shè)發(fā)展，臨床藥學(xué)已是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)方向，因此臨床藥學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生的藥學(xué)帶教和技能培養(yǎng)工作顯得十分重要。

在此背景下，為培養(yǎng)出適應(yīng)新時(shí)代需要的高水平的臨床藥學(xué)人才隊(duì)伍，如何努力做好臨床藥學(xué)本科專業(yè)實(shí)習(xí)生的藥學(xué)帶教工作已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)部的一項(xiàng)重要任務(wù)。筆者從事臨床藥學(xué)本科專業(yè)實(shí)習(xí)生的藥學(xué)帶教工作10余年，將帶教工作體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，探索和總結(jié)出幾點(diǎn)臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的帶教工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，進(jìn)行帶教探索，以此提高臨床藥學(xué)本科專業(yè)實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果。

1 對(duì)高校開展臨床藥學(xué)本科教育的建議

臨床藥學(xué)帶教實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生的臨床藥學(xué)知識(shí)與解決問題的實(shí)踐思維欠缺。目前，我國(guó)臨床藥學(xué)本科教育還處于探索階段，其教育體系仍存在諸多問題，課程設(shè)置與醫(yī)院臨床藥學(xué)實(shí)踐工作不相符，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生畢業(yè)實(shí)習(xí)是無法快速適應(yīng)臨床工作需要，解決臨床問題能力欠缺[1]。筆者建議可以通過優(yōu)化課程體系，合理設(shè)置藥學(xué)、醫(yī)學(xué)課程和課時(shí)分配，特別著重提高臨床藥學(xué)實(shí)踐技能的操作培養(yǎng)。注重安排學(xué)生到醫(yī)院臨床藥學(xué)科進(jìn)行見習(xí)，跟班藥學(xué)查房，參與疑難病例討論，模仿臨床多學(xué)科會(huì)診模式，課后予以會(huì)診病例解答臨床疑難問題，從而讓學(xué)生具備臨床藥學(xué)服務(wù)的知識(shí)體系和實(shí)踐技能。其次，引入循證藥學(xué)課程作為必修課，加強(qiáng)循證藥學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等課程的精細(xì)化學(xué)習(xí)，為臨床藥物治療方案的擬定具備一定的藥物遴選技能和技巧。同時(shí)，建議注重臨床實(shí)踐安排，增加提高藥物治療水平的學(xué)科，進(jìn)行大量具體的臨床實(shí)踐訓(xùn)練，強(qiáng)化實(shí)踐技能，才能在臨床實(shí)踐中解決具體臨床問題和藥學(xué)問題。

2 以臨床藥學(xué)為核心的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法作為主要的教學(xué)方法

筆者在帶教過程中，發(fā)現(xiàn)以臨床藥學(xué)為核心的以臨床會(huì)診病例疑難問題為導(dǎo)向的教學(xué)法得到了帶教老師和學(xué)生的充分肯定，教導(dǎo)其以循證藥學(xué)為工具，以問題為導(dǎo)向，有利于鍛煉和提高實(shí)習(xí)生解決臨床藥學(xué)實(shí)踐過程中遇到疑難問題的能力，更加能夠現(xiàn)實(shí)模擬和貼近實(shí)際工作，鍛煉學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)與技能，極大地培養(yǎng)和發(fā)散其臨床思維模式。劉育青等[2]實(shí)施臨床藥學(xué)為核心的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法，同樣發(fā)現(xiàn)其有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，提高醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。王娜等[3]運(yùn)用以問題為導(dǎo)向教學(xué)法開展臨床藥學(xué)帶教工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用該教學(xué)方法的實(shí)習(xí)生在用藥調(diào)整方案、藥物應(yīng)用指征、溝通技巧、學(xué)習(xí)態(tài)度、臨床藥學(xué)思維、用藥教育和用藥監(jiān)護(hù)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面的評(píng)分指標(biāo)均顯著高于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，運(yùn)用以問題為導(dǎo)向教學(xué)法開展臨床藥學(xué)帶教工作，能獲取良好的教學(xué)效果。醫(yī)院藥學(xué)部目前均以臨床藥學(xué)為核心的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法作為臨床藥學(xué)本科專業(yè)的常規(guī)教學(xué)方法，取得了一定的成效，極大地培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生解決實(shí)際問題的能力。

3 以病例教學(xué)作為臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)的主要方向

臨床藥學(xué)學(xué)科具有非常強(qiáng)的實(shí)踐性和經(jīng)驗(yàn)性，臨床藥師必須能夠熟練地掌握各系統(tǒng)疾病的藥物知識(shí)、藥物不良反應(yīng)和臨床療效的判斷，以其與臨床實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，具備解決臨床治療方面的藥物方案制定和不良反應(yīng)處理的能力。傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)以藥品調(diào)劑和課題論文為中心的模式，已經(jīng)不適應(yīng)培養(yǎng)新時(shí)代背景下需要的高水平臨床藥師。病例教學(xué)是培養(yǎng)應(yīng)用型臨床藥學(xué)畢業(yè)生的可行性教學(xué)模式[4]。實(shí)習(xí)生缺乏解決臨床問題的思維模式，以病例教學(xué)作為主要教學(xué)模式，可以培養(yǎng)發(fā)揮以問題為導(dǎo)向、解決問題為中心的臨床思維模式。潘瑞玲等[5]采用案例導(dǎo)入聯(lián)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)的新案例教學(xué)法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，新案例教學(xué)法的實(shí)習(xí)生在基本理論知識(shí)、病例分析得分方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，同時(shí)在解決實(shí)際問題等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，研究結(jié)果提示，采用新案例教學(xué)法可顯著改善臨床藥學(xué)專業(yè)的教學(xué)效果，提高實(shí)習(xí)生的問題分析能力和解決能力。醫(yī)院臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生注重以臨床醫(yī)學(xué)輪崗為中心的實(shí)習(xí)模式，但也常常以病例考核為導(dǎo)向，這種模式將常見系統(tǒng)疾病治療藥物的應(yīng)用與臨床疑難問題的解決有機(jī)整合起來，有利于實(shí)習(xí)生完整掌握常見疾病藥物治療體系知識(shí)。

4 以會(huì)診為基點(diǎn)的臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教模式

以會(huì)診為基點(diǎn)的臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教模式，是案例教學(xué)法的集中體現(xiàn)[6]。醫(yī)院帶教工作注重會(huì)診，通過引導(dǎo)實(shí)習(xí)生采用臨床會(huì)診，作為以問題為導(dǎo)向教學(xué)法的輔助方法。此種帶教模式以臨床藥師會(huì)診的典型疑難案例為問題導(dǎo)向，以實(shí)習(xí)生為主體，通過多種方式進(jìn)行臨床藥學(xué)帶教，包括藥學(xué)問診、醫(yī)患溝通、文獻(xiàn)資料搜集、個(gè)體化用藥方案設(shè)計(jì)、用藥監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)、隨訪等內(nèi)容。這種以會(huì)診為基點(diǎn)的臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教模式，將臨床藥學(xué)實(shí)踐緊密貫穿其中，極大地鍛煉實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的臨床藥學(xué)實(shí)踐思維。此種模式的核心是以問題為出發(fā)點(diǎn)和導(dǎo)向，適合在臨床藥學(xué)帶教實(shí)踐工作中使用。

臨床思維能力是臨床藥師面對(duì)疑難問題所表現(xiàn)出的分析推理能力和科學(xué)判定能力，臨床多學(xué)科會(huì)診(MDT)模式逐漸被廣泛應(yīng)用到各個(gè)?？祁I(lǐng)域，特別是疑難腫瘤診治領(lǐng)域和抗感染病例領(lǐng)域[7]。MDT模式教學(xué)法的引入和實(shí)施，給實(shí)習(xí)藥師提供一個(gè)模擬實(shí)戰(zhàn)操作的學(xué)習(xí)平臺(tái)。帶教藥師要求實(shí)習(xí)生積極跟隨和參與MDT，相當(dāng)于將MDT模式引入到了教學(xué)工作中，不僅加強(qiáng)了實(shí)習(xí)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握和熟練程度，更對(duì)提高實(shí)踐能力及拓寬解決疑難問題的臨床思維能力具有重要意義。此外，實(shí)習(xí)生可以參與處方審核與點(diǎn)評(píng)，跟隨帶教藥師共同討論處方用藥合理性，以便在長(zhǎng)期的實(shí)踐中培養(yǎng)臨床藥學(xué)思維,逐步提高在臨床藥學(xué)工作中解決疑難問題的能力。

5 引入循證藥學(xué)，將循證藥學(xué)與實(shí)習(xí)教學(xué)理念相結(jié)合

臨床藥學(xué)查房中，醫(yī)師、護(hù)士和患者向臨床藥師提問的問題往往都是疑難的或缺乏循證指南證據(jù)的問題，藥師需查閱諸多相關(guān)資料和文獻(xiàn)，并進(jìn)行薈萃分析才可能得到答案。循證藥學(xué)的教學(xué)模式側(cè)重以問題為導(dǎo)向，將醫(yī)務(wù)人員和患者的臨床疑難問題作為實(shí)習(xí)生解決問題的切入點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，通過查詢和評(píng)價(jià)相關(guān)等級(jí)證據(jù)，解決臨床疑難問題。會(huì)診中的疑難問題往往是缺乏循證指南證據(jù)的問題，如對(duì)于臨床會(huì)診中遇到的泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的病例，引導(dǎo)問題“雙碳青霉烯類抗生素聯(lián)用治療”或“雙β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用治療”的臨床療效如何、有何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和證據(jù)等級(jí)，以便引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思維，提高對(duì)循證藥學(xué)證據(jù)進(jìn)行歸納和薈萃分析的能力。李佳蓮等[8]采用橫斷面設(shè)計(jì)研究臨床藥學(xué)本科專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)《循證藥學(xué)》課程后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)國(guó)內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的熟悉和掌握程度、閱讀和撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)的能力均得到顯著提高。卓文磊等[9]在構(gòu)建帶教藥師和實(shí)習(xí)生互動(dòng)的教學(xué)路徑基礎(chǔ)上，采用以循證藥學(xué)思維解決臨床疑難問題為中心的教學(xué)路徑和策略，成功將循證藥學(xué)思維引入臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中，顯著提高了臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)課程的教學(xué)質(zhì)量和實(shí)習(xí)生解決問題的能力?；诤币姴±壳把C藥學(xué)證據(jù)并不充分，循證藥學(xué)證據(jù)的應(yīng)用還受到臨床經(jīng)驗(yàn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素的影響。因此，臨床藥學(xué)會(huì)診帶教中，需要引導(dǎo)學(xué)生將循證藥學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)、患者具體實(shí)際情況有機(jī)結(jié)合，以期為臨床提供經(jīng)濟(jì)安全有效的個(gè)體化治療方案。

6 以循證藥學(xué)為科研導(dǎo)向，注重臨床藥學(xué)問題的解決能力

將循證藥學(xué)引入臨床藥學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)工作中，以科研促進(jìn)教學(xué)，形成科研與教學(xué)的良性互動(dòng)，有利于培養(yǎng)和提高臨實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)及解決問題能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[10-11]。循證藥學(xué)教學(xué)模式側(cè)重于以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生將臨床上遇到的問題進(jìn)行收集，篩選尚無指南循證依據(jù)支撐的問題，建立“問題日志”數(shù)據(jù)庫(kù)并隨時(shí)更新，善于利用系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)等循證工具，提高對(duì)循證藥學(xué)證據(jù)進(jìn)行歸納和綜合分析的能力。同時(shí)，以循證藥學(xué)工具指導(dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和撰寫論文，帶教老師參與、指導(dǎo)科研問題設(shè)計(jì)，突破傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)內(nèi)容，有利于提高藥學(xué)本科生科研素養(yǎng)[12]。在醫(yī)院藥學(xué)部實(shí)習(xí)的畢業(yè)生，以藥學(xué)實(shí)踐過程中遇到的問題為導(dǎo)向，以循證藥學(xué)為工具支撐，撰寫的畢業(yè)論文質(zhì)量水平較高，多次榮獲了市廳級(jí)的優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文獎(jiǎng)，這是對(duì)帶教工作的肯定。

7 提高帶教藥師的教學(xué)素質(zhì)，量化教學(xué)的考核任務(wù)

臨床藥師作為實(shí)習(xí)生在理論知識(shí)、技能水平、科研畢業(yè)論文設(shè)計(jì)和撰寫等方面的主要帶教老師，要與時(shí)俱進(jìn)，不斷掌握最新藥物治療的研究進(jìn)展，豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別要從解決臨床實(shí)際問題的方向出發(fā)。在藥學(xué)查房、患者用藥教育、臨床會(huì)診、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等帶教過程中，根據(jù)學(xué)生實(shí)踐反饋的問題，教導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力與技巧，從而提高其以理論為基礎(chǔ)聯(lián)系實(shí)踐操作的教學(xué)質(zhì)量[13-14]。同時(shí)，帶教藥師需要掌握臨床藥師問診培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化模式，以幫助學(xué)生系統(tǒng)掌握藥學(xué)問診的內(nèi)容和技巧[15]。此外，帶教藥師可以參照臨床藥師崗位培訓(xùn)的制度制定和量化教學(xué)工作中具體的考核內(nèi)容和數(shù)量，要求學(xué)生在規(guī)定的實(shí)習(xí)時(shí)段內(nèi)完成工作任務(wù)量。在教學(xué)作業(yè)評(píng)改過程中，帶教藥師可以對(duì)學(xué)生的作業(yè)例如藥歷或文獻(xiàn)閱讀的疑點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行解答解惑，同時(shí)可以根據(jù)學(xué)生的反饋對(duì)帶教中的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)難點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到規(guī)范化的教學(xué)目的。

8 定期開展專題授課講座和指南文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

臨床指南、專家共識(shí)和權(quán)威文獻(xiàn)學(xué)習(xí)對(duì)提高臨床實(shí)踐技能水平非常重要，是學(xué)生參與臨床藥學(xué)工作必須掌握的基本知識(shí)，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)指南和專家共識(shí)可以使學(xué)生快速熟悉各個(gè)病種的治療藥物體系，掌握臨床治療藥物的更新依據(jù)和治療思維。研究顯示，基于診治指南的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式在學(xué)生臨床技能等成績(jī)和教學(xué)滿意度方面均明顯高于傳統(tǒng)的教學(xué)模式[16]。因此，筆者醫(yī)院藥學(xué)部每周三下午定期組織帶教藥師和實(shí)習(xí)生進(jìn)行最新的指南、專家共識(shí)和藥物治療研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和討論，定期舉辦專題講座，實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)某一專題指南或?qū)＜夜沧R(shí)后進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)。同時(shí)對(duì)權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的最新臨床診治文獻(xiàn)進(jìn)行主題內(nèi)容學(xué)習(xí)，對(duì)其研究結(jié)果進(jìn)行討論，并提出改進(jìn)措施。通過此方法，筆者發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生的理論專業(yè)知識(shí)和技能水平均得到明顯提高，能夠快速熟悉和掌握各個(gè)病種的藥物治療知識(shí)。

綜上所述，建立以臨床藥學(xué)為核心的以問題為導(dǎo)向的主要教學(xué)方法、以病例教學(xué)作為教學(xué)實(shí)踐的主要方向，同時(shí)輔以會(huì)診為基點(diǎn)的臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教模式，以循證藥學(xué)為科研導(dǎo)向，注重臨床藥學(xué)問題的解決能力，可以有效引導(dǎo)學(xué)生形成圍繞臨床問題主動(dòng)找尋歸納解決方案的能力，可優(yōu)化提高臨床藥學(xué)本科專業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)和帶教效果，有利于培養(yǎng)適應(yīng)新時(shí)代需求的高水平臨床藥師。