許紅生，焦紹鋒，王振軍，張海濤，劉志杰，郭 悅

（國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院骨科，北京 100176）

股骨前傾過大導致各種臨床表現(xiàn)，包括膝前痛、髕股關節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)旋步態(tài)等，股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術是主要治療手段，臨床效果均滿意［1-4］。手術選擇通常根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗而定，尚缺少一致的技術規(guī)范。本文就股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術的相關解剖、評估和手術技術等方面做一綜述。

1 股骨扭轉(zhuǎn)和前傾

Georgiadis等［5］指出文獻中“股骨前傾”和“股骨扭轉(zhuǎn)”可互換使用，前傾代表股骨頸前傾，扭轉(zhuǎn)代表股骨干旋轉(zhuǎn)。股骨前傾定義為股骨頸軸與經(jīng)股骨后髁軸之間的成角，標準值范圍較寬，大多數(shù)成人角度為10°～15°。股骨前傾過大導致各種臨床表現(xiàn)，包括膝前痛、髕股關節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)旋步態(tài)、步態(tài)紊亂，容易絆倒，跑步困難［6-9］；相伴隨的髖臼發(fā)育不良患者的前唇應力增加，可出現(xiàn)由于髂股撞擊導致的臀部疼痛，由于前向的股骨頭對髂腰肌和上關節(jié)盂唇產(chǎn)生過大應力導致髖前部疼痛和盂唇撕裂［10-11］。而股骨內(nèi)旋增加是導致髕股關節(jié)不穩(wěn)定的危險因素，導致髕股關節(jié)接觸異常應力增加，內(nèi)側(cè)髕股韌帶張力增加和髕骨外側(cè)關節(jié)面受力，內(nèi)側(cè)關節(jié)面受力降低［6，9，12-13］。

2 股骨扭轉(zhuǎn)臨床和放射學評估

2.1 臨床評估

依據(jù)Ruwe等［14］描述的方法測量股骨前傾，患者取俯臥位，膝關節(jié)屈曲90°，檢查者感覺股骨大轉(zhuǎn)子，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)髖關節(jié)直到大轉(zhuǎn)子在外側(cè)最明顯，在此位置估計股骨前傾角，為脛骨縱軸與垂直線之間的角度，Ruwe等發(fā)現(xiàn)此種測量方法比放射學測量更加精確。需要在髖關節(jié)伸直位和屈曲位測量髖關節(jié)內(nèi)外旋角度，對于股骨前傾增大的患者，髖關節(jié)內(nèi)旋角度明顯超過外旋角度。

2.2 股骨前傾放射學評估

包括X線、超聲、CT和MRI，傳統(tǒng)X線片包括髖臼前傾角：患者仰臥位髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲90°，下肢外展20°，行X線片檢查評估［15］。橫斷面影像技術如CT和MRI是測量股骨扭轉(zhuǎn)的金標準，股骨前傾角度測量更加可靠。具備豐富的臨床和診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)生應用CT測量股骨前傾角結(jié)果更可靠，能夠指導臨床應用［16］。Decker等［17］根據(jù) Jend 等［18］提供的CT測量方法，測量211例健康人股骨頸前傾角，發(fā)現(xiàn)女性平均值在17.8°和22.7°之間，男性平均值在 15.3°和 21.4°之間。Kaiser等［19］對于髕骨不穩(wěn)定患者或股骨骨折患者,比較6種不同的CT測量技術，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨扭轉(zhuǎn)值依賴于測量技術，測量股骨前傾時應用疊加影像或斜位影像更加可取，建議應用Waidelich［20］提出的方法，因為文獻中報告觀察者內(nèi)和觀察者間的一致性較高，股骨前傾角值的可用性較高。

2.3 股骨扭轉(zhuǎn)的放射學評估

Liebensteiner等［21］發(fā)現(xiàn)滑車的形態(tài)學與股骨前傾明顯相關，股骨前傾增大與更平、更發(fā)育不良的滑車相關，尤其是股骨遠端的旋轉(zhuǎn)增加導致滑車不良更明顯。Nelitz［22］從人尸體股骨標本獲得CT數(shù)據(jù)，應用3D計算機模型，分析了扭轉(zhuǎn)截骨對冠狀面力線的影響，將股骨截骨在近端、骨干中段和遠端水平，分別行10°、20°、30°扭轉(zhuǎn)，冠狀面力線通過機械性股骨遠端外側(cè)角(mechanical lateral distal femoral angle,mLDFA)表示，結(jié)果顯示近端外旋截骨導致內(nèi)翻成角增加，遠端外旋截骨導致外翻成角增加，表明扭轉(zhuǎn)截骨產(chǎn)生冠狀面力線并發(fā)癥，特別是患者股骨前屈增大時導致股骨力線不良。Waisbrod等［23］應用CT對108個患者進行旋轉(zhuǎn)分析，患者平均年齡41歲，97個肢體應用小轉(zhuǎn)子作為標記測量股骨前傾，分析股骨異常前傾的解剖定位，顯示股骨扭轉(zhuǎn)角度為20°，小轉(zhuǎn)子扭轉(zhuǎn)角度為-16°，聯(lián)合角為37.2°，統(tǒng)計學分析顯示股骨扭轉(zhuǎn)角和小轉(zhuǎn)子扭轉(zhuǎn)角之間有很強的線性相關性，結(jié)果表明2/3的扭轉(zhuǎn)改變發(fā)生在小轉(zhuǎn)子遠端，認為對行轉(zhuǎn)子下截骨矯正股骨旋轉(zhuǎn)畸形，提供了解剖定位依據(jù)。Seitlinger等［24］對高位或低位股骨扭轉(zhuǎn)患者通過MRI在不同水平進行測量，并與健康志愿者進行比較，畫出4條線，分別是通過股骨頭和股骨頸中心的線，通過股骨中心在小轉(zhuǎn)子頂端的線，位于股骨遠端后側(cè)腓腸肌止點上方的切線，通過后髁的切線，結(jié)果顯示股骨的3個水平均與股骨扭轉(zhuǎn)有關，并發(fā)現(xiàn)了新類型患者：患髕股關節(jié)疾病，大腿不能外旋，存在高度股骨扭轉(zhuǎn)。作者建議行旋轉(zhuǎn)截骨術時，應重視旋轉(zhuǎn)畸形的水平，但多水平測量未在臨床實踐，研究結(jié)果與臨床相關性還不清楚。

3 股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術

3.1 手術指征

存在髕股關節(jié)力線不良癥狀的患者和股骨前傾超過25°～30°，行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術。手術通過股骨截骨外旋，矯正橫斷面膝關節(jié)力線，使股骨頸前傾角恢復至正常值。對于行股骨近端、骨干、和遠端截骨術臨床報告結(jié)果滿意，近端轉(zhuǎn)子間截骨術用帶角度的刃鋼板固定，遠端干骺端截骨用鎖定鋼板固定，骨干截骨用髓內(nèi)針固定。

3.2 股骨近端截骨術

可在轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下實施，主要的優(yōu)點是能夠同時行內(nèi)翻/外翻、伸直/屈曲畸形矯正。最常見的手術指征是髖關節(jié)發(fā)育不良，近年來髖關節(jié)發(fā)育不良的治療多選擇髖臼截骨手術，轉(zhuǎn)子間截骨或轉(zhuǎn)子下去旋轉(zhuǎn)截骨的研究減少，大多數(shù)報道轉(zhuǎn)子間截骨治療腦癱患者，臨床效果滿意。Payne等［25］報告了27例年齡超過15歲患者，先天性股骨前傾增大，17例34髖應用髁上去旋轉(zhuǎn)截骨行交叉針固定，11例患者的16處截骨行轉(zhuǎn)子間截骨和刃鋼板固定，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)子間截骨可精確矯正足內(nèi)旋畸形，效果滿意。Huber等［26］對25例患者行轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨鎖定鋼板內(nèi)固定，所有截骨愈合，且無骨丟失，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，術后拐杖輔助下負重，置入物失敗的風險很小。MacWilliams等［27］實施多中心回顧性研究，對25例先天性股骨前傾的患者，行股骨近端去旋轉(zhuǎn)截骨術，所有患者進行術前、術后的步態(tài)分析，結(jié)果顯示矯正了步態(tài)異常，改善了髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)和足部前進角。Niklasch M等［1］對119名腦癱兒童行手術治療，均存在內(nèi)旋步態(tài)和股骨前傾角過大，67例行股骨轉(zhuǎn)子間去旋轉(zhuǎn)截骨術，52例患者行股骨髁上去旋轉(zhuǎn)截骨術，兩組患者術后前傾角均改善，且無明顯差別，結(jié)果表明截骨部位不影響步態(tài)動力學，術后效果均滿意。

3.3 股骨干截骨術

股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術行骨干截骨術，應用交鎖髓內(nèi)釘治療［28-30］。Stambough 等［2］報告自 2013～2014 年28例青少年股骨頸過度前傾導致臨床癥狀的患者行股骨干去旋轉(zhuǎn)截骨術、順行髓內(nèi)釘治療，2例患者發(fā)生并發(fā)癥（9%），1例患者在術后9個月因為癥狀性、無菌性骨不連行股骨髓內(nèi)釘更換術，最少隨訪1年，通過轉(zhuǎn)子突起角（TPA）顯示股骨前傾角平均減小29°，美國骨科運動醫(yī)學協(xié)會（International Knee Documentation Committee,IKDC）評分顯示78.5%的項目平均提高13點，結(jié)果顯示股骨干去旋轉(zhuǎn)截骨結(jié)合髓內(nèi)釘固定效果可靠，畸形矯正滿意，明顯改善功能。Mei-Dan等［29］報告了微創(chuàng)單切口技術，以髓內(nèi)鋸行自內(nèi)而外的截骨，保留骨膜和局部骨和軟組織的生物學活性，促進截骨更快愈合，應用膨脹性髓內(nèi)釘，具備髓內(nèi)支點作用，不需使用交互鎖定，但報告了擺鋸插入困難及髓腔內(nèi)擺鋸前進困難。

3.4 股骨髁上截骨術

近年來行股骨遠端去旋轉(zhuǎn)截骨治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定和股骨前傾角過大患者行手術治療報道較多，且臨床效果滿意。Franciozi等［31］治療48例復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定患者，行脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術，平均隨訪41.5個月，術后J征消失，查體時髕骨外側(cè)移位恐懼征陰性，Kujala和Knee DC評分均明顯提高，但股骨前傾較大的組其Kujala評分較差，表明股骨前傾角增大是患者術后效果不佳的因素。Nelitz等［9］應用股骨遠端髁上去旋轉(zhuǎn)截骨和內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖重建，治療12例12膝股骨過度前傾和髕股關節(jié)不穩(wěn)青年患者，應用遠端干骺端截骨矯正旋轉(zhuǎn)后鎖定鋼板固定，截骨愈合快，矯正精確，肢體可早負重，早日回歸正常生活，術后隨訪時間為16.4個月，膝關節(jié)功能明顯改善，未發(fā)生髕骨再脫位，病人滿意度高。

Dikschas等［3］通過股骨髁上去旋轉(zhuǎn)截骨，治療25例患者。17例患者前膝痛、15例患者髕股關節(jié)不穩(wěn)定，2例患者股髖撞擊，通過CT測量股骨扭轉(zhuǎn)角，術前股骨內(nèi)旋平均40.9°，股骨外旋截骨平均矯正13.8°，平均隨訪41個月，術后評分明顯提高，疼痛緩解，未發(fā)生髕骨再脫位，臨床效果較好。Imhoff等［4］回顧性分析2007～2016年髕股關節(jié)不穩(wěn)患者，均行去旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合手術治療，42例（44膝）符合納入標準，術前股骨頸前傾平均31°±9°，外翻平均對線不良 1°±3°，去旋轉(zhuǎn)角度為 12°±5°，同時實施手術包括外翻矯正50%（n=22），MPFL重建64%（n=28），髕股關節(jié)置換18%（n=8），脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移14%（n=6）。在44個月的平均隨訪期內(nèi)，共有5名患者失隨訪，隨訪率89%（n=39）?；颊咛弁疵黠@減輕（P＜0.05），WOMAC、Lysholm、IKDC 評分明顯提高，隨訪期間未見髕骨再脫位，結(jié)果表明聯(lián)合旋轉(zhuǎn)截骨術是治療扭轉(zhuǎn)畸形髕骨不穩(wěn)的有效方法。Yang等［32］回顧性分析患者共20膝均行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術和內(nèi)側(cè)支持帶成形術治療復發(fā)性髕骨脫位和股骨前傾角過大，平均18個月內(nèi)無髕骨脫位復發(fā)，股骨頸前傾角由手術前平均（31.42±4.95）°降至術后平均（15.80±3.58）°，（P＜0.001）。TT-TG 距離由術前（22.17±5.28）mm 下降至術后（19.4±4.57）mm。髕骨傾斜角和一致性角度改善，結(jié)果表明采用股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術和內(nèi)側(cè)支持帶成形術相結(jié)合，可緩解疼痛，獲得良好的膝關節(jié)功能。Frings等［33］治療25例髕骨軌跡不良和復發(fā)性髕骨脫位患者，實施了19例股骨遠端去旋轉(zhuǎn)截骨術，同時實施髕股韌帶重建19例、脛骨結(jié)節(jié)位移4例，內(nèi)翻矯正4例，外翻矯正1例，術后無髕骨再脫位，各項功能評分明顯改善，術前軟骨損傷影響術后關節(jié)功能效果。

有學者對股骨標本行手術模擬精確指導臨床，Kaiser等［34］對10例下肢標本行股骨遠端去旋轉(zhuǎn)截骨術，在股骨去旋轉(zhuǎn) 15°、20°、25°、30°、35°和 40°時，應用CT測量股骨扭轉(zhuǎn)、脛骨扭轉(zhuǎn)、膝關節(jié)扭轉(zhuǎn)、髕骨傾斜、脛骨結(jié)節(jié)-滑車距離，結(jié)果顯示對髕骨傾斜有明顯影響，脛骨結(jié)節(jié)-滑車距離有輕度改變，術前應加以考慮。Imhoff FB等［35］應用2例股骨標本行股骨遠端去旋轉(zhuǎn)截骨術，對冠狀面角度改變進行研究，截骨平面垂直于虛擬的解剖軸，旋轉(zhuǎn)0°、10°、20°、30°，進行放射學檢查，測量（mLDFA,aLDFA,AMA）角度，觀察冠狀面力線，應用Pillar-Crane模型進行計算，結(jié)果顯示mLDFA數(shù)值增加，表明發(fā)生輕度的內(nèi)翻改變，認為治療髕骨不穩(wěn)定患者，股骨遠端定位截骨平面存在挑戰(zhàn)，術前應用Pillar-Crane模型評估可有效指導臨床手術。

總之，股骨前傾增加是髕骨不穩(wěn)定的危險因素，單純MPFL重建不能解決潛在的病理性股骨旋轉(zhuǎn)，對股骨過度前傾和扭轉(zhuǎn)不良患者行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術，臨床效果滿意。目前沒有明確的證據(jù)表明在股骨哪個水平實施截骨術效果更佳，需進一步研究如何選擇截骨平面、扭轉(zhuǎn)部位對截骨平面影響，截骨平面對臨床效果的影響。