蘇浩浩，賈慶衛(wèi)，張新煥，王 燕

（山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東泰安271000）

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強度減低為特征的骨骼疾病，易發(fā)生骨折。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）是以胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島B細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少（或相對減少）為特征的疾病。以往的證據(jù)表明2型糖尿病與骨折風險增加有關(guān)［1，2］，T2DM患者的髖部和其他骨骼部位骨折的風險明顯高于非糖尿病患者［3，4］。意大利的一項流行性學研究顯示在2006-2010年間糖尿病患者伴發(fā)骨質(zhì)疏松的比例是21.1%［5］。骨質(zhì)疏松性骨折已成為T2DM的主要并發(fā)癥之一。為提升T2DM患者的生活質(zhì)量，及早診斷治療骨質(zhì)疏松變得愈發(fā)重要。

目前診斷骨質(zhì)疏松的方法主要依賴于骨密度（BMD）的測量。常用的檢測手段有放射吸收法（radiographic absorptiometry,RA）、定量超聲（quantitative ultrasound,QUS）、雙能X線吸收儀（dual energy X-ray absorptiometer,DXA）和定量計算機斷層掃描（quantitative computed tomography,QCT）。DXA 作為目前診斷骨質(zhì)疏松的金標準，在臨床廣泛使用，但T2DM骨質(zhì)疏松形成的機制十分復雜，可能與骨微結(jié)構(gòu)［6，7］、血糖控制水平［8］、骨代謝標志物［9］、視黃醇結(jié)合蛋白4［10，11］等多種因素有關(guān)。DXA能否很好的反應T2DM患者的骨密度存在爭議。多項研究顯示DXA對T2DM患者骨質(zhì)疏松的診斷具有局限性［6，12］。隨著 CT技術(shù)的發(fā)展，定量 CT在測定T2DM患者骨密度方面的優(yōu)越性逐漸顯現(xiàn)出來［13］。本綜述主要評估DXA和QCT對2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的診斷意義。

1 DXA對骨質(zhì)疏松癥的診斷價值

DXA采用高、低兩種能量的X線對人體進行掃描，致密的組織（例如骨骼）含有更多的電子，因此能夠到達探測器的X射線就更少，X射線通過人體組織時的差異衰減可以被分析來確定骨骼和軟組織的數(shù)量，并允許量化骨密度［14］。DXA是診斷骨質(zhì)疏松癥、預測骨折風險和監(jiān)測治療反應的最常用技術(shù)。DXA的測量結(jié)果包括骨礦含量、面積和骨密度，在臨床上多使用骨密度。DXA可以測量目標區(qū)域的單位面積骨密度，單位是（g/cm2），是目前全球公認的骨質(zhì)疏松癥無創(chuàng)性檢查的金標準方法［15］。

2 DXA診斷2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的優(yōu)缺點

2.1 DXA診斷2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的優(yōu)點

DXA主要優(yōu)點是通用性、低輻射、低成本、時間短。DXA做全身掃描骨密度的時間較短，僅需十幾分鐘，且抗干擾、穩(wěn)定性好，所獲取的圖像精密度、分辨率高。低輻射量還使得DXA檢查具有可重復性，因而可以核實所獲得的的數(shù)據(jù)。

2.2 DXA診斷2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的缺點

與1型糖尿病患者相比，單純的DXA骨密度不足以解釋2型糖尿病患者的骨折風險［1］。研究證實DXA檢測獲得的BMD值在1型糖尿病患者中主要以降低為主，但是在不同T2DM研究中，DXA方法測量的BMD值統(tǒng)計結(jié)果之間互相矛盾，可升高，降低或不變［16］。但無論該檢測值的統(tǒng)計結(jié)果如何，T2DM患者骨折風險都是增加的。這可能說明T2DM患者的骨強度發(fā)生了DXA無法捕捉到的變化［6］。

T2DM患者骨質(zhì)疏松多伴有骨微結(jié)構(gòu)的改變［17］，而DXA只能提供目標區(qū)域皮質(zhì)和小梁骨量總和的估計，這可能影響了DXA對T2DM患者骨密度測量的準確性。其次，T2DM患者一般體胖，BMI較高，而高的BMI往往對應較高的面積骨密度［18］。面積骨密度受體型大小和骨骼大小的影響，特別是肥胖的人可能有更高的面積骨密度（aBMD），因為他們的骨頭更大［19］，這一定程度可以解釋T2DM骨質(zhì)疏松患者的高面積骨密度。不僅如此，由于DXA診斷標準采用的是T值，T值的結(jié)果取決于DXA儀器所設(shè)定的正常參考數(shù)據(jù)庫［20］。而目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院使用的DXA測量儀是進口設(shè)備，不同設(shè)備生產(chǎn)廠家設(shè)定的正常T值參考數(shù)據(jù)庫不同，同時由于不同人種之間T值正常范圍存在差異，因此測出的T值也就與WHO設(shè)定的診斷標準之間存在差異。

鑒于2型糖尿病患者往往有較高的BMI，許多研究在對T2DM患者進行DXA測量時，往往調(diào)整BMI，在調(diào)整后，T2DM患者的面積骨密度和體積骨密度（vBMD）結(jié)果往往是相似的［19］。這說明盡管對于T2DM患者DXA檢測存在一定程度的缺陷，但是調(diào)整BMI之后的結(jié)果具有一定的可信度。

3 QCT對骨質(zhì)疏松癥的診斷價值

QCT是基于X線進行的測量不同組織的吸收率，相比于DXA測量的單位面積骨密度，QCT檢測得到的是真正意義上的單位體積骨密度，而不僅僅是一個投影測量值。美國放射學學院指南建議將QCT掃描脊柱的結(jié)果分為：骨密度在120～80 g/L為骨量減少，骨密度＜80 g/L為骨質(zhì)疏松癥［21］。該診斷標準適用于中國人群，可以用于中國人群骨質(zhì)疏松的診斷。QCT多應用于髖部和脊柱，對于脊柱，測量的是椎體中央松質(zhì)骨的體積骨密度，測量結(jié)果不受脊柱退變、側(cè)凸和血管鈣化等因素的影響［22］。對于髖部，有研究指出，其測量結(jié)果與DXA的測量結(jié)果相似［23］。這說明QCT對于骨質(zhì)疏松的診斷具有一定價值。

4 QCT診斷2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的優(yōu)缺點

4.1 QCT診斷2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的優(yōu)點

T2DM患者骨質(zhì)疏松的機制尚不十分清楚，多項證據(jù)表明與骨微結(jié)構(gòu)有關(guān)［6，7］。QCT為臨床醫(yī)師提供了純粹的骨小梁測量值，其較DXA能更敏感的檢測骨小梁微結(jié)構(gòu)［20］。同時，QCT可以分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的骨密度，每年脊柱松質(zhì)骨的更新率為20%～25%，而皮質(zhì)骨的更新率只有1%～3%，松質(zhì)骨的代謝活性比皮質(zhì)骨高8倍［19］，QCT對松質(zhì)骨的測量使其在診斷骨質(zhì)疏松時比DXA更加敏感。T2DM患者往往伴有高BMI，有證據(jù)表明高BMI往往對應高面積骨密度［18］，而QCT在提供骨小梁的測量的同時，不受患者體型大小和骨骼大小的影響［22］，這意味著QCT對于T2DM患者可能有更好的檢測效果。QCT提供了更詳細的骨骼幾何結(jié)構(gòu)參數(shù)，對于骨代謝疾病的診斷和治療有重要作用。此外，QCT骨密度測量還可以用于T2DM患者檢測疾病變化和骨科手術(shù)前的規(guī)劃［24］。

4.2 QCT診斷2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的缺點

QCT比DXA有相對較高的輻射量（50-100因子），重復性差，故很難核實所獲得的數(shù)據(jù)。在實際操作中，作者推薦QCT與臨床常規(guī)CT掃描同步進行，以減少額外輻射劑量和掃描時間。中華醫(yī)學會健康管理學分會推薦低劑量肺癌篩查胸部CT掃描與QCT結(jié)合應用［25］。此外，QCT在T2DM患者中的應用不如DXA廣泛，參考數(shù)據(jù)較少，需要更多臨床研究驗證其優(yōu)越性。

T2DM患者的骨質(zhì)疏松機制十分復雜，可能與多種因素有關(guān)，對于T2DM骨質(zhì)疏松的診斷，QCT不受受試者體型大小和骨骼大小的影響，而且可以提供更詳細的骨骼幾何結(jié)構(gòu)參數(shù)，例如骨小梁微結(jié)構(gòu)的測量，總體優(yōu)于DXA，但由于其高輻射量，一般不作為首選。DXA雖然對于T2DM患者的骨密度檢測存在一定缺陷，但調(diào)整BMI之后的結(jié)果具有一定可信度。