夏智勇，蘭 李，冉 偉，劉勝鳳，瞿大成

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 南充 637000

宮腔粘連是婦科常見病和多發(fā)病，患者因子宮內(nèi)膜缺損、薄弱或纖維化導(dǎo)致宮腔閉鎖，繼發(fā)月經(jīng)紊亂、不孕，甚至閉經(jīng)等，嚴(yán)重影響日常生活和工作[1-5]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions，TCRA)是治療宮腔粘連的經(jīng)典術(shù)式之一，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[6]。近年來，宮內(nèi)節(jié)育器、Folly尿管等被用于TCRA術(shù)后的輔助治療，可減少粘連復(fù)發(fā)[7]。本研究旨在觀察宮腔內(nèi)尿管留置輔助TCRA治療宮腔粘連的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2017年1月至2020年1月收治的133例宮腔粘連患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；閉經(jīng)不孕；性激素水平正常；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在TCRA禁忌證；子宮肌瘤最大徑≥3 cm；過敏體質(zhì)；合并重要臟器功能不全；臨床資料不完整。根據(jù)治療方案不同，將接受TCRA+宮內(nèi)留置節(jié)育環(huán)治療的70例患者納入A組，將接受TCRA+宮腔內(nèi)尿管留置治療的63例患者納入B組。A組平均年齡(29.32±6.50)歲；平均病程(1.15±0.23)年；平均孕次(2.39±0.45)次；中度粘連37例，重度粘連33例；既往行子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)37例，流產(chǎn)后清宮術(shù)20例，葡萄胎清宮術(shù)9例，其他5例。B組平均年齡(28.88±6.31)歲；平均病程(1.22±0.28)年；平均孕次(2.30±0.41)次；中度粘連34例，重度粘連29例；既往行子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)33例，流產(chǎn)后清宮術(shù)18例，葡萄胎清宮術(shù)8例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均接受TCRA治療：膀胱截石位下行全身麻醉，重度粘連者術(shù)前給予0.9%氯化鈉溶液250 ml膀胱灌注保證充盈，超聲輔助下完成操作；確定子宮方向和深度后，逐步擴張宮頸達10#；灌注膨?qū)m器，維持膨?qū)m壓力達100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌流式宮腔鏡電切功率設(shè)置為60～70 W；針狀電極切開雙側(cè)及宮底部內(nèi)突肌性粘連組織，使子宮形態(tài)復(fù)常，最大限度顯露輸卵管開口及隱窩，最后修整切緣瘢痕。A組術(shù)后留置宮腔節(jié)育環(huán)：經(jīng)宮頸外口將硅膠引流管插入并注入醫(yī)用防粘連液5 ml；超聲輔助下宮腔內(nèi)置入金屬節(jié)育環(huán)1枚；術(shù)后第1天起口服戊酸雌二醇，每天4～6 mg，連用3周；術(shù)后第12天起口服地屈孕酮，每次10 mg，每天2次；術(shù)后4周月經(jīng)干凈3～7 d后將節(jié)育環(huán)取出。B組術(shù)后留置宮腔內(nèi)Folly尿管：經(jīng)宮頸外口將硅膠引流管插入并注入醫(yī)用防粘連液5 ml；引流管拔出后，將剪去頭端的Folly尿管置于宮腔中；超聲輔助下經(jīng)球囊末端注入0.9%氯化鈉溶液3～5 ml，以保證宮腔內(nèi)充盈且注射器回退無阻力為宜；術(shù)后5～7 d取出子宮內(nèi)Folly球囊。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療有效率，治療前后的宮腔粘連評分、月經(jīng)狀態(tài)評分，以及復(fù)發(fā)率、妊娠率。治療效果評估[9]：治愈，宮腔形態(tài)、大小及月經(jīng)復(fù)常，子宮內(nèi)膜光滑，輸卵管開口可見；有效，宮腔較治療前增大，但仍有粘連殘留，經(jīng)期恢復(fù)，但月經(jīng)量減少；無效，未達上述標(biāo)準(zhǔn)。宮腔粘連評分和月經(jīng)狀態(tài)評分方法參考文獻[9]，評分越低提示病情改善越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 A組治愈28例、有效26例、無效16例，有效率為77.14%(54/70)；B組治愈35例、有效24例、無效4例，有效率為93.65%(54/63)。兩組患者治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后宮腔粘連評分和月經(jīng)狀態(tài)評分比較 A組和B組治療前宮腔粘連評分分別為(22.13±4.20)分和(22.69±4.42)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周分別為(17.30±3.35)分和(13.45±3.49)分，均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組治療前月經(jīng)狀態(tài)評分分別為(1.89±0.56)分和(1.93±0.60)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周分別為(1.10±0.35)分和(0.56±0.18)分，均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率和妊娠率比較 A組和B組治療后3個月的復(fù)發(fā)率分別為30.00%(21/70)和22.22%(14/63)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個月的復(fù)發(fā)率分別為42.86%(30/70)和25.40%(16/63)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組妊娠率分別為7.14%(5/70)和11.11%(7/63)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

宮腔粘連主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、反復(fù)性流產(chǎn)及不孕等[10]。TCRA是治療宮腔粘連的常規(guī)手段，其優(yōu)勢在于：通過分離切除宮腔粘連瘢痕組織使宮腔解剖學(xué)形態(tài)恢復(fù)；術(shù)中超聲監(jiān)控有助于降低子宮穿孔和假道形成風(fēng)險[11]；粘連組織包含大量纖維肌性和結(jié)締組織成分，部分呈膜狀或存在孔隙，電切鏡鏡體喙部劃開粘連組織后能夠有效顯露宮腔形態(tài)；手術(shù)過程中僅針對粘連纖維結(jié)締組織進行處理，可保護粘連周邊組織正常子宮內(nèi)膜[12]。宮腔粘連的臨床治療應(yīng)將恢復(fù)宮腔正常形態(tài)、促進子宮內(nèi)膜再生、預(yù)防粘連復(fù)發(fā)及改善妊娠結(jié)局放在首位[13]。宮腔粘連患者在TCRA術(shù)后多通過宮內(nèi)節(jié)育器、球囊或醫(yī)用生物膠輔助干預(yù)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究報道，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)可通過阻隔宮腔創(chuàng)面粘附而避免再次粘連的出現(xiàn)，但其屬于宮腔異物，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致異常出血、宮腔感染，甚至子宮穿孔[14]。子宮球囊支架能夠通過機械擴宮和子宮壁分隔，以及雌激素輔助促進子宮內(nèi)膜組織修復(fù)，從而達到避免再次粘連的目的，但其存在價格高昂、操作復(fù)雜等問題[15]。

本研究中，B組留置宮腔內(nèi)Folly尿管，其原理與子宮球囊支架類似，通過注入適量0.9%氯化鈉溶液，形成相近硅膠球囊，質(zhì)地柔軟，子宮壁醫(yī)源性損傷風(fēng)險低，且整體操作簡便。本研究結(jié)果顯示：B組治療有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組治療后宮腔粘連評分和月經(jīng)狀態(tài)評分優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，TCRA+宮腔內(nèi)尿管留置有助于改善子宮功能，減輕宮腔粘連，糾正月經(jīng)紊亂。其原因為[16-18]：Folly尿管充盈所形成的球囊能夠加快宮腔內(nèi)炎性滲出液及出血引流；醫(yī)用防粘連液主要成分為天然甲殼素催化形成的水溶性羥甲基殼多糖，具有良好的黏彈性、可降解性及安全性，可有效抑制血纖維蛋白束形成，延緩成纖維細胞生長，醫(yī)用防粘連液注入能夠在球囊表面形成生物屏障，利于避免宮腔組織增生后再次粘連。本研究結(jié)果還顯示：B組治療后6個月的復(fù)發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這進一步證實了TCRA+宮腔內(nèi)尿管留置在預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)方面的優(yōu)勢，與既往研究[19]結(jié)果相符。

綜上所述，宮腔內(nèi)尿管留置輔助TCRA治療宮腔粘連可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕宮腔粘連程度，促進月經(jīng)恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。