張悅 王雁 張琳

視疲勞，又稱眼疲勞綜合征，是指由于各種病因引起的用眼時或用眼后出現(xiàn)的視覺障礙、眼部不適或伴有全身癥狀的一組臨床癥候群[1]。有專家指出，視疲勞癥狀可出現(xiàn)于各類眼科手術(shù)術(shù)后早期，包括部分角膜屈光手術(shù)。近年來，角膜屈光手術(shù)的廣泛開展，為越來越多的屈光不正患者提供了除框架眼鏡及角膜接觸鏡之外的另一種矯正選擇，同時角膜屈光手術(shù)的安全性、有效性以及穩(wěn)定性也得到了手術(shù)醫(yī)師及患者的一致認可[2，3]。但臨床中仍有部分患者主訴術(shù)后早期存在如近距離工作、閱讀視物不清、持續(xù)困難等類似視疲勞癥狀[4-8]，這或許是影響患者術(shù)后視覺舒適度與手術(shù)滿意度的因素之一。因此，筆者通過對角膜屈光手術(shù)術(shù)后視疲勞癥狀的發(fā)病現(xiàn)狀、發(fā)生的原因以及相關(guān)的處理與治療方法進行綜述，以期為臨床工作中提高角膜屈光手術(shù)術(shù)后視覺舒適度，改善視覺質(zhì)量提供指導(dǎo)，并幫助患者消除顧慮，進一步提高術(shù)后滿意度。

1 視疲勞與角膜屈光手術(shù)后視疲勞

視疲勞，主要表現(xiàn)為近距離工作或閱讀不能持久、暫時性視物模糊或重影、眼痛、眼脹、眼部異物感等，可同時伴有易疲勞、頭痛、頭暈，記憶力減退，嚴重者甚至發(fā)生惡心、嘔吐等全身癥狀。角膜屈光術(shù)后視疲勞，發(fā)生率不高，持續(xù)時間短，癥狀也相對一般的視疲勞類型較輕。然而，手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)醫(yī)師和患者對術(shù)后效果的期望值不斷升高，術(shù)后舒適度也越來越受到重視，屈光術(shù)后視疲勞在近年來受到廣泛關(guān)注[6-8]。屈光術(shù)后視疲勞可能與術(shù)后早期恢復(fù)以及適應(yīng)過程有關(guān)，也可能與患者的近距離閱讀需求以及生活方式的改變、視頻顯示終端的使用有關(guān)。鄧國濤和貢雅潔[9]通過視疲勞問卷對患者屈光手術(shù)術(shù)前及術(shù)后的視疲勞癥狀進行評估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期，尤以術(shù)后1周為主，視疲勞發(fā)生的概率相對較高，隨后絕大部分患者癥狀可自行緩解；少部分患者持續(xù)時間稍長，癥狀相對明顯[5]。此外，也有研究指出不同手術(shù)方式引起視疲勞的概率，癥狀持續(xù)時間及嚴重程度也可能存在差異[10]。

2 角膜屈光手術(shù)后視疲勞的病因

視疲勞的病因繁多，角膜屈光手術(shù)后視疲勞也不例外，角膜屈光手術(shù)后視疲勞的產(chǎn)生原因主要包括以下3個方面。

2.1 雙眼視功能異常

褚仁遠[11]曾指出加強雙眼視功能是當前屈光矯正手術(shù)亟待解決的問題。雙眼視功能是指視覺中樞對雙眼視覺信號進行整合分析，并最終整合成一個完整的最終像的能力，雙眼疊加既能消除單眼的生理盲點，又能提供良好的立體視覺。但值得注意的是舒適及完善的雙眼視覺，需要諸多因素共同協(xié)調(diào)。

角膜屈光手術(shù)后引起的雙眼視功能異常主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)與集合功能異常[12-16]。不同距離的注視點有不同的調(diào)節(jié)和聚散需求。為保證清晰、舒適且持久的視物效果，必須準確滿足調(diào)節(jié)和集合需求，并具有足夠的儲備能力和靈活性。

2.1.1 調(diào)節(jié)功能異常 足夠的調(diào)節(jié)儲備是視物持久舒適的前提。目前較多研究認為屈光手術(shù)后調(diào)節(jié)功能的改變是術(shù)后早期視疲勞癥狀產(chǎn)生的主要原因之一。屈光手術(shù)可暫時影響調(diào)節(jié)功能，如術(shù)后早期調(diào)節(jié)幅度下降、調(diào)節(jié)靈敏度降低等[12-14]。角膜屈光手術(shù)后早期角膜水腫以及角膜前表面的規(guī)則性降低在一定程度上影響視網(wǎng)膜成像清晰度，降低調(diào)節(jié)刺激[13]，一過性降低調(diào)節(jié)幅度。同時，由于屈光手術(shù)前患者矯正方式多為框架眼鏡，手術(shù)摘鏡后鏡眼距消失，在相同距離下，調(diào)節(jié)需求較術(shù)前明顯增加。術(shù)后早期調(diào)節(jié)幅度的暫時性降低與調(diào)節(jié)需求的增加打破了維持已久的調(diào)節(jié)平衡狀態(tài)，當調(diào)節(jié)需求超過調(diào)節(jié)幅度的1/2時，即可能出現(xiàn)視疲勞癥狀。此外，屈光術(shù)后早期調(diào)節(jié)靈敏度降低，使人眼對于不斷變化的調(diào)節(jié)刺激無法及時作出相應(yīng)反應(yīng)，也會引起暫時性的視疲勞癥狀。有研究指出屈光手術(shù)后早期正相對調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA）降低，當PRA降低過多時，為維持正常視物工作，需要調(diào)用自身最大調(diào)節(jié)力，引起睫狀肌長時間緊張，表現(xiàn)出視疲勞癥狀[17]。

2.1.2 集合功能異常 注視近處物體時，除調(diào)節(jié)外，集合功能的參與也為視覺中樞整合形成雙眼單視提供保障。當集合功能不足時，雙眼視網(wǎng)膜成像可能出現(xiàn)融合困難甚至無法融合引起復(fù)視，集合功能過強時，雙眼處于集合緊張的狀態(tài)而放松困難，以上情況的發(fā)生都可能在影響視覺舒適度的同時，引起視疲勞癥狀。既往有研究顯示角膜屈光手術(shù)后可能存在暫時性的集合功能變化，主要表現(xiàn)為部分患者術(shù)后早期隱斜量減小，其原因可能與術(shù)后早期視近調(diào)節(jié)需求增加，調(diào)節(jié)性集合相應(yīng)增加有關(guān)[13]。此外，由于框架眼鏡在視近時可產(chǎn)生一定量的底朝內(nèi)的棱鏡效應(yīng)，術(shù)后由于棱鏡效應(yīng)的消失，也會引起集合需求相對術(shù)前增大。

2.2 干眼

早期研究顯示干眼與視疲勞癥狀之間存在密切聯(lián)系，可能是由于淚液分泌不足或脂質(zhì)層蒸發(fā)過強引起的淚液減少，使淚膜對眼表角膜及結(jié)膜的保護作用降低，更易出現(xiàn)眼干、眼澀等視疲勞癥狀[18]。除手術(shù)前即存在的干眼及相關(guān)易感因素以外，角膜屈光手術(shù)切削后的角膜表面形態(tài)變化也是術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀的重要原因。

角膜屈光手術(shù)后角膜前表面形態(tài)的變化，可暫時影響淚膜完整性，同時切削后的角膜神經(jīng)恢復(fù)及傷口愈合也需經(jīng)過一定時間。在恢復(fù)期間，可能出現(xiàn)角膜知覺減退、瞬目減少、淚液分泌量降低等[19]，影響角膜表面光滑程度[1]，引起眼干、眼澀等視疲勞癥狀。除研究角膜屈光術(shù)后干眼與視疲勞癥狀之間的相關(guān)性以外，也有研究者將不同的手術(shù)方式進行比較，Hovanesian等[20]發(fā)現(xiàn)PRK術(shù)后干眼發(fā)生率顯著高于準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK），Zhang和Wang[6]，Xu和Yang[21]發(fā)現(xiàn)飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）術(shù)后干眼相關(guān)參數(shù)明顯優(yōu)于飛秒激光輔助的準分子激光角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK），這是由于在手術(shù)方式不斷升級的過程中，切削方式以及角膜切口大小的優(yōu)化能夠更少破壞角膜表面神經(jīng)，保留相對更多的基質(zhì)下神經(jīng)叢[22]，更好地維持術(shù)后角膜前表面穩(wěn)定性[6]。除手術(shù)引起的干眼以外，視頻顯示終端設(shè)備的使用也同樣值得注意，由于屈光手術(shù)的特殊性，患者年齡普遍低于白內(nèi)障、青光眼等其他眼科手術(shù)患者，因而視頻顯示終端設(shè)備的使用率相對更高，術(shù)后長時間注視引起的瞬目減少及眼表暴露面積增加也可能加重干眼癥狀，導(dǎo)致視疲勞。

2.3 視覺質(zhì)量

2.3.1 術(shù)后屈光度波動 屈光不正是視疲勞的主要病因之一[1]，因此屈光手術(shù)后屈光度波動以及術(shù)后早期一過性遠視漂移[23]是引發(fā)術(shù)后視疲勞癥狀的可能原因之一，其機制類似于屈光不正。過矯者以及早期出現(xiàn)遠視漂移者可因術(shù)后調(diào)節(jié)需求增大引起調(diào)節(jié)性視疲勞，殘余散光者也可能由于視物不清，過度動用調(diào)節(jié)與集合功能而出現(xiàn)視疲勞癥狀。

2.3.2 光學像差的可能影響 光學像差可能使部分患者出現(xiàn)視物不清、光暈、眩光、復(fù)視及夜視力下降[24]等諸多不適癥狀。此外，像差的增加導(dǎo)致黃斑區(qū)成像清晰度降低，調(diào)節(jié)刺激降低，進而導(dǎo)致相應(yīng)的調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度一過性下降，最終影響視覺舒適度，引發(fā)視疲勞。目前，諸多研究指出，屈光手術(shù)可以大大減小明顯影響視覺質(zhì)量的低階像差，但高階像差會相對突顯[25-27]，原因包括激光切削導(dǎo)致的角膜非球面性改變，手術(shù)切口方向的傷口愈合反應(yīng)及可能出現(xiàn)的偏中心等諸多因素[28]。

3 角膜屈光手術(shù)后視疲勞的預(yù)防與治療

3.1 術(shù)前精確驗光檢查

屈光手術(shù)前的驗光結(jié)果將直接影響手術(shù)參數(shù)設(shè)計，最終影響矯正效果。因此，術(shù)前精確驗光檢查必不可少。散瞳驗光的優(yōu)勢現(xiàn)已取得諸多手術(shù)醫(yī)師及研究者的肯定[7，29]。術(shù)前分別行散瞳以及自然瞳孔下驗光檢查，既能明確調(diào)節(jié)放松后真實的屈光度[30]，同時又能預(yù)估患者的調(diào)節(jié)狀態(tài)。值得注意的是，驗光雖是對單眼進行的屈光矯正，但手術(shù)矯正的最終目的是獲得良好的雙眼視覺，可見雙眼視功能的檢查十分必要，如調(diào)節(jié)與集合功能的檢查，能了解患者術(shù)前是否具有正常的雙眼單視功能，降低術(shù)后二者功能失衡引起的復(fù)視風險[31]。對于術(shù)前存在視功能不良的患者，可先行相關(guān)治療，再行手術(shù)治療?？梢?，術(shù)前精準驗光檢查，不僅為良好的手術(shù)矯正效果提供了保障，也進一步減少了過矯、欠矯或者雙眼視功能異常引起的視疲勞癥狀。

3.2 視覺訓(xùn)練

視覺訓(xùn)練可以通過改善睫狀體血流，增強睫狀肌收縮力，增強調(diào)節(jié)能力和輻輳功能，緩解非眼位異常的雙眼視異常以及視疲勞癥狀[32，33]，并且在改善功能性視力下降、調(diào)節(jié)及融像功能不良等方面有良好的效果。不僅可以幫助非手術(shù)患者改善由于視功能異常引起的視覺癥狀，對于屈光手術(shù)后，由調(diào)節(jié)與集合功能失衡或其他雙眼視異常引起的視疲勞等癥狀同樣具有緩解作用。由于術(shù)后早期調(diào)節(jié)功能改變是術(shù)后視疲勞癥狀產(chǎn)生的主要原因之一[12-14]，對于術(shù)后主訴視疲勞癥狀的患者，可行調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，觀察癥狀改善情況后擇期手術(shù)治療。

3.3 合理干眼治療

鄭曉紅和趙少貞[34]提出0.3%玻璃酸鈉滴眼液能明顯改善FS-LASIK術(shù)后輕度干眼患者眼部不適癥狀，而對于術(shù)前即存在輕度干眼的患者，王晶等[35]選擇予以0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼1個月后再行FS-LASIK手術(shù)。在臨床中，我們需結(jié)合患者的具體情況，合理實施干眼治療。此外，趙春煥等[10]通過對FS-LASIK與SMILE術(shù)后干眼參數(shù)的Meta分析，提出了SMILE由于其切口小、角膜神經(jīng)破壞少，具有術(shù)后干眼發(fā)生程度輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢。因此，我們建議對于術(shù)前即存在輕中度干眼癥狀的患者，也可根據(jù)其具體情況合理選擇手術(shù)方式，降低術(shù)后干眼發(fā)生率，同時降低視疲勞發(fā)生風險。

3.4 心理干預(yù)

Mester等[36]曾提出多焦點人工晶狀體矯正白內(nèi)障患者的術(shù)后滿意度與其心理適應(yīng)能力及術(shù)前預(yù)期程度密切相關(guān)。雖同為眼科手術(shù)，但由于屈光手術(shù)的特殊性，使得患者對術(shù)后的視覺質(zhì)量與視覺舒適度等方面都有更高的要求。作為手術(shù)醫(yī)師，應(yīng)在術(shù)前與患者充分溝通，使患者了解手術(shù)風險，以及術(shù)后視疲勞發(fā)生時間、癥狀緩解時間以及相應(yīng)癥狀的治療措施等，幫助其樹立合理的術(shù)后目標。同時，屈光手術(shù)后視疲勞癥狀有自限性，且大多發(fā)生于術(shù)后早期，持續(xù)時間較短。因此，在患者術(shù)后出現(xiàn)視疲勞相關(guān)主訴時及時進行心理干預(yù)后再行進一步處理非常必要。

3.5 非藥物治療

2014 年視疲勞診療專家共識曾指出，霧視法、遠眺法及眼保健操等物理治療，可以改善眼周循環(huán)[1]，緩解視疲勞癥狀。目前，雖無臨床試驗證明此類治療方法能夠緩解屈光手術(shù)后的視疲勞癥狀，但從理論上來說，適度放松、休息，合理規(guī)劃用眼習慣對于緩解視疲勞癥狀也有一定的積極影響。

4 小結(jié)

角膜屈光手術(shù)已廣泛應(yīng)用于屈光不正的矯正，為了更好提高術(shù)后滿意度，減少或去除視疲勞癥狀以及更好地向患者解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的視疲勞癥狀十分必要。目前存在的可能引發(fā)術(shù)后視疲勞的因素各種各樣，如術(shù)后早期雙眼視功能變化、干眼參數(shù)變化、術(shù)后屈光度波動以及光學像差等各個因素都可能與之相關(guān)，且病因較為混雜。因此，在處理術(shù)后視疲勞癥狀時，可針對患者術(shù)前情況以及術(shù)后相應(yīng)的癥狀進行處理，但由于目前以上各個因素對視疲勞癥狀的具體影響尚不明確，因此在處理由多種因素共同導(dǎo)致的術(shù)后視疲勞癥狀時，難以及時給予最佳方案。在今后的研究中，我們應(yīng)致力于探究影響術(shù)后視疲勞的關(guān)鍵因素，并明確各因素與術(shù)后視疲勞癥狀的相關(guān)性，為臨床最大化減少術(shù)后視疲勞癥狀并及時有效予以去除或緩解癥狀而不懈努力。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明張悅：參與選題、設(shè)計、收集資料，資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。王雁：對論文整體架構(gòu)以及臨床相關(guān)內(nèi)容作指導(dǎo)和審閱。張琳：參與選題，論文前期修改