[美]卡維塔

在過去的幾十年里，人們對(duì)全球衛(wèi)生防疫（傳染病的復(fù)發(fā)）的擔(dān)憂不斷加劇，面對(duì)疫情爆發(fā)，各方反應(yīng)不一，我們當(dāng)如何理解這一現(xiàn)象？本文中我探討了一個(gè)值得重溫的歷史事件，即1994 年在印度古吉拉特邦的商業(yè)中心蘇拉特爆發(fā)的鼠疫，來(lái)試圖解答這個(gè)問題。為此，我跟蹤了全球、印度政府和地方邦政府各層級(jí)的反應(yīng)，他們?cè)诠残l(wèi)生和政治權(quán)威各個(gè)交叉層面上相互影響，并表達(dá)了各自特定的政治關(guān)切和社會(huì)焦慮。

1994 年在印度西部古吉拉特邦蘇拉特市爆發(fā)的鼠疫，一直為兩場(chǎng)爭(zhēng)論所困擾：第一，此次疫情是否確定為瘟疫？第二，如果是，疾病源頭又在哪里？世界衛(wèi)生組織（以下簡(jiǎn)稱WHO）、印度政府和古吉拉特邦地方政府針對(duì)此次疫情的發(fā)聲和回應(yīng)有助于我們了解不同機(jī)構(gòu)考慮的優(yōu)先級(jí)事項(xiàng)，以及對(duì)公共衛(wèi)生問題的看法。在這一過程中，他們提出了當(dāng)今公共衛(wèi)生防疫方面的一個(gè)關(guān)鍵問題：面對(duì)突發(fā)的公共衛(wèi)生危機(jī)，誰(shuí)的聲音更重要？疫情爆發(fā)時(shí)，當(dāng)下和歷史上出現(xiàn)過怎樣的看法和焦慮？諸如此類，由于不同權(quán)力機(jī)構(gòu)沒有就如何處理蘇拉特疫情達(dá)成明確的協(xié)議，這使得幾個(gè)當(dāng)事方在應(yīng)對(duì)疫情時(shí)的政治議程和優(yōu)先事項(xiàng)不盡相同。

然而，我認(rèn)為公共衛(wèi)生及其政治學(xué)存在多個(gè)同心圓，我們必須分析它們之間的交集，以便更有效地應(yīng)對(duì)流行病的爆發(fā)。我以蘇拉特案例中的一連串事件、應(yīng)對(duì)措施以及各層級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)疫情的不同反應(yīng)為例，力圖從一個(gè)全面的、彼此關(guān)聯(lián)的角度來(lái)說明一點(diǎn)：流行病的爆發(fā)不是一個(gè)孤立的事件，常常會(huì)引發(fā)地方和全球連鎖反應(yīng)。在本文中我將使用世界衛(wèi)生組織的檔案、國(guó)際調(diào)查報(bào)告、政府信函、科學(xué)調(diào)查和新聞報(bào)道來(lái)闡述這些觀點(diǎn)，并解釋不同國(guó)家優(yōu)先考慮的事項(xiàng)，即各自的當(dāng)務(wù)之急。

一 一場(chǎng)疫情及其政治影響

1994 年9 月25 日，《紐約時(shí)報(bào)》 報(bào)道說，蘇拉特市疑似肺炎性鼠疫的傳播加劇了國(guó)際社會(huì)的恐慌。作為此次疫情系列報(bào)道的第一篇，該文表達(dá)了對(duì)疫情向外擴(kuò)散、蔓延的擔(dān)憂，因?yàn)楫?dāng)時(shí)有近30 萬(wàn)人在短期內(nèi)離開了蘇拉特①J.F. Burns, “Medical Experts Fear Refugees May Spread India Plague, New York Times, September 25, 1994, sec. 1, p. 18,New York edition. Reports of the plague would be flashed and discussed in international news wires and reports all over America, Japan,China, Australia, and Europe in the weeks of September through November 1994. The city of Surat that lay at the epicenter of the epidemic outbreak is located in the state of Gujarat in India.，疫情的發(fā)展使人們對(duì)貿(mào)易和旅行產(chǎn)生恐慌。實(shí)際上，在疫情最終結(jié)束前印度各地共報(bào)告了5 150 例疑似病例和53 例死亡病例。

《紐約時(shí)報(bào)》 的報(bào)道還強(qiáng)調(diào)指出，疫情性質(zhì)似乎并不明確，正是這種不確定性導(dǎo)致了慌亂。文章作者引述印度政府的一份新聞簡(jiǎn)報(bào)說：“國(guó)家傳染病研究所的專家已經(jīng)抵達(dá)蘇拉特并確認(rèn)了之前對(duì)疫情的定性”。②J.F. Burns, “Medical Experts Fear Refugees May Spread India Plague, New York Times, September 25, 1994, sec. 1, p. 18,New York edition. Reports of the plague would be flashed and discussed in international news wires and reports all over America, Japan,China, Australia, and Europe in the weeks of September through November 1994. The city of Surat that lay at the epicenter of the epidemic outbreak is located in the state of Gujarat in India.不過，古吉拉特邦政府一名高級(jí)官員、古吉拉特邦首席部長(zhǎng)發(fā)表的一份新聞聲明也被一并列出，報(bào)道引述了部長(zhǎng)的原話，說這種疾病“不可能是鼠疫”，而更有可能是肺炎。③J.F. Burns, “Medical Experts Fear Refugees May Spread India Plague, New York Times, September 25, 1994, sec. 1, p. 18,New York edition. Reports of the plague would be flashed and discussed in international news wires and reports all over America, Japan,China, Australia, and Europe in the weeks of September through November 1994. The city of Surat that lay at the epicenter of the epidemic outbreak is located in the state of Gujarat in India.

然而，恐慌和懷疑仍在升級(jí)，并且不局限于印度政府和邦政府或國(guó)際新聞界。在接下來(lái)的幾個(gè)月里，WHO 等國(guó)際機(jī)構(gòu)也對(duì)此有了呼應(yīng)，WHO 國(guó)際鼠疫調(diào)查小組于1994 年10 月提交了一份報(bào)告，WHO 總干事中島宏隨后發(fā)表了一份含糊的聲明，稱“蘇拉特有鼠疫，但無(wú)法證實(shí)……”④Press conference, quoted in The Indian Express, October 9, 1994, pp. 1, 3.

流行病及其應(yīng)對(duì)措施的相關(guān)研究表明，應(yīng)對(duì)疫情時(shí)關(guān)鍵當(dāng)事者之間就流行病的性質(zhì)和定義達(dá)成“行動(dòng)協(xié)議”至關(guān)重要，這有利于下一步如何行動(dòng)，如闡明政策、慣例和協(xié)議書等。⑤Charles E. Rosenberg, “What Is Disease? In Memory of Owsei Temkin,” Bulletin of the History of Medicine 77 (2003): 491–505.就疫情達(dá)成共識(shí)，也有助于界定主要參與者的角色，包括國(guó)際行動(dòng)者（在本例中為WHO）以及中央和地方政府。⑥印度國(guó)家結(jié)構(gòu)形式為聯(lián)邦制，下文中這兩級(jí)政府將分別被簡(jiǎn)稱為“中央”政府和“邦”政府?？紤]到印度政府極少使用“中央”這個(gè)概念，翻譯時(shí)我們采用了“印度政府”這個(gè)高頻率的中文詞。對(duì)蘇拉特流行病的性質(zhì)缺乏明確的共識(shí)造成了一些不確定性，在此情形下，由公共衛(wèi)生危機(jī)所引發(fā)的焦慮使得政治博弈和意向沖突加劇，過程中各個(gè)層面如衛(wèi)生組織、政策制定者和公眾相互影響，而我們應(yīng)該為之提供詳細(xì)的檔案記錄，便于追蹤和了解不同機(jī)構(gòu)的作用及其社會(huì)政治背景。在本文中，我將探討這些沖突的本質(zhì)和影響。

我在本文中使用了“全球”和“本地”這兩個(gè)概念，不僅指向不同的空間，還代表了疫情期間當(dāng)事者各方之間的利益關(guān)系、流動(dòng)性和相互聯(lián)系。⑦D. Held, Democracy and the Global Order: From the Modern State to Cosmopolitan Governance (Cambridge, England: Polity,1995): 17–18; Zygmunt Bauman, Globalization: The Human Consequences (New York, NY: Columbia University Press, 2000).這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)還體現(xiàn)出與國(guó)家主權(quán)和安全有關(guān)的問題，而20 世紀(jì)90 年代全球衛(wèi)生和治理方面的新思想和新議題正是圍繞這些問題展開的。因此，在面對(duì)新發(fā)現(xiàn)和復(fù)發(fā)的感染時(shí)，各國(guó)政府和國(guó)際衛(wèi)生組織需要吸取之前面對(duì)類似挑戰(zhàn)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，調(diào)動(dòng)國(guó)家政治意愿，爭(zhēng)取在國(guó)際消滅疾病運(yùn)動(dòng)中取得成功，就像20 世紀(jì)80 年代基于艾滋病傳播所形成的全球風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)和疫病政治學(xué)。①Paul Weindling, “The Politics of International Co-ordination to Combat Sexually Transmitted Diseases, 1900-80’s,” Virginia Berridge and Phillip Strong, eds., AIDS and Contemporary History (Cambridge, England: Cambridge University Press, 1993): 93–110.

二 蘇拉特瘟疫和世界衛(wèi)生組織（WHO）

1994 年10 月3 日，WHO 總干事中島宏（Hiroshi Nakajima）動(dòng)身前往華盛頓，甫一抵達(dá)，即收到他在瑞士日內(nèi)瓦辦事處的一封來(lái)信。②From Ralph Henderson, Additional Director General, WHO, to Dr H. Nakajima, WHO Director General, Inn at Foggy Bottom,Washington, DC, Plague in India, October 1994, p. 1, WHO SEARO [ Southeast Asia Region Office ] records, SEARO library, New Delhi.助手在信中告訴他，區(qū)域委員會(huì)在日內(nèi)瓦就印度最近爆發(fā)的鼠疫召開了一次緊急會(huì)議，成員國(guó)在最后達(dá)成一致意見：強(qiáng)烈要求中島宏視察和核實(shí)印度的鼠疫防控工作。在接下來(lái)的幾周里，迫于國(guó)際社會(huì)的壓力，中島宏倉(cāng)促地訪問了印度，包括受瘟疫困擾的蘇拉特市，了解救援措施，并代表WHO 向印度提供必要的支持。

中島宏的訪問和WHO 在鼠疫爆發(fā)期間充當(dāng)?shù)母深A(yù)者角色——在疫情爆發(fā)前后發(fā)起調(diào)查報(bào)告——與該地區(qū)此前的類似事件相比是非同尋常的。通常情況下，政府官方對(duì)此會(huì)持抵制態(tài)度，例如印度政府的抵制就非常典型。WHO 在未來(lái)數(shù)月和數(shù)年里都把蘇拉特事件作為一個(gè)重要例子，強(qiáng)調(diào)在全球范圍內(nèi)加強(qiáng)疾病監(jiān)控的重要性。此次疫情還反映并進(jìn)一步形塑了WHO 在全球衛(wèi)生領(lǐng)域不斷調(diào)整的更為廣泛的優(yōu)先事項(xiàng)。

在蘇拉特鼠疫爆發(fā)前的幾十年里，WHO 已經(jīng)開始取消對(duì)鼠疫的監(jiān)控，盡管WHO 的條例中將鼠疫列為國(guó)際性傳染病之一，世界各地病例也零星出現(xiàn)，但大規(guī)模的疫情并未爆發(fā)，加上化學(xué)防疫措施的普及，許多成員國(guó)對(duì)鼠疫監(jiān)控的重視程度正在減弱。在20 世紀(jì)60 至80 年代期間，根據(jù)WHO 東南亞區(qū)域辦事處（SEARO）的建議，印度等國(guó)家開始頻繁調(diào)配鼠疫防控人員，并關(guān)閉了疾控單位。鼠疫監(jiān)控問題改由《國(guó)際衛(wèi)生條例》 （以下簡(jiǎn)稱IHRs）按程序加以規(guī)范化，這通常導(dǎo)致成員國(guó)與WHO 之間的摩擦。對(duì)IHRs 的最新研究表明，這些規(guī)定總是在確保對(duì)疫情的最全面報(bào)告和對(duì)國(guó)家主權(quán)的最小干預(yù)這兩個(gè)目標(biāo)之間不斷妥協(xié)。在蘇拉特疫情爆發(fā)之前，盡管有IHRs 的規(guī)定在先，WHO 就東南亞地區(qū)鼠疫的報(bào)告仍有幾起失敗的先例。例如，WHO 經(jīng)常從新聞報(bào)道或警惕的鄰國(guó)獲取疫情消息——比如中蒙邊境口岸③Complaint by Mongolian Government regarding forcible vaccination by Chinese authorities, WR/BJG/RM/097, for WR/Beijing,Regular monthly record of meeting held on December 22, 1992 (restricted), WHO SEARO office; letter from Ministry of Health (MoH),Mongolia to Regional Director (RD), WHO, SEARO, Delhi, January 18, 1993, Ref. 5/22, January 6, 1993. Also reported in letter dated January 6, 1993 from the MoH, Mongolia cited in fax message no. 257, for RD, to Chief, MIM/HQ dated January 25, 1993, File I8/27/I-MOG received January 28, 1993, WHO, SEARO library.和越南河內(nèi)④Letter from Dr B. Velimirovic, Communicable Disease (CD) Adviser, Phnom-Penh to Chief, ESCD, HQ, Geneva, (WP) P4/27/1,September 22, 1971. Regarding return of plague isolates taken by WHO, letter from Dr Tan Swe, Director, Research, Myanmar to Director,Institut Pasteur and marked to RD, WHO, June 22, 1992; Letter no. V2/446/21 from WHO Geneva (last page and signature missing) to Dr Hla Naing, Rodent Control Demonstration Unit, June 1, 1983, WHO, SEARO.爆發(fā)的鼠疫，而不是有關(guān)當(dāng)局的直接披露。

以印度為例，1967 年南部城市哥印拜陀、1983 年北部一個(gè)村莊分別發(fā)生鼠疫，但政府并沒有向WHO 報(bào)告境內(nèi)發(fā)生的這兩次疫情。就在1994 年的蘇拉特疫情爆發(fā)前，位于馬哈拉斯特拉邦比德（Beed）地區(qū)的一個(gè)村莊已經(jīng)爆發(fā)淋巴腺鼠疫，但政府并沒有對(duì)外公布，而是經(jīng)當(dāng)?shù)孛襟w披露之后才曝光。比德疫情爆發(fā)后，WHO 致信印度政府，要求官方予以解釋。

蘇拉特疫情爆發(fā)期間的一連串事件也遵循了類似模式。1994 年9 月19 日，當(dāng)?shù)孛襟w披露了蘇拉特醫(yī)學(xué)院醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的首批病例，但直到9 月25 日之前，地方政府還一直堅(jiān)稱不是瘟疫。隨后幾周，媒體報(bào)導(dǎo)增多，疫情性質(zhì)也變得越發(fā)不確定。然而，來(lái)自鄰國(guó)的壓力，當(dāng)然也包括貿(mào)易伙伴（如參加巴林代表會(huì)議的國(guó)家），促使印度當(dāng)局不得不接受WHO 的建議，同意向印度派遣一個(gè)中立的國(guó)際調(diào)查小組。WHO 調(diào)查組于1994 年10 月7 日開始工作，受命調(diào)查印度的鼠疫情況。隨后的系列報(bào)告分析了孟買、新德里、加爾各答和馬德拉斯的疫情，并展開對(duì)蘇拉特的一項(xiàng)特殊流行病學(xué)調(diào)查。①Plague in India: World Health Organization Team Executive Report.然而，WHO 的調(diào)查報(bào)告只寫上了“推定結(jié)論”：

鼠疫耶爾森氏菌可能是蘇拉特疫情的病原體。（然而）從臨床來(lái)看……如果沒有防控隔離，還不能確定鼠疫就是這次瘟疫爆發(fā)的原因……②The bacterium that causes plague. Executive Summary, Plague in India: World Health Organization Team Executive Report, October 25, 1994.

這種模棱兩可的結(jié)論，使得各方對(duì)疫情的不同解釋繼續(xù)發(fā)酵。與此同時(shí)，WHO 在技術(shù)信息分享方面也遭遇印度政府的阻力，后來(lái)由于美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）與WHO 合作的科學(xué)家們對(duì)工作延誤產(chǎn)生怨言之后，調(diào)查組才獲準(zhǔn)取得印度國(guó)家傳染病研究所（NICD）和蘇拉特（Surat）的實(shí)驗(yàn)室樣本。③Proposal for work on identification and confirmation of Yersinia pestis infections from Surat and Maharashtra, by Mary C. Chu,WHO Regional Laboratory for Plague Reference and Research, Fort Collins, CO, November 18, 1994, pp. 1–10.該小組的一名成員抱怨說，關(guān)于分享樣本的爭(zhēng)議（他稱之為“新聞主導(dǎo)的科學(xué)”），反映出印度方面想竭力展示其卓越的技術(shù)和對(duì)疫情的控制力，而不是促進(jìn)臨床檢測(cè)。

鑒于調(diào)查和干預(yù)受到來(lái)自印度政府和媒體的雙重壓力，WHO 放緩了節(jié)奏，因地制宜，采用“意外事件”④Sanjoy Bhattacharya, “The World Health Organization and Small Pox Eradication,” Journal of Epidemiology and Community Health, no. 62 (2008): 909–912.的特殊處理方式，就像以前根除天花和麥地那龍線蟲等疾病運(yùn)動(dòng)一樣。當(dāng)印度最初拒絕調(diào)查小組進(jìn)入時(shí)，WHO 也意識(shí)到了自身的局限性，其后，該組織區(qū)域辦事處與印度衛(wèi)生部就調(diào)查報(bào)告以及與鼠疫有關(guān)的貿(mào)易禁運(yùn)、檢疫始終保持信息通暢。

總的來(lái)說，蘇拉特疫情確實(shí)為WHO 提供了一個(gè)重要契機(jī)，使其能夠采取更具干預(yù)性的戰(zhàn)略，而不是簡(jiǎn)單地充當(dāng)“跨境信息過濾所”——這個(gè)此前由《國(guó)際衛(wèi)生條例》 所賦予的“疾控領(lǐng)域中的經(jīng)典角色”。⑤Fidler, SARS, Governance and the Globalization of Disease.WHO 新角色的誕生最初源于各成員國(guó)因恐慌而導(dǎo)致的巨大壓力，后來(lái)也與該組織不斷調(diào)整的優(yōu)先事項(xiàng)不謀而合。了解WHO 的角色及其對(duì)蘇拉特疫情教訓(xùn)的解釋意義非凡，這為建立全球性的疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、加強(qiáng)各國(guó)在公共衛(wèi)生治理方面的合作提供了一個(gè)重要的參考點(diǎn)。

需要指出的是，WHO 有關(guān)蘇拉特疫情的解釋必須置于20 世紀(jì)90 年代這一時(shí)代背景之下，其間WHO 為自身的定位不斷進(jìn)行調(diào)整。WHO 的倡導(dǎo)者們?yōu)橥七M(jìn)新的議程做出各種努力，部分原因是受到了資源壓力和角色挑戰(zhàn)，例如基金赤字，以及來(lái)自聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF)和世界銀行組織的競(jìng)爭(zhēng)。⑥S.A. Staples, The Birth of Development: How the World Bank, Food Agricultural Organization and the World Health Organization Changed the World, 1945-65 (Kent, Ohio: Kent State University Press, 2006). See in particular Chapters 8 and 9, pp. 122–160, and for challenges to WHO authority in the years of and following the Malaria Eradication Program, see Chapter 10, pp. 161–179.另外，全社會(huì)對(duì)結(jié)成新的聯(lián)盟、通過私人基金會(huì)和合作伙伴尋求支持越來(lái)越成為一個(gè)新的興趣點(diǎn)。

WHO 對(duì)復(fù)發(fā)的傳染病和全球疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)切也有美國(guó)方面的因素，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）和醫(yī)學(xué)研究所等機(jī)構(gòu)對(duì)新發(fā)和復(fù)發(fā)的感染表示了擔(dān)憂，因?yàn)檫@對(duì)人類安全和社會(huì)穩(wěn)定構(gòu)成威脅，在新的地緣政治格局之下，全球衛(wèi)生相互關(guān)聯(lián)，唇齒相依。那些在亞洲和非洲爆發(fā)的重度感染，與艾滋病毒（HIV）/艾滋?。ˋIDS）和最近爆發(fā)的猴痘、出血熱和耐藥性肺結(jié)核密切相關(guān)。

蘇拉特爆發(fā)的鼠疫為WHO 樹立了一個(gè)流行病防控的榜樣。例如，疫情結(jié)束后，WHO 舉行了一次有關(guān)瘟疫的區(qū)際會(huì)議，會(huì)上，以總干事中島宏為首的WHO 領(lǐng)導(dǎo)層緊急倡議，將鼠疫防控和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)從地區(qū)層面擴(kuò)大到全球一級(jí)，并強(qiáng)調(diào)：“印度爆發(fā)的鼠疫……應(yīng)引起全球關(guān)注?！雹買nterregional Meeting on Prevention and Control of Plague, WHO, New Delhi, March 13–16, 1995, Annexure 6, p. 2. See also p.18.2003 年，非典（簡(jiǎn)稱SARS，一種嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥）爆發(fā)后，WHO 開始著手修訂《國(guó)際衛(wèi)生條例》 ，蘇拉特案例即被援引，用以說明在疫情爆發(fā)時(shí)完善國(guó)家信息披露機(jī)制的重要性。

三 印 度 與 鼠 疫

與此同時(shí)，印度政府通過展開科學(xué)調(diào)查，回應(yīng)了公眾對(duì)該流行病起源問題上漸趨白熱化的爭(zhēng)論和不利的國(guó)際新聞報(bào)道。1994 年10 月，印度政府統(tǒng)籌組建了一個(gè)鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱TAC），②Government of India (GOI) order T.21011/8/94-PH, Ministry of Health & Family Welfare, New Delhi.該委員會(huì)的科學(xué)家主要來(lái)自政府主導(dǎo)的研究機(jī)構(gòu)，成立TAC 的首要任務(wù)是調(diào)查鼠疫的源頭或病因。

經(jīng)證實(shí)，TAC 的最后報(bào)告對(duì)印度政府至關(guān)重要，該報(bào)告證實(shí)了疫情的病原體是鼠疫。它還警告說，對(duì)蘇拉特樣品進(jìn)行的隔離工作是在先前存在和受污染的培養(yǎng)物上進(jìn)行的，不過，委員會(huì)仍然得出結(jié)論：“蘇拉特的肺炎爆發(fā)是由于鼠疫桿菌引起的，這一點(diǎn)現(xiàn)在是毋庸置疑的……”③TAC report, pp. 6–7.這一結(jié)論驗(yàn)證了在蘇拉特和其他城市推廣的四環(huán)素預(yù)防、DDT 噴灑、醫(yī)院隔離等鼠疫防控措施的有效性。甚至《傳染病法》 （1897）的使用也被認(rèn)為是正確的行動(dòng)方針，該法案合法化了諸如實(shí)施對(duì)鐵路和空中的交通管制，用醫(yī)院病房隔離鼠疫嫌疑患者、允許防控小組進(jìn)行挨家挨戶的檢查等，因而引發(fā)了公眾的強(qiáng)烈不滿。

更有趣的是，鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（TAC）報(bào)告的重要意義還在于，它為我們提供了深入解讀印度國(guó)家計(jì)劃和政治優(yōu)先事項(xiàng)的寶貴機(jī)會(huì)。報(bào)告引用了實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的詳細(xì)過程，仔細(xì)追蹤了鼠疫菌株可能的源頭。報(bào)告解釋說，蘇拉特鼠疫菌株的病原體表現(xiàn)出一種不同尋?；蛐碌暮颂切蜆?gòu)造，根據(jù)觀察，“此蘇拉特菌株中如此明顯的核糖型和25 KD 蛋白條帶之前并不存在，而這需要首先被研究?！雹芤环N用來(lái)確定生物之間遺傳和進(jìn)化關(guān)系的技術(shù)。⑤TAC report, pp. 4–5.該報(bào)告未能明確地解釋蘇拉特鼠疫菌株的不尋常和新的分子特征；新的鼠疫菌株無(wú)法與老的、本地的鼠疫菌株進(jìn)行明確比較，因?yàn)椤拔ㄒ灰粋€(gè)來(lái)自印度的核糖型分離物是在1908 年收集的，在過去的幾年里，幾乎沒有其他的印度分離株?！雹轙AC report, pp. 37–38.這種模棱兩可的結(jié)論為各種疫情源頭說留下了想象的空間，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室的基因工程菌株引發(fā)了感染，但是鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（TAC）引用巴斯德研究所一位著名科學(xué)家的觀點(diǎn)來(lái)駁斥這種說法，這位科學(xué)家曾對(duì)蘇拉特的新菌株進(jìn)行過核糖分型，她說：“蘇拉特發(fā)現(xiàn)的新核糖型極不可能是基因工程的結(jié)果。”⑦TAC report, p. 38.

根據(jù)鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（TAC）的報(bào)告，蘇拉特鼠疫菌株沒有明顯的流行病學(xué)史，因此，該報(bào)告和其他政府在疫情期間的聲明都只是粗略地提到了本世紀(jì)初英屬印度的第三次鼠疫大流行，這并不奇怪。這一論點(diǎn)意味著，瘟疫并不是出現(xiàn)在鼠疫流行分布圖上常見的疫源地（絕大多數(shù)位于持續(xù)爆發(fā)瘟疫的貧窮欠發(fā)達(dá)地區(qū)）。相反，該報(bào)告認(rèn)為，基因突變將瘟疫毒株的起源定位在印度境外，從而推翻了印度是疾病和傳染病起源地的觀點(diǎn)。全球流動(dòng)性被確定為該菌株的潛在來(lái)源，毒株的出現(xiàn)被認(rèn)為是針對(duì)印度等國(guó)的生物恐怖主義。事實(shí)上，這些想法植根于一種原始的恐懼，把鼠疫威脅視為一種侵略行為。

印度政府和新聞界利用了這種情緒，將其投射為一種來(lái)自南亞鄰國(guó)的敵意，并認(rèn)為印度受到了細(xì)菌戰(zhàn)的威脅和攻擊，同時(shí)一筆帶過了印度作為病原地的可能性。①Letter to editor from Sharad Mishra, Indian Express, October 10, 1994; for a discussion on fears of agricultural sabotage in India and bioterrorism, see Laurie Garrett, The Coming Plague: Newly Emerging Diseases in a World Out of Balance, (New York: Harper Collins,1994), p. 603, and Chapter 17, “Searching for Solutions,” pp. 592–620.在描述對(duì)印度的疾病監(jiān)控和地緣政治的緊張局勢(shì)時(shí)，政府和新聞界都使用了“監(jiān)視”一詞。對(duì)國(guó)土安全的憂慮或許也與印度國(guó)內(nèi)的形勢(shì)有關(guān)，20 世紀(jì)90 年代開始，印度政府啟動(dòng)了體制改革，實(shí)行面向全球的開放性市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，這可能引發(fā)了鄰國(guó)的不安，導(dǎo)致區(qū)域局勢(shì)日益緊張，在鄰國(guó)看來(lái)，印度更傾向于融入全球經(jīng)濟(jì)，而不是加強(qiáng)與鄰國(guó)之間的區(qū)域伙伴合作關(guān)系。通過上述討論，鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（TAC）的報(bào)告明晰了一個(gè)問題，即持續(xù)緊張的區(qū)域局勢(shì)和不同國(guó)家的關(guān)注點(diǎn)如何影響了疫情起源問題上的政治博弈。

TAC 的報(bào)告還間接回應(yīng)了印度國(guó)內(nèi)關(guān)于自由化經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策影響的批評(píng)。有批評(píng)指出，此次流行病其實(shí)是地方性疾病，瘟疫的發(fā)生是政府淡出社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域，從而減少傳染病防治項(xiàng)目資助導(dǎo)致的后果。②Imrana Qadeer, K.R. Nayar, and Rama V. Baru, “Contextualising Plague: A Reconstruction and an Analysis,” Economic and Political Weekly 29, no. 47 (1994): 2 981–2989.作為回應(yīng)，TAC 詳細(xì)闡述了在印度建立一個(gè)新的疾病綜合監(jiān)控和反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的提案。據(jù)預(yù)測(cè)，這一國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)將為應(yīng)對(duì)傳染病威脅提供有效的預(yù)防性對(duì)策，并將補(bǔ)充為國(guó)家的市場(chǎng)自由化項(xiàng)目，而它有望將后者的收益轉(zhuǎn)化為社會(huì)福利。新的疾病綜合監(jiān)測(cè)項(xiàng)目還確定了其與WHO 的合作伙伴關(guān)系：后者僅在爆發(fā)國(guó)際性疫情時(shí)才發(fā)揮有限的作用，并幫助與鄰國(guó)保持聯(lián)絡(luò)。

TAC 的報(bào)告還談到了印度政府在疫情爆發(fā)期間的一個(gè)主要關(guān)切點(diǎn)，即印度在國(guó)際舞臺(tái)上的公眾形象受到損害，媒體對(duì)印度瘟疫和經(jīng)濟(jì)狀況的“負(fù)面”報(bào)道都被視為一種妨礙，即破壞了印度精心塑造的國(guó)家形象和加入“地球村”的計(jì)劃。③TAC report, pp. 11, 73–75; Report of Expert Committee on Plague in Gujarat (this report is discussed in detail in the following section), pp. 58–59, 76.上述問題在印度媒體的相關(guān)報(bào)道和文章中（社論、給編輯的信、評(píng)論文章等）均有所呈現(xiàn)，這些報(bào)道和文章批評(píng)最集中的一點(diǎn)在于：國(guó)際新聞界塑造了屈尊俯就的印度形象。④S. Ghose, “Plague as example of Orientalism,” The Times of India, October 7, 1994.其中一些文章是針對(duì)印度城市中產(chǎn)階級(jí)讀者的，文章指出，國(guó)際媒體在東方主義假設(shè)下，索性選擇性地忘記現(xiàn)代西方也可能是具有威脅性的“中世紀(jì)”傳染病的發(fā)生地，而且“在西方記者眼中，全球化的印度讓位于中世紀(jì)的印度。”⑤如上。另一些批評(píng)則認(rèn)為，這些國(guó)際媒體的報(bào)道代表了美國(guó)主導(dǎo)的更大的地緣政治陰謀，其目的是詆毀印度在國(guó)際上的形象。⑥S.G. Lin, “Geopolitics of Communicable Diseases in Surat, 1994,” Economic and Political Weekly 18 (1995): 2912–2914.

維護(hù)印度主權(quán)和自力更生——后者是冷戰(zhàn)時(shí)期印度領(lǐng)導(dǎo)的不結(jié)盟運(yùn)動(dòng)的理論綱領(lǐng)——是印度政府在決定是否允許國(guó)外科學(xué)家入境調(diào)查和分享樣本時(shí)優(yōu)先考慮的重要事項(xiàng)。因此，獲得定義和掌控疫情的權(quán)限（對(duì)印度政府來(lái)說）至關(guān)重要，印度政府對(duì)WHO 介入疫情的強(qiáng)烈反應(yīng)，以及對(duì)外界援助的堅(jiān)定回絕——包括初期美國(guó)疾控中心、俄羅斯和歐洲一些國(guó)家的援助提議，都反映了這一點(diǎn)。

四 對(duì)疾病與發(fā)展的認(rèn)知

印度政府創(chuàng)建鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（TAC）的目的是控制蘇拉特疫情期間出現(xiàn)的各種聲音。然而，關(guān)于疫情的新聞報(bào)道還是給古吉拉特邦政府帶來(lái)了壓力，邦政府通過成立古吉拉特鼠疫專家委員會(huì)來(lái)回應(yīng)各界的質(zhì)疑。該委員會(huì)的設(shè)立及其后的調(diào)查結(jié)論建議均反映出有別于TAC 報(bào)告所體現(xiàn)的一套價(jià)值觀念和行為方式。古吉拉特邦當(dāng)局①在下文的注釋中，古吉拉特邦政府成立的鼠疫專家委員會(huì)的報(bào)告將被稱為“RECG”。試圖強(qiáng)調(diào)：過于集中的管理才是造成緊張局面的原因，同時(shí)，對(duì)疫情發(fā)生的社會(huì)背景也做出了明顯不同于TAC 的解釋。②TAC 的報(bào)告，在古吉拉特邦委員會(huì)報(bào)告定稿后提交議會(huì)，此時(shí)TAC 已成立近9 個(gè)月。這兩份報(bào)告都代表了對(duì)這一流行病的不同解釋，其言外之意是它們的存在并不是為了相互挑戰(zhàn)。

古吉拉特鼠疫專家委員會(huì)的報(bào)告并非一蹴而就，而是基于就診患者流行病學(xué)的數(shù)據(jù)收集、蘇拉特新增民營(yíng)醫(yī)院891 例住院病例的總結(jié)以及微生物學(xué)的調(diào)查之后的成果。最重要的是，它對(duì)印度政府的鼠疫診斷提出了質(zhì)疑。古吉拉特邦的報(bào)告明確指出，九月的第3 周蘇拉特的一些地區(qū)出現(xiàn)了“流行性下呼吸道感染”，而不是簡(jiǎn)單地稱之為瘟疫。它同時(shí)還指出此次疾病傳播之前并沒有跳蚤滋害，也沒有出現(xiàn)通常會(huì)先于肺鼠疫流行的黑死病病例；此外，后者（指肺鼠疫）的傳染性和死亡率并不高。

古吉拉特鼠疫專家委員會(huì)的報(bào)告對(duì)TAC 的“鼠疫公告”公開發(fā)起挑戰(zhàn)，聲稱在蘇拉特執(zhí)行《流行病法》 的相關(guān)規(guī)定和監(jiān)測(cè)鼠疫的行動(dòng)都是行政優(yōu)先、倉(cāng)促診斷的結(jié)果，對(duì)公共衛(wèi)生專家的科學(xué)咨詢從未展開。委員會(huì)指出，“從未有過積極的努力來(lái)了解疾病的傳播和流行病的真正起因。”③RECG, pp. 23, 61–62. 報(bào)告明確指出，“對(duì)委員會(huì)迄今掌握的證據(jù)進(jìn)行了評(píng)估，委員會(huì)認(rèn)為它不支持鼠疫的細(xì)菌學(xué)診斷”，此處在文章的第62 頁(yè)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

委員會(huì)還旗幟鮮明地指出，由WHO 和印度政府管理的國(guó)家傳染病研究所（NICD）聯(lián)合調(diào)查中缺乏信息共享和透明度的問題，它以出人意料的強(qiáng)硬措辭批評(píng)道：“在疫情期間，包括國(guó)家研究所和WHO 在內(nèi)的一些國(guó)家和國(guó)際機(jī)構(gòu)，派出科學(xué)家小組協(xié)助調(diào)查這一流行病，但很少有人向有關(guān)當(dāng)局提供反饋?！雹躌estated on page 66.

古吉拉特邦的報(bào)告認(rèn)為蘇拉特疫情暴露了當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生狀況，而這發(fā)生在疫情之前，洪災(zāi)、城市污染等造成環(huán)境惡化。報(bào)告追溯了無(wú)計(jì)劃的工業(yè)化、無(wú)管制的移民所帶來(lái)的惡果，認(rèn)為這些都是引發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)最為關(guān)鍵的決定性因素。因此，它對(duì)流行病采取了另一種解釋框架，相當(dāng)于把傳染病與當(dāng)?shù)氐某鞘协h(huán)境直接掛鉤。這種觀點(diǎn)并不新鮮，將疾病與工業(yè)化發(fā)展而非全球化聯(lián)系起來(lái)是早已有之的。古吉拉特邦的調(diào)查報(bào)告詳細(xì)列舉了一些實(shí)例，例如蘇拉特市政公司在疫情爆發(fā)前的幾年間建立了數(shù)個(gè)工業(yè)發(fā)展園區(qū)；該市擁有大型工業(yè)和數(shù)百個(gè)紡織廠和鉆石制造廠。無(wú)序化的發(fā)展帶來(lái)了一系列后果：人口聚集、垃圾、污染和移民等。報(bào)告在最后下了結(jié)論，這是“一個(gè)令人悲傷的故事，政府鼓勵(lì)加速發(fā)展，卻沒有考慮到人民的健康與福祉”⑤RECG, p. 75.。

蘇拉特的傳染病從某種意義上說是一種國(guó)家至上和優(yōu)先主義的疾病，換言之，一種發(fā)展的疾病和不良計(jì)劃的副產(chǎn)品。有趣的是，將染病的威脅歸因于環(huán)境和特定地點(diǎn)的想法，與世紀(jì)之交鼠疫大流行期間的觀點(diǎn)①President of the Plague Research Committee II, Report by Surgeon-Captain Childe, I.M.S. II. Summary of work carried by Mr Hankin. IP/13/ PC2, originally set up in 1896 to enquire into the nature and history of the plague in Bombay City, p. 5.十分相似，也與20 世紀(jì)40 年代具有里程碑意義的衛(wèi)生調(diào)查委員會(huì)的結(jié)論遙相呼應(yīng)（該委員會(huì)受到社會(huì)醫(yī)學(xué)信條的影響，其成立也標(biāo)志著印度公共衛(wèi)生事業(yè)的國(guó)際化）。②Sunil Amrith’s discussion on the Health Survey Committee Report (1944) headed by Sir Joseph Bhore in Decolonizing International Health: India and South East Asia (Basingstoke, England: Palgrave Macmillan, 2006). For an earlier discussion, see Pratik Chakrabarti, “Signs of the Times: Medicine and Nationhood in India” Osiris 29 (2009): 188–211.古吉拉特鼠疫專家委員會(huì)在貧困和社會(huì)衛(wèi)生的看法上與歷史一脈相承，表達(dá)了對(duì)工業(yè)發(fā)展和福利挑戰(zhàn)的持續(xù)關(guān)注。這在一定程度上反映了古吉拉特專家鼠疫委員會(huì)中一些成員的社會(huì)醫(yī)學(xué)背景，與鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（TAC）的專家結(jié)構(gòu)大有不同，后者主要由科學(xué)家，包括生物化學(xué)家和病毒學(xué)家組成。醫(yī)學(xué)專家們對(duì)公共衛(wèi)生和社會(huì)貧困的關(guān)注，反映了他們?cè)趨⑴c社會(huì)治理過程中的領(lǐng)導(dǎo)者角色。然而，這類關(guān)于貧困和公共衛(wèi)生的設(shè)想也有其自身的社會(huì)局限性，因?yàn)樗皇腔谝环N觀念，即解決貧困和窮苦的城市移民這樣的社會(huì)問題需要更為廣泛和有效的福利措施。

有趣的是，古吉拉特邦報(bào)告中提出的意見比TAC 的報(bào)告更能引起公眾的共鳴，印度媒體對(duì)此做了全面報(bào)道，并對(duì)蘇拉特和印度其他城市的生活排污、垃圾和廢物等問題做了經(jīng)典評(píng)論，將其統(tǒng)稱為“進(jìn)步的垃圾”。③Jay Raina, “Have We Learnt Any Lessons From Plague?” Hindustan Times, November 11, 1994. See letter from Saroja Subbaraman, “The Plague Syndrome,” Indian Express, October 5,1994. Also, Rajni Kothari, “After the Plague: Skewed Priorities,” Indian Express,November 5, 1994.這些觀察不僅帶有對(duì)印度政府“錯(cuò)誤的優(yōu)先事項(xiàng)”的尖銳批評(píng)，而且喚起了人們對(duì)殖民時(shí)期瘟疫流行的記憶，無(wú)形中也將其與現(xiàn)代印度政府做了對(duì)照，二者在疫情反應(yīng)方面都表現(xiàn)出滯后和高壓的本性。這種看法呼應(yīng)了殖民時(shí)代晚期具有革新思想的印度中產(chǎn)階級(jí)的焦慮，當(dāng)代中產(chǎn)階層的讀者和新聞評(píng)論員的觀察反映了他們對(duì)印度社會(huì)“話語(yǔ)缺失”和“公民文化”匱乏的憂慮，并夾雜了對(duì)移民群體的恐慌與排斥，認(rèn)為他們對(duì)體面的公民構(gòu)成威脅。這些新聞報(bào)道及其對(duì)公共衛(wèi)生和改革的關(guān)注反映了城市中產(chǎn)階層的由來(lái)已久的成見，即“印度對(duì)垃圾和疾病存在普遍的漠視”。④Chakrabarty and Bhabha, Habitations of Modernity, (Chicago, IL: University of Chicago Press):66–68.蘇拉特的瘟疫和圍繞它的爭(zhēng)議揭示了傳染病認(rèn)知的幾種不同方式，而這些方法同時(shí)包含了正在發(fā)生的變化和歷史的延續(xù)。鼠疫技術(shù)咨詢委員會(huì)（TAC）的報(bào)告提出了一種以細(xì)菌為中心的“后細(xì)菌學(xué)”的觀點(diǎn)，將傳染病的復(fù)發(fā)與全球化及其導(dǎo)致的流動(dòng)聯(lián)系在一起，認(rèn)為疾病傳播的媒介是可移動(dòng)的，這與熱帶醫(yī)學(xué)的舊觀念不同，后者認(rèn)為傳熱病是局限于某一地區(qū)、某個(gè)特定地點(diǎn)和特定身體的現(xiàn)象。⑤C. Patton, Globalizing AIDS (Minneapolis, MN: University of Minnesota Press, 2002):39–42.

古吉拉特邦鼠疫專家委員會(huì)綜合了上述意見，認(rèn)為鼠疫及其起源與人類行為模式和衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)，⑥RECG, Preface, 記錄了2008 年4 月至5 月，在艾哈邁達(dá)巴德和甘地納格爾對(duì)古吉拉特邦鼠疫委員會(huì)成員迪利普·馬瓦蘭卡爾博士和瓦蘇德夫·拉瓦爾博士的采訪。而這次爆發(fā)的疫情則是人口密度過大，人群聚集、密切接觸導(dǎo)致了病原的傳播。⑦M(jìn). Pelling, “The Meaning of Contagion: Reproduction, Medicine and Metaphor,” in eds. A. Bashford and C. Hooker, Contagion:Historical and Cultural Studies, (New York, NY: Routledge, 2001): 15–38.按照這種說法，傳染病的威脅顯然未被根除，而是在易發(fā)環(huán)境里再度復(fù)發(fā)，成為一種地方病。如果推理成立，那么流行病和地方病之間的界限實(shí)際上已模糊，因?yàn)榱餍胁≈挥性诮】淡h(huán)境下才能被識(shí)別，從而與地方病區(qū)別開來(lái)，如果疾病本來(lái)就存在于世（指未被根除），健康環(huán)境也就無(wú)從說起。“流行病”這個(gè)說辭實(shí)際上彰顯了國(guó)家對(duì)疾病進(jìn)行命名的權(quán)力，僅此而已。

圍繞蘇拉特鼠疫的論辯中最突出、也最令人頭痛的問題是如何看待關(guān)于持續(xù)性傳染病的控制和消滅，這在過往的公共衛(wèi)生事件討論中也屢屢涉及。傳染病是難以從根本上消滅的，這一論調(diào)已經(jīng)見諸印度的各種公開討論中；這反過來(lái)使得公眾對(duì)復(fù)發(fā)的傳染病越發(fā)喪失信心，因?yàn)閮烧叨蓟谕瑯拥男拍睿赫墓残l(wèi)生信息（一般意義上）、所服務(wù)的對(duì)象（特殊意義上）是否可信。

五 易 圓 以 方

蘇拉特瘟疫的爆發(fā)以及對(duì)其起源和性質(zhì)的爭(zhēng)論，使WHO、印度政府和古吉拉特邦政府等國(guó)際組織的一系列政治關(guān)切和社會(huì)焦慮凸顯了出來(lái)。我認(rèn)為，有必要把全球衛(wèi)生列為一個(gè)既具綜合性、又有專業(yè)性，需從整體上來(lái)把握的優(yōu)先事項(xiàng)，而不是簡(jiǎn)單理解為國(guó)際、國(guó)家和地方等不同層級(jí)之間的利益博弈。WHO 參與南亞地區(qū)的鼠疫疾病監(jiān)控已有很長(zhǎng)的一段歷史，盡管在早期也經(jīng)歷了相關(guān)國(guó)家對(duì)鼠疫信息披露的抵制，在蘇拉特流行病期間也不得不向印度政府的要求妥協(xié)，但全球疾病監(jiān)控計(jì)劃加強(qiáng)了它的干預(yù)性作用，并在其后根據(jù)新出現(xiàn)的優(yōu)先事項(xiàng)成功預(yù)測(cè)了蘇拉特疫情的爆發(fā)。在整個(gè)疫情期間，印度政府一直試圖抵制來(lái)自上、下的雙重壓力，又不得不努力應(yīng)對(duì)已經(jīng)私有化的國(guó)內(nèi)各路媒體，正是這些媒體率先曝光了國(guó)內(nèi)疫情，引發(fā)了國(guó)內(nèi)外的恐慌。最后，印度政府極不情愿地批準(zhǔn)了WHO 的要求，允許調(diào)查組進(jìn)入，并通過NICD 和TAC 的報(bào)告來(lái)回應(yīng)公眾的質(zhì)疑。透過這場(chǎng)瘟疫不難發(fā)現(xiàn)，國(guó)家作為一個(gè)為疾病命名、定性的仲裁者，在催生公眾焦慮，以及借助科學(xué)調(diào)查、流行病申報(bào)、監(jiān)控信息網(wǎng)絡(luò)等法律手段加強(qiáng)集中管理和控制方面，仍然處于中心地位。

蘇拉特瘟疫的啟示在于：在疾病的定義和起源問題上，地方、國(guó)家和國(guó)際參與者的看法不盡相同，既可能有重合之處，也不乏相互競(jìng)爭(zhēng)，理解這一點(diǎn)非常重要。對(duì)同一事件的解釋因政治背景和語(yǔ)境的不同而大相徑庭，這也表明全球衛(wèi)生危機(jī)可以同時(shí)反映多個(gè)截然不同的政治問題。圍繞蘇拉特鼠疫的討論，使我們得以聚焦于主權(quán)問題，順藤摸瓜，追溯國(guó)家和非國(guó)家行為主體之間的沖突及既得利益，厘清在社會(huì)經(jīng)濟(jì)變化時(shí)期的區(qū)域權(quán)力關(guān)系和一些國(guó)家的當(dāng)務(wù)之急；而這對(duì)于闡明國(guó)際、國(guó)家和地方三級(jí)行動(dòng)者之間在全球衛(wèi)生議程和干預(yù)措施方面既彼此獨(dú)立又相互制約的關(guān)系至關(guān)重要。這個(gè)問題值得研究，因?yàn)樗兄谖覀兝斫夂徒?gòu)在當(dāng)今不斷變化的全球政治生態(tài)下的公共健康議題。