農(nóng)鳳江，黃永明，廖慶華

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥—術(shù)后感染也日益增加。一旦發(fā)生感染，輕者可出現(xiàn)發(fā)熱、子宮內(nèi)膜炎、局部切口感染，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)花費(fèi)；重者可發(fā)生子宮切口裂開，繼發(fā)出血、敗血癥等，危及產(chǎn)婦的生命[1-2]。因此，做好剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治，對降低孕產(chǎn)婦病死率具有重大的意義。本文對剖宮產(chǎn)術(shù)后感染患者1例的會診及臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，女，31歲，因“妊娠41周+5 d，腹脹痛30 min”于2019年8月28日步行入院。入院查體：T 36 ℃，P 92次/min，R 20 次/min，BP 104/68 mmHg，神志清，精神反應(yīng)尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無蒼白、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常范圍，未見異常搏動點(diǎn)，心尖部未觸及震顫及心包摩擦感，心界不大，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部隆起如孕月大小，宮底位于劍突下2橫指，可捫及胎兒肢體及宮縮，肝脾肋雜音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.33×109/L，N 78.24%，Hb 95 g/L，PLT 210×109/L，尿常規(guī)：未見異常，紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)870 U/L，凝血四項(xiàng)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)未見異常；乙肝兩對半、輸血前三項(xiàng)均為陰性。胎兒B超：雙頂徑9.2 cm，頭圍32.0 cm，腹圍33.3 cm，股骨長7.3 cm，羊水指數(shù)19.8 cm，提示：宮內(nèi)晚孕，單活胎(頭位)；胎盤成熟度：Ⅱ級。入院診斷:(1)孕2產(chǎn)1，妊娠40周+5 d，先兆臨產(chǎn)；(2)頭先露。

2 抗感染治療及臨床藥學(xué)服務(wù)過程

8月28-29日，尚未臨產(chǎn)，密切監(jiān)測胎心音及產(chǎn)征情況,8月30日-9月2日靜脈推注地西泮以促進(jìn)宮頸成熟，繼續(xù)監(jiān)測胎心音及產(chǎn)征情況，9月2-3日在促進(jìn)宮頸成熟基礎(chǔ)上靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)，用藥過程行OCT試驗(yàn)均出現(xiàn)晚期減速，提示胎盤功能不良，不排除胎兒缺氧，停用縮宮素，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，9月4日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中斷臍后給予注射用頭孢唑林鈉2.0 g,靜脈滴注，后每隔8小時(shí)給予1次，連用3次，預(yù)防感染，同時(shí)給予促進(jìn)子宮復(fù)舊、補(bǔ)液等對癥治療。

9月7日產(chǎn)婦出現(xiàn)寒顫、呼吸急促，皮膚黏膜蒼白，T 36.8 ℃，P 116 次/min，R 35 次/min，BP 120/80 mmHg?？紤]：羊水栓塞(遲發(fā)性)？不排除合并其他因素引起。停用縮宮素，靜脈注射磷酸地塞米松針20 mg，靜脈注射10%葡萄糖20 ml+罌粟堿60 mg、靜脈滴注50%葡萄糖100 ml+氫化可的松20 mg，肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg。經(jīng)過以上處理，產(chǎn)婦訴乏力，無寒顫，無咳嗽、胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀。查體：T 38.6 ℃，P 99 次/min，R 25 次/min，BP 106/74 mmHg，血氧飽和度波動于98%～99%。血常規(guī)WBC 4.30×109/L，N 95.11%，RBC 3.12×1012/L，Hb 83 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT) 26.8%，PLT 215×109/L。

9月8日產(chǎn)婦訴發(fā)熱、乏力，輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)：WBC 14.39×109/L，N 91.81%，RBC 3.15×1012/L，Hb 82 g/L，HCT 27.1%，PLT 223×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP) 102.80 mg/L；血液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果待回報(bào)。產(chǎn)科申請藥劑科會診，以協(xié)助診治，指導(dǎo)用藥方案。臨床藥師參與協(xié)助治療，指導(dǎo)用藥，針對9月7日患者出現(xiàn)寒顫、呼吸急促，體溫升高，9月8日復(fù)查WBC及CRP升高，考慮體內(nèi)存在感染病灶，建議：(1)暫時(shí)給予頭孢呋辛1.5 g，每12小時(shí)1次,靜脈滴注抗感染治療，待藥敏結(jié)果回報(bào)后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案，用藥期間暫停哺乳；(2)行尿液培養(yǎng)、陰道分泌物培養(yǎng)及胸部正側(cè)X片，腹部B超等相關(guān)檢查，積極尋找感染病灶；(3)及時(shí)評價(jià)用藥療效，注意觀察可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。醫(yī)師采納意見。

9月10日血液培養(yǎng)結(jié)果：陰溝腸桿菌，產(chǎn)科再次邀請臨床藥師協(xié)助抗感染治療，指導(dǎo)用藥。根據(jù)藥敏結(jié)果：頭孢呋辛耐藥，9月7-9日患者T 37.3～38.9 ℃，建議：(1)停用頭孢呋辛鈉；(2)換用藥敏結(jié)果敏感的頭孢哌酮舒巴坦3.0 g,每12小時(shí)1次,或哌拉西林舒巴坦2.5 g,每12小時(shí)1次,靜脈滴注，使用前皮試，抗感染治療，暫停哺乳，醫(yī)師采納意見，換用藥品價(jià)格較低的頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g，每12小時(shí)1次,靜脈滴注抗感染治療。9月13日復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.37×109/L，N 65.14%，RBC 3.57×1012/L，Hb 92 g/L，PLT 353×109/L，尿常規(guī)：正常，CRP 9.80 mg/L。體溫已正常72 h。產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，要求出院，給予辦理。

3 藥學(xué)服務(wù)分析討論與技術(shù)總結(jié)

患者于9月4日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中斷臍后給予注射用頭孢唑林鈉預(yù)防感染是合理的，根據(jù)原衛(wèi)生部38號文件規(guī)定：剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥推薦品種宜選用第1代頭孢菌素性價(jià)比較高的頭孢唑林鈉。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染的主要病原菌為革蘭陽性菌，故第1代頭孢菌素(注射用頭孢唑林鈉)適宜作為手術(shù)預(yù)防的首選[3-4]。

9月7日患者出現(xiàn)寒顫，呼吸急促，經(jīng)搶救后，出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，N高，9月8日復(fù)查血常規(guī)提示：WBC、CRP及N呈上升趨勢，產(chǎn)科邀請藥劑科臨床藥師會診，根據(jù)產(chǎn)婦9月7日出現(xiàn)寒顫，體溫升高，結(jié)合血常規(guī)及CRP升高，術(shù)口干燥，乳汁分泌通暢，腹部B超結(jié)果等考慮體內(nèi)有感染病灶存在，在病原菌及感染灶未明確前，建議給予頭孢呋辛抗感染治療。頭孢呋辛為第2代頭孢菌素，對G+及G-細(xì)菌都能覆蓋，具有較廣的抗菌活性，并對許多β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，尤其是對腸桿菌科中常見的質(zhì)粒介導(dǎo)酶穩(wěn)定，可廣泛分布在體液和組織中[5]。

9月10日血液培養(yǎng)結(jié)果：陰溝腸桿菌，產(chǎn)科再次邀請臨床藥師協(xié)助抗感染治療，指導(dǎo)用藥?？紤]到患者多重耐藥菌感染，建議采用敏感藥物頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或哌拉西林舒巴坦鈉抗感染治療。醫(yī)師采用價(jià)格相對較低的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是時(shí)間依賴性抗菌素，抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)[6]。頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉有協(xié)同抗菌作用，且舒巴坦鈉可提高頭孢哌酮鈉對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性[7]。

在抗菌藥物普及應(yīng)用的今天，產(chǎn)褥感染仍是威脅產(chǎn)婦生命的主要因素之一，剖宮產(chǎn)分娩人群數(shù)量增多及手術(shù)分娩特殊環(huán)節(jié)，均使剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率增高。因產(chǎn)程延長、停滯而行急診剖宮產(chǎn)術(shù)是術(shù)后感染的首要高危因素，異常產(chǎn)程觀察中，不可避免進(jìn)行多次陰道等檢查，存在潛在感染[8]。該患者因“妊娠41周+5 d，腹脹痛30 min”入院，入院第7天因產(chǎn)程延長、停滯而行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，是術(shù)后感染的首要高危因素，因此合理使用抗菌藥物預(yù)防感染至關(guān)重要。經(jīng)過臨床藥師會診，重點(diǎn)對該患者進(jìn)行抗感染治療的監(jiān)護(hù)，在血培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)前，根據(jù)本院近期抗菌譜進(jìn)行抗感染治療，血培養(yǎng)結(jié)果出來后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗菌藥物抗感染治療，有效控制感染，從而達(dá)到臨床治愈的目的。

術(shù)后感染是手術(shù)常見的并發(fā)癥，常影響患者的預(yù)后甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。因此，術(shù)后感染的病例，如果有請求會診，臨床藥師應(yīng)該十分重視。本文通過對1例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染患者的會診及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，總結(jié)出在指導(dǎo)術(shù)后感染患者臨床使用抗感染藥物時(shí)，臨床藥師不僅要有扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要注重疾病的各個(gè)環(huán)節(jié)，才能使患者得到更好的治療。術(shù)后及時(shí)控制感染，不僅需要對致病菌正確地判斷和合理地應(yīng)用抗菌藥物，還需要對患者術(shù)中及術(shù)后病情變化情況正確地分析、判斷和評估后，找出當(dāng)前的主要矛盾和急需解決的問題，在個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)下應(yīng)用安全、有效、合理的抗菌方案，才能逐步控制感染，使患者最終恢復(fù)健康[12-15]。