吳亞軍 丁建魁 吳 喜 額布日勒圖 徐建新 孫 艦 許玉柱 姜 昊
自2011 年Murayama 等[1]報道復(fù)合手術(shù)室在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用后,國內(nèi)外已有很多醫(yī)學(xué)中心配備復(fù)合手術(shù)室,并應(yīng)用于腦血管疾病的治療。我院2015年5月也配備了復(fù)合手術(shù)室,并應(yīng)用于臨床,現(xiàn)就復(fù)合手術(shù)過程中的初步經(jīng)驗總結(jié)如下。
1.1 研究對象11 例中,男7 例,女4 例;年齡38~63歲,平均46.2歲。顱內(nèi)動脈瘤5例,均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,術(shù)前Hunt-Hess 分級2 級4 例,3 級1 例。腦血管畸形2例,均為出血病例,形成血腫。腦底異常血管網(wǎng)病4 例,其中出血1 例,缺血2 例,出血、缺血交替發(fā)作1例。
1.2 影像學(xué)資料 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前均行頭顱CT 檢查,術(shù)前CTA 檢查1 例,術(shù)中均行DSA 檢查,大腦中動脈動脈瘤2例,后交通動脈動脈瘤1例(雙側(cè),術(shù)中只處理了責(zé)任動脈瘤),前交通動脈動脈瘤2例。腦血管畸形術(shù)前均行頭顱CT 檢查,術(shù)中行DSA 檢查,大腦中動脈分支供血1 例,大腦后動脈分支供血1例。腦底異常血管網(wǎng)病術(shù)前均行頭顱MRI+MRA 檢查,術(shù)中均行DSA檢查,術(shù)后復(fù)查頭顱MRI+MRA。
1.3 手術(shù)方法 所有病例均進DSA 檢查明確病變情況,以提供最好的診療計劃。①顱內(nèi)動脈瘤:采取術(shù)前造影+動脈瘤夾閉+術(shù)中造影;②腦血管畸形:術(shù)前造影+切除+術(shù)中造影;③腦底異常血管網(wǎng)?。盒g(shù)前造影+顳淺動脈-大腦中動脈分流術(shù)2例,術(shù)前造影+顳肌貼敷術(shù)2例。
2.1 手術(shù)情況 術(shù)中造影顯示動脈瘤均完全夾閉(圖1),畸形血管團均全切除(圖2)。腦底異常血管網(wǎng)病術(shù)后無出血、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作(圖3)。
2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪1~7 個月,采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分評價預(yù)后。顱內(nèi)動脈瘤5例中,mRS0分4例,2分1例;腦血管畸形2級及腦底異常血管網(wǎng)病4例mRS評分0分。
復(fù)合手術(shù)室最早用于心血管疾病的手術(shù)。近年來,逐步在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)展、應(yīng)用,并逐漸完善流程[1~3]。對于復(fù)合手術(shù)室的適應(yīng)證仍存在爭議,但國內(nèi)外已有各種腦血管疾病治療報道[2,4]。
對于出血性腦血管疾病,DSA 對于術(shù)前明確診斷,術(shù)中精準(zhǔn)定位、評估,術(shù)后即時驗證手術(shù)效果,查缺補漏尤為重要。復(fù)合手術(shù)模式,提供了有效的解決方案,且可達到同步、即時、有效,尤其對于復(fù)雜的腦動靜脈畸形、巨大顱內(nèi)動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病血運重建術(shù)等臨床高風(fēng)險手術(shù),單純應(yīng)用某一種手術(shù)方式都無法達到滿意效果的病人,尤為適合[5,6]。
復(fù)合手術(shù)治療出血性腦血管疾病相對傳統(tǒng)手術(shù)有如下優(yōu)勢。①顱內(nèi)動脈瘤的治療:對于復(fù)雜動脈瘤采取手術(shù)或血管內(nèi)治療,單一方法常無法解決。而復(fù)合手術(shù)模式下,可以使過去需要分期治療的情況,變?yōu)橐徽臼酵瓿蒣3]。傳統(tǒng)手術(shù)夾閉動脈瘤,術(shù)中可應(yīng)用熒光造影,但只能觀測直視下血管,無法顯示深部血管情況,并無法排除是否為反流顯影。復(fù)合手術(shù)室系統(tǒng)能夠術(shù)中行DSA,去除骨窗、腦組織等影響,多角度觀察動脈瘤夾閉情況及周邊血管狀況。文獻報道,常規(guī)顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后不完全夾閉率為6.3%,載瘤動脈狹窄率為5.7%[7]。本文5 例動脈瘤未發(fā)生載瘤動脈狹窄、穿支閉塞;1例后交通動脈動脈瘤首次夾閉后造影示瘤頸殘留,通過二次調(diào)整動脈瘤夾最終達到完全夾閉;1 例術(shù)后出現(xiàn)輕度偏癱,考慮與重度血管痙攣所致腦梗死有關(guān)。復(fù)合手術(shù)室,除了行術(shù)中DSA外,還可同步行球囊臨時阻斷載瘤動脈、同期處理無法夾閉側(cè)動脈瘤等。本文1例雙側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤,因經(jīng)濟原因,未能同期行對側(cè)動脈瘤的血管內(nèi)治療,待二期處理。
②腦血管畸形的治療:復(fù)雜型腦動靜脈畸形,單一方法治療困難,手術(shù)風(fēng)險大,致殘率、病死率較高,復(fù)合手術(shù)提供了新的治療方案[4,5]。傳統(tǒng)聯(lián)合手術(shù)多是在DSA明確供血動脈、引流靜脈等情況下,先行部分栓塞或分次栓塞,然后再行開顱手術(shù)切除畸形血管團,使病人需行多次手術(shù)、麻醉,相應(yīng)診療風(fēng)險、并發(fā)癥發(fā)生機會增加,另住院時間、住院費用均增加[5]。復(fù)合手術(shù)室多采用一站式手術(shù)模式,即DSA檢查明確診斷+介入栓塞+血腫清除+切除畸形血管團+術(shù)中造影+再次切除,尤其適用于急診出血病例。術(shù)中DSA 可提供畸形血管團的供血動脈、引流靜脈的全面信息,部分栓塞供血動脈或危險結(jié)構(gòu)(動脈瘤),可降低畸形血管團的血流量,使病灶和引流靜脈張力降低,從而降低分級,易于手術(shù)切除。病灶栓塞部分,與周邊腦組織形成固定邊界,在分離畸形血管團過程中,提供良好的切入點。趙繼宗等[3]認為術(shù)前栓塞是否可以顯著降低手術(shù)風(fēng)險、減少出血尚需要數(shù)據(jù)支持。我們認為,栓塞后因瞬間血流動力學(xué)變化,可加大危險結(jié)構(gòu)破裂出血、灌注壓突破風(fēng)險,更應(yīng)一期切除病灶,復(fù)合手術(shù)可提供更多的便利條件。
③腦底異常血管網(wǎng)病的治療:復(fù)合手術(shù)室可提供術(shù)前診斷,術(shù)中明確血運重建再通情況。本文病例術(shù)前均非同步行DSA 檢查明確診斷,而后分別行顳肌貼敷術(shù)及顳淺動脈-大腦中動脈分流術(shù)。
復(fù)合手術(shù)模式仍存在有待解決的問題:①體位選取及置鞘問題:置鞘部位可依據(jù)體位而選取[2],如仰臥位可選取右側(cè)股動脈置鞘,利于介入醫(yī)生操作;如選取側(cè)臥位,可選取對側(cè)股動脈穿刺,降低術(shù)中介入操作過程中污染可能,并便于醫(yī)生低位操作;如選取俯臥位,則需要提前置入長鞘,以防受壓變形。體外部分可適當(dāng)多留一部分,并保持無菌保護。
②操作臺布置:需多次介入治療及開顱手術(shù)交替進行時,建議應(yīng)用插入式器械托盤,便于術(shù)中撤離托盤,節(jié)約術(shù)式轉(zhuǎn)換時間。鋪無菌巾,需考慮術(shù)式轉(zhuǎn)換便利性。我們采取全顱消毒,頭部依次鋪設(shè)底層無菌巾、開刀巾。在鋪大孔巾之前,予以頸部消毒區(qū)以下軀干部分按照介入手術(shù)要求鋪設(shè)開刀巾、孔巾,其中孔巾頭端應(yīng)達到頸部消毒區(qū)邊界??捉砩厦婕由w一層無菌大單。這樣可保證術(shù)中造影時,隨時掀開最表層無菌大單后,頭部及腹股溝區(qū)無菌范圍不被污染。而后,繼續(xù)鋪頭部大孔巾??刹捎靡淮涡詿o菌單,在滿足開顱術(shù)區(qū)無菌條件情況下,必要時可直接從胸部以下范圍剪開,抽出托盤,掀開軀干最上層無菌大單后,即可行介入操作。
③肝素化問題:腦血管疾病復(fù)合手術(shù)過程中,應(yīng)不應(yīng)該應(yīng)用肝素、肝素劑量如何等,尚無定論。本文病例在動脈置鞘后,采取持續(xù)鹽水滴注,為單純造影檢查,未給予肝素化,未發(fā)生任何血栓事件。如需要血管內(nèi)治療,可在置入導(dǎo)引導(dǎo)管前,應(yīng)用全身肝素化,可避免血栓事件發(fā)生。肝素化后,應(yīng)注意顱內(nèi)操作區(qū)是否有滲血或挫裂傷灶形成等。如出現(xiàn)嚴重出血事件,可隨時魚精蛋白中和肝素,以避免災(zāi)難性后果發(fā)生。
④并發(fā)癥的防治:單純術(shù)中血管造影并發(fā)癥發(fā)生率在0.4%~4.2%,平均1.5%;嚴重神經(jīng)功能障礙發(fā)生率在0.3%~0.4%[8]。如存在血管內(nèi)治療,并發(fā)癥發(fā)生率會隨之增加。本文病例未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。
綜上所述,復(fù)合手術(shù)室為腦血管疾病提供了更為安全、精準(zhǔn)的治療平臺,降低了常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,尤其對于復(fù)雜性腦血管病提供了更節(jié)約、更精確、更安全的治療模式,是實現(xiàn)療效最大化的全新治療模式。