曾紅英

（上杭縣醫(yī)院，福建 龍巖 364200）

1 病案錯位、錯檔的原因

1）病歷簽收歸檔不及時，導(dǎo)致季度集中上架時無法及時歸檔而造成零散個別病歷插入，增加錯位的概率。臨床科室因病人多、人員少、工作繁忙等導(dǎo)致病案遲遲未回收病案室，使得一些病歷每季無法及時按流水號集中歸檔、核對上架。

2）病案數(shù)量多、再利用率高[1]。隨著社會的進(jìn)步，社會福利事業(yè)的發(fā)展、人民對法律意識及保險意識的增強，使得病案的利用越來越多，有公、檢、法、社保、醫(yī)保、保險、藥檢、物價部門等社會各部門來我院查閱病案，同時每天有大量患者復(fù)印病案，也導(dǎo)致了已經(jīng)歸檔的病案反復(fù)從病案架上取出、插入，增加了錯位錯檔的機會。

3）院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因業(yè)務(wù)、科研、教學(xué)需要反復(fù)多次大量調(diào)閱或借閱病案，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部等職能科每季度檢查，各臨床科補歸檔各種外送檢查的各種報告單及病理檢查單、審批表等。特別是新近出院病案重復(fù)多次調(diào)檔，有些病歷因各種原因可能剛歸檔，卻又短時間內(nèi)被重復(fù)多次調(diào)檔，更增加了錯位錯檔的機會。

4）病案管理人員工作欠認(rèn)真仔細(xì)。病案從回收、整理、打印標(biāo)簽、裝訂、分發(fā)、排序、集中核對（將病案管理核對系統(tǒng)中的病案流水號姓名和排序好的與之相對應(yīng)的病案號姓名相核對）到歸檔上架至庫房。其中一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤均可導(dǎo)致病案錯位錯檔。有時二份較薄的病案裝訂在一起，導(dǎo)致底下的那份病歷錯號錯檔，造成日后查找不到該病案。

5）臨床一線人員對歸檔及時性思想上認(rèn)識不足，監(jiān)管制度不完善及懲罰措施力度不力都可以造成病歷的不及時歸檔。

6）庫房管理人員在插病歷過程中因工作量大，加之病案號都是數(shù)字，長時間插病歷容易造成視角上的疲勞，如1515723容易看成1515732或1515237等。

2 應(yīng)對措施

1）在病歷封面設(shè)計上下功夫，方便上架后的病案的查詢、借閱、抽取及插入：即在左下角增加一個8×1.2cm的小角作索引，并寫上病案號方便查找（如下圖）。

許多醫(yī)院都沒有這小角作索引，使得要查找病歷時查看非常困難，也容易弄錯。

2）設(shè)立臨時病案架作為每天及時歸檔用，每季度再集中歸檔至病案庫房。將每天簽收的病案及時錄入、粘貼封面（做封面時要核對每份病歷的病人姓名及住院號是否為同一病人、有無不同姓名的化驗單或病歷粘貼一起）、裝訂、排序后預(yù)分發(fā)到臨時病案架上（按病案流水號每50個號碼（份）為一堆，便于平時快速查找），經(jīng)過一個季度，各職能科的季度質(zhì)量檢查已完成，病案利用率會相對降低，同時核對借閱登記本是否全部歸還后再集中歸檔上架至病案庫房。

集中歸檔的步驟：病案整理完成后按流水號排序→再次將每一份病案的封面及基本內(nèi)容與病案系統(tǒng)中的信息相核對→查看每一份病歷有無張冠李戴、貼錯化驗單、有無兩份病歷訂在一起等→核對無誤后正式歸檔上架，此準(zhǔn)確率達(dá)100%。此方法給日常病案管理帶來很大的方便，極大節(jié)約調(diào)檔時間，避免近期出院的病歷因質(zhì)量檢查、病人出院復(fù)印資料等致的重復(fù)多次調(diào)檔、歸檔引起的錯檔錯位。

3）病案歸位的及時性。院內(nèi)院外因各種原因需要借閱、復(fù)印后應(yīng)馬上歸位，以防因為歸位不及時造成抽出的病歷堆放一起而放錯位或者丟失[2]。

4）加強與各職能科及臨床醫(yī)生的溝通與協(xié)調(diào)，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭制定各科室病案借閱、歸還制度，以規(guī)定使用病歷的時間，如抽查每月的臨床合理用藥，需規(guī)定各職能部門每月的10號前必須完成上月病歷的抽取工作，而質(zhì)檢專家在10天內(nèi)完成合理用藥的檢查[3]。以免影響病案的歸檔流程工作。從根源上減少單獨插入病歷的機會，以減少錯檔錯位率。

5）加強對病案人員的繼續(xù)教育，增強他們的責(zé)任心和使命感，把病案管理的制度及病案管理流程落到實處。對已歸檔而需要再次調(diào)檔后插入病歷時，應(yīng)做好“三查七對”即在操作前、操作中、操作后查。病案管理人員將需要歸位的病歷插入該檔位后不要馬上完全推入而要留一截作索引，待另一個管理員再次核對無誤后再將病歷完全插入。以避免因視角疲勞看錯等而致錯檔錯位的發(fā)生。

6）建章立制，加大獎罰力度。針對醫(yī)師不按時完善病歷，導(dǎo)致病案堆積，進(jìn)而影響病案歸檔流程[4]。對于未在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)工作的，給予扣分，其分?jǐn)?shù)與每季的績效考核相掛鉤。

7）建立差錯登記本，同時針對病案人員工作疏忽造成病案錯位錯檔情況進(jìn)行登記，并將差錯次數(shù)與績效考核掛鉤（一次扣2分）。

通過上述措施有效地遏制了病案錯檔錯位的發(fā)生，保證了病案資料的安全性、完整性，使這完整的衛(wèi)生信息資源更好地服務(wù)于臨床、社會，也使病人或者醫(yī)院的維權(quán)得到了有力的保障。