賈凌威 馮永東 陳禮升

成人消化道異物是臨床少見的急癥，某些高危異物，如牙簽、魚刺、禽類骨頭、磁珠等，無法被自然排出體外，常需依賴內(nèi)鏡、手術(shù)等侵入性操作取出[1]。十二指腸是消化道異物中少見的滯留部位[2]，內(nèi)鏡取出失敗率高達(dá)70%～80%[3]，失敗后病人必須接受手術(shù)治療。十二指腸是上消化道的樞紐器官，如何在術(shù)中減少甚至避免損傷是臨床中常見的問題。針對此類問題的研究，國內(nèi)外絕大部分為個案報(bào)道，臨床認(rèn)識普遍不足。本研究回顧性分析27例十二指腸異物外科治療的病例資料，總結(jié)十二指腸異物的臨床特征和規(guī)范化外科治療經(jīng)驗(yàn)。

對象與方法

一、對象

2008年1月～2020年9月于我院收治十二指腸異物病人27例，年齡15～80歲，平均年齡(48.9±9.1)歲；其中男性23例，女性4例，男女比例約5.75∶1；蓄意吞服7例，誤服20例，誤服病例中5例伴起病前大量飲酒史。

二、方法

入院病人中，27例行腹部平片檢查，23例行腹部CT檢查(圖1)，上消化道造影1例，胃鏡檢查25例(外院)。所有病例均在術(shù)前嘗試口服液體石蠟油、可口可樂、消化內(nèi)鏡等非手術(shù)治療，結(jié)果無效，并最終接受手術(shù)治療。所有手術(shù)均在開放狀態(tài)下完成，無腹腔鏡和術(shù)中內(nèi)鏡參與。主要術(shù)式包括胃竇切開術(shù)、十二指腸切開術(shù)、高位空腸切開術(shù)。根據(jù)病情需要，決定是否選擇以下附加手術(shù)方式：喂養(yǎng)性空腸造瘺術(shù),胃造瘺術(shù)。根據(jù)術(shù)中具體情況選擇是否留置十二指腸腔內(nèi)減壓管，途徑可經(jīng)鼻插管(鼻胃管)，經(jīng)胃造瘺口順行置管或者經(jīng)空腸逆行置管。喂養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)即空腸營養(yǎng)管置管術(shù)。

表1 十二指腸異物滯留部位和手術(shù)方式(例)

表2 不同手術(shù)方式之間的比較

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.病例特征：主訴中，惡心嘔吐24例(88.9%)，腹痛17例(63.0%)，以上癥狀是病人就診主要原因。蓄意吞服7例，其中4例為犯罪嫌疑人或者拘留、服刑人員，1例為抑郁癥病人，年齡20～24歲。十二指腸異物類型主要包括柿石等植物性結(jié)石10例(37.0%)，牙簽4例(15.0%)，刀片3例(12.0%)等。10例植物性結(jié)石的病人年齡為(66.4±9.1)歲。20例(74.0%)異物為非金屬材質(zhì)，鈍性和銳性的異物占比較均衡(51.8% vs.48.2%)，7例(25.9%)異物引起十二指腸梗阻。異物長徑4～20 cm，短徑0.3～5 cm，滯留數(shù)目1～5枚，滯留時間(89.1±38.5)h。

2.主要手術(shù)方式：十二指腸切開術(shù)16例，胃竇切開術(shù)8例，空腸切開術(shù)3例。各術(shù)式處理的異物滯留的十二指腸具體部位(球部、降部、水平部和升部)存在差異(表1)。

3.手術(shù)療效和并發(fā)癥：十二指腸切開修補(bǔ)術(shù)平均手術(shù)時間為(144±57)分鐘，出血量(112±105)ml，術(shù)后住院時間(13.4±19.0)天，胃竇切開術(shù)和空腸切開術(shù)手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間均較十二指腸切開術(shù)有減少趨勢；十二指腸切開修補(bǔ)術(shù)中同時行空腸造瘺12例(75%)，胃竇切開術(shù)中行空腸造瘺4例(50%)，高位空腸切開術(shù)中行空腸造瘺2例(66.7%)；空腸造瘺在十二指腸異物手術(shù)中意義重大，占66.7%(18/27)(表2)。27例手術(shù)病人中，術(shù)后并發(fā)癥共6例(22.2%)。結(jié)合Clavien-Dindo并發(fā)癥分級：十二指腸腸漏1例(Ⅱ級)，肺部感染2例(Ⅰ級)，切口感染2例(Ⅰ級)，再剖腹探查1例(Ⅲb級)。十二指腸漏病人術(shù)后予以非手術(shù)治療83天好轉(zhuǎn)出院。該病例術(shù)后第2天腹腔引流管引流約100 ml膽汁樣墨綠色液體，無明顯腹膜炎及發(fā)熱癥狀，評估后推測病人合并十二指腸漏，漏口流量較小，暫無手術(shù)指證，立即予以雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引等相關(guān)措施，腹腔引流消化液漏出量逐漸減少，后期建立腸內(nèi)營養(yǎng)成功后病人順利恢復(fù)。1例行胃竇切開術(shù)的病人因術(shù)中柿石碎裂，部分落入小腸卻未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)近回盲瓣機(jī)械性腸梗阻而接受再剖腹探查。

圖1 位于十二指腸不同部位的典型異物(黃色箭頭)術(shù)前CT：a 球部繡花針，b 球部紗布，c降部刀片，d 降部植物性結(jié)石，e 水平部近升部鐵絲，f 水平部植物性結(jié)石

討論

一項(xiàng)回顧性研究顯示，十二指腸異物滯留的發(fā)生率僅2.6%[4]，手術(shù)本身僅占消化道異物手術(shù)1%[5]。術(shù)中若十二指腸處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致術(shù)后腸漏等嚴(yán)重后果。本研究針對性地檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，卻未見相關(guān)大宗病例論著，僅有個案報(bào)道。本研究收集了12年來共計(jì)27例十二指腸異物病例手術(shù)資料，樣本量居所查文獻(xiàn)報(bào)道前列。

本研究發(fā)現(xiàn)，成年人中蓄意吞服異物的病人，多較年輕，職業(yè)以服刑人員和犯罪嫌疑人為主。1例為抑郁癥病人，因精神原因出現(xiàn)吞食刀片等自殘自傷的極端行為。柿石等上消化道植物性結(jié)石、禽類骨頭、棗核是十二指腸異物中較為常見的類型，患病人群平均年齡超過60歲，此現(xiàn)象與空腹?fàn)顟B(tài)下大量進(jìn)食柿子、咀嚼功能下降、胃碾磨能力退化等因素有關(guān)。異物平均滯留時間長，具有強(qiáng)烈手術(shù)探查指征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，消化道異物所致的并發(fā)癥與滯留時間成正相關(guān)，滯留≥24小時、72小時的并發(fā)癥發(fā)生率分別上升2倍和7倍[6]。此時手術(shù)，術(shù)中處理難度增大，宜謹(jǐn)慎小心，選擇合適的手術(shù)方式。

理論上，針對十二指腸異物，直接切開對應(yīng)部位十二指腸腸壁應(yīng)是合適的手術(shù)方式，我們的研究證實(shí)了此推斷。能夠便捷地顯露腸腔內(nèi)異物，以最短的行程將異物取出，避免了鉗取、牽拉過程中對腸黏膜的二次損傷，是該術(shù)式最大的優(yōu)勢。16例采用該術(shù)式的病例中，15例一期愈合，效果滿意。僅1例出現(xiàn)術(shù)后十二指腸漏，發(fā)生率6%，略高于常規(guī)消化道漏的發(fā)生率(2%～5%)[7]，但因樣本量較小，無法作出準(zhǔn)確客觀評價(jià)；且為急診手術(shù)，腸漏發(fā)生率尚在接受范圍之內(nèi)。因漏口流量較小，早期通過積極干預(yù)和營養(yǎng)支持，該病例順利渡過消化道高位漏急性期，后期通過穩(wěn)定的腸內(nèi)營養(yǎng)支持和康復(fù)治療，順利出院，說明十二指腸異物手術(shù)腸漏風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密、積極觀察引流性狀和病人全身狀態(tài)。有報(bào)道顯示，十二指腸在損傷愈合過程中腸漏發(fā)生率高達(dá)13.9%[8]，一旦發(fā)生，即是消化道高位漏，若流量過大或難以局限，多數(shù)病例最終因消化液丟失過多、腹腔大出血、重癥感染而加重病情，可能導(dǎo)致死亡[9]。上述事實(shí)導(dǎo)致了在臨床實(shí)踐中，多數(shù)外科醫(yī)生將直接切開十二指腸作為備選手術(shù)方案而非首選。此外，十二指腸降部和升部屬于腹膜外位，活動度受限，術(shù)中若需要術(shù)者手輔助移動異物，局部腸管常常需要相當(dāng)程度的活動度，意味著需要作Kocher切口，自外側(cè)游離十二指腸，或者切開屈氏韌帶，松解升部及空腸起始部，對技術(shù)有一定要求，操作有損傷腸壁的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)因異物較大，腸壁菲薄時而顯著增大[10]。異物滯留時間長，周圍組織水腫，合并梗阻時，近端消化道顯著擴(kuò)張，這些客觀條件不利于十二指腸切口愈合。

此時，也可考慮經(jīng)胃竇或空腸取出異物。本研究發(fā)現(xiàn)，胃竇切開術(shù)適合嵌頓于十二指腸球部、降部附近的異物，而空腸切開術(shù)適合升部附近的異物。術(shù)中經(jīng)切開處伸入手指直接感知異物質(zhì)地和活動度，是此類術(shù)式的優(yōu)勢，特別適合上消化道植物性結(jié)石等卡壓緊密、難以移動的異物。配合無菌石蠟油潤滑腸腔，術(shù)者直視下自中心向四周逐步鉗碎、瓦解植物性結(jié)石。本研究表明，此類術(shù)式的手術(shù)時間和出血量，相比十二指腸切開術(shù)而言，有縮短和減少的趨勢，病人術(shù)后恢復(fù)良好。值得警惕的是，在近端或遠(yuǎn)端切開消化道取出異物的過程中，術(shù)者不可避免得會使用手輔助感知、推擠、揉捏異物所在腸管，此時因外力而碎裂或折斷的異物，如柿石、牙簽、鐵絲等，可能會部分滑落至下游消化道而產(chǎn)生再次嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是鄰近回盲瓣等生理性狹窄結(jié)構(gòu)。本研究中1例十二指腸球部、降部柿石病人行胃竇切開術(shù)取石，術(shù)后再發(fā)鄰近回盲瓣小腸梗阻，再剖腹探查證實(shí)為柿石嵌頓所致，反思起因可能為柿石碎裂滑落而術(shù)者臨近手術(shù)結(jié)束時疏于再次探查，教訓(xùn)深刻。柿石等植物性結(jié)石、牙簽等無法經(jīng)X光發(fā)現(xiàn)，術(shù)后立即復(fù)查腹部CT是較為科學(xué)的檢查策略。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后不可輕視肺部感染。本研究中肺部感染2例，其中1例年齡33歲，既往無慢性肺病等基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后肺部感染進(jìn)展較快，經(jīng)抗生素聯(lián)合激素治療后肺部感染才得以緩解，反思其因，可能與麻醉誘導(dǎo)和蘇醒過程中少量消化液誤吸有關(guān)。十二指腸異物導(dǎo)致消化道梗阻平面較高，胃內(nèi)容物稠密伴潴留十分常見，術(shù)前胃管通常引流效果不佳，此時麻醉誘導(dǎo)和蘇醒過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視病人口腔情況，備好吸引器。術(shù)中盡可能充分減壓消化道，以減少消化液反流。另外，消化道切開取異物過程中，消化液滲漏、異物接觸長導(dǎo)致不同程度的術(shù)野污染，術(shù)后發(fā)生切口感染、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議術(shù)中反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，減少并病原菌定植。

選擇合適的切開部位是正確處理十二指腸異物的前提，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)的關(guān)鍵在于改善腔內(nèi)內(nèi)環(huán)境[11]，腸腔內(nèi)置管減壓是重要手段之一。有學(xué)者提出，幽門括約肌形成的高壓區(qū)雖然對抗十二指腸液反流，卻對十二指腸創(chuàng)面愈合產(chǎn)生不利影響[12]。對此，胃造瘺管、空腸造瘺管可術(shù)后盡早開放釋放腸腔壓力。Aiolfi等[13]針對性地于術(shù)中經(jīng)胃造瘺口置入減壓管于十二指腸切開處，所有病例全部一期愈合，無腸漏發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是，亦可經(jīng)空腸逆行置管減壓，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，減壓管常常前段彎折堵塞，失去引流作用，考慮與十二指腸順蠕動過強(qiáng)有關(guān)。此外，術(shù)中可留置型號16～18Fr的胃管于切開處遠(yuǎn)端10～15 cm，胃管前端多處開(側(cè))孔，充分減壓，相比于胃造瘺，留置胃管創(chuàng)傷小，后期拔除即可，但鼻、咽部疼痛導(dǎo)致病人耐受性差，需權(quán)衡利弊。

綜上所述，采取非手術(shù)治療無效的十二指腸嵌頓異物若行手術(shù)取出，術(shù)者需要結(jié)合術(shù)中異物特點(diǎn)和腸壁狀態(tài)仔細(xì)斟酌手術(shù)方式。直接于異物處切開十二指腸較適合水平部的異物，且腸壁無顯著水腫、血運(yùn)障礙等表現(xiàn)，術(shù)后十二指腸漏的發(fā)生率較小。胃竇切開和高位空腸切開術(shù)分別適合處理十二指腸起始部至降部之間和升部附近的嵌頓異物，且三種術(shù)式手術(shù)療效相近。術(shù)中正確擺放引流管至關(guān)重要，必要時可提前制作雙套管引流管以備術(shù)后腸漏時負(fù)壓吸引。術(shù)者可根據(jù)術(shù)后腸漏風(fēng)險(xiǎn)水平選擇是否進(jìn)行造瘺等附加手術(shù)。本研究通過分享上述經(jīng)驗(yàn)，希望能提高臨床認(rèn)識。當(dāng)然，本結(jié)論因樣本量有限、回顧性研究性質(zhì)而證據(jù)強(qiáng)度不足，有待今后多中心、前瞻性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)繼續(xù)深入研究。