黃雅靜 吳昊 羅智勇

乳腺癌是女性最高發(fā)的惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)顯示2020年新發(fā)病例將達(dá)到276 480例[1]，并呈現(xiàn)年輕化趨勢。因家族遺傳、發(fā)現(xiàn)易感突變基因等原因選擇預(yù)防性全乳切除術(shù)的病人也相應(yīng)增多[2-8]。乳房切除雖然是治療乳腺癌的主要方式之一，但乳房的缺失也給病人精神心理上造成了巨大創(chuàng)傷。乳房重建術(shù)為這些病人帶來新的選擇，同時(shí)承擔(dān)治療身體疾病和滿足社會(huì)心理需求的雙重功能[9]。目前，乳房重建術(shù)根據(jù)重建材料的不同主要分為植入物乳房重建術(shù)和自體皮瓣乳房重建術(shù)[10]。相比自體皮瓣重建，植入物乳房重建因手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快而常應(yīng)用于臨床[11]。我們收集行一步法或二步法乳房重建乳腺癌病人的臨床資料，分析兩種乳房整形技術(shù)的適應(yīng)證、效果及可行性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年9月～2017年11月行乳房整形術(shù)病人153例，根據(jù)治療方式不同分為兩組，一步法組67例，其中8例(12%)行雙側(cè)乳房重建術(shù)，中位年齡39.4歲，術(shù)中62例(83%)使用合成補(bǔ)片，術(shù)后5例(7%)病人接受放療；二步法組病人86例，其中4例(5%)接受雙側(cè)乳房重建術(shù)，中位年齡37.8歲，術(shù)中僅8例(9%)使用合成補(bǔ)片，術(shù)后17例(20%)病人接受放療。兩組病人臨床基本資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期為0～Ⅱ期，術(shù)前常規(guī)病理檢查確診為乳腺癌的女性病人；在保證手術(shù)切除徹底，無明顯手術(shù)禁忌證，不妨礙術(shù)后綜合治療及生存質(zhì)量的前提下，病人接受或要求施行乳房整形美容術(shù)，主觀意愿強(qiáng)烈。

二、方法

1.保留皮膚或保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)(skin-sparing mastectomy,SSM;nipple-sparing mastectomy,NSM)：首先考慮是否保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex,NAC)。本研究中腫瘤距NAC≥2.5 cm，排除Paget's病，無NAC受累的臨床征象(除外單純性乳頭溢液)，均考慮保留乳頭乳暈，術(shù)中對(duì)NAC后方組織多點(diǎn)取材進(jìn)行冰凍病理檢查，確認(rèn)無腫瘤細(xì)胞浸潤時(shí)予以保留，同時(shí)注意NAC后方組織不能過薄以防止術(shù)后缺血壞死。SSM中皮瓣厚度由淺筋膜的位置和深度決定，不同厚度的皮下組織留存的皮瓣厚度不同，術(shù)中解剖時(shí)遵循這個(gè)平面。在保證腫瘤安全性切除的前提下避免留存皮瓣過薄而增加壞死風(fēng)險(xiǎn)。

2.一步法、二步法乳房重建術(shù)：一步法乳房重建是在SSM后即刻在胸大肌后方植入硅凝膠假體，根據(jù)需要填充的假體大小、留存皮瓣的張力、乳房下極的形態(tài)等因素選擇是否使用合成補(bǔ)片。合成補(bǔ)片作為胸大肌，乳房下皺襞和外側(cè)皺襞之間的張力橋接，在胸肌和植入物下極周圍形成一個(gè)完整的口袋以覆蓋假體或擴(kuò)張器，減少皮瓣張力，塑造自然的乳房下皺襞。二步法是在切除乳腺后在胸大肌后方植入擴(kuò)張器，逐步往擴(kuò)張器內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液至目標(biāo)體積，第二次手術(shù)將擴(kuò)張器更換為同體積假體[12]。本研究中兩次手術(shù)時(shí)間間隔至少3個(gè)月，主要取決于組織擴(kuò)張程度和乳腺癌術(shù)后綜合治療。

3.術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)：本研究參考BREAST-Q量表評(píng)估重建術(shù)后至少1年以上病人健康相關(guān)生活質(zhì)量(quality of life,QOL)和對(duì)乳房/結(jié)局的滿意度，主要包括5個(gè)維度：身體健康，社會(huì)心理健康，性健康，乳房滿意度和結(jié)局滿意度[13]。為了降低失訪率，提高病人對(duì)美容效果評(píng)價(jià)的參與度，將量表中的評(píng)分簡化為優(yōu)，良，中，差四個(gè)等級(jí)，通過電話隨訪和門診復(fù)查的方式記錄病人對(duì)美容效果的評(píng)價(jià)，以優(yōu)和良作為可接受標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)人口學(xué)數(shù)據(jù)、治療相關(guān)和疾病相關(guān)的變量采用描述性統(tǒng)計(jì)。連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用Pearson χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用Logistic回歸分析計(jì)算比值比(Odds ratio,OR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)情況：由于在一步法中使用合成補(bǔ)片的病人居多，二步法中術(shù)后接受放療者居多，所以分析不同重建方式術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)率時(shí)對(duì)上述兩種因素進(jìn)行了偏倚調(diào)整。調(diào)整合成補(bǔ)片因素使其一致后，發(fā)現(xiàn)二步法中包膜攣縮的發(fā)生更常見(OR:0.12,95%CI:0.03～0.49,P=0.003)，調(diào)整放療因素后，兩組之間包膜攣縮的發(fā)生無明顯差異(OR:2.77,95%CI:0.87～8.84,P=0.09)，說明包膜攣縮的發(fā)生與放療有關(guān)。在調(diào)整合成補(bǔ)片因素后兩組之間術(shù)后傷口愈合不良和積液的發(fā)生無明顯差異，而在調(diào)整放療因素后，在一步法中上述并發(fā)癥的發(fā)生更常見(傷口愈合不良P=0.02，積液P=0.01)，說明術(shù)中合成補(bǔ)片的使用與術(shù)后傷口愈合不良和積液的發(fā)生有關(guān)。將合成補(bǔ)片和放療同時(shí)調(diào)整后，兩種手術(shù)方式在積液、傷口愈合不良、包膜攣縮、移植物破裂等術(shù)后并發(fā)癥上無明顯差異。見表2。

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(按乳房)[側(cè)(%)]

2.術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)結(jié)果：健康相關(guān)生活質(zhì)量比較，二步法與一步法無明顯差異。在病人滿意度方面，使用二步法的病人對(duì)重建后乳房和結(jié)局的滿意度都高于一步法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在植入物能見度和觸感方面，兩種重建方式無明顯差異。見表3。

討論

手術(shù)治療是乳腺癌綜合治療的重要方法，但是完整有效的腫瘤切除與器官功能和外形的保存之間常存在沖突。乳房切除術(shù)后重建不僅是對(duì)病人身體的治療，更是對(duì)其心理創(chuàng)傷的補(bǔ)救。目前，乳房重建術(shù)已被認(rèn)為是乳腺腫瘤外科治療的重要術(shù)式[14-15]。

一步法的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后一次恢復(fù)病人乳房外形，無乳房缺失過程。一步法術(shù)后，病人重建的乳房一般呈圓形隆起[16]，加壓包扎僅能微調(diào)乳房外形，一旦重建乳房位置基本固定，后期一般難以通過非手術(shù)方式調(diào)整。因此，術(shù)后病人外形滿意度不高。一步法對(duì)病人有較高的選擇，主要適用于乳房體積較小、下垂不明顯或輕度下垂的病人。因?yàn)槭且淮纬尚?，所以相比二步法，一步法是一種更加精細(xì)和挑剔的術(shù)式，對(duì)外科醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求更高，并且需要更長的學(xué)習(xí)周期。此外，一步法沒有擴(kuò)張皮瓣的過程，普遍存在皮膚張力過高、皮瓣血運(yùn)不良的風(fēng)險(xiǎn)，常聯(lián)合使用補(bǔ)片，由此造成的費(fèi)用增加、合成補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥也限制了一步法的發(fā)展。

上世紀(jì)70年代出現(xiàn)組織擴(kuò)張器后，二步法應(yīng)用逐漸增多。有研究顯示，通過組織擴(kuò)張器逐步填充，避免了一次性在皮瓣上放置過多張力，降低皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)[17]。同時(shí)，對(duì)后期假體大小選擇和重建乳房局部形態(tài)調(diào)整更有把握。因此，相比一步法，病人術(shù)后外觀滿意度較高。二步法手術(shù)適應(yīng)證較廣[18]，對(duì)于部分有重建乳房外形意愿但需要術(shù)后放療的病人也同樣適用[19]。放療與包膜攣縮的發(fā)生密切相關(guān)，我們可以根據(jù)第一次術(shù)后病人病情恢復(fù)和重建的乳房外形等情況靈活安排放療與第二次手術(shù)孰先孰后，及時(shí)松解已發(fā)生攣縮的包膜，從而最大限度降低后期假體丟失的發(fā)生率。相對(duì)術(shù)者而言，二步法手術(shù)過程相對(duì)簡單，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較低，易于初學(xué)者學(xué)習(xí)，適合在基層醫(yī)院開展。

本研究結(jié)果表明，一步法和二步法在術(shù)后并發(fā)癥比較無明顯差異，因二步法相對(duì)一步法有再次調(diào)整機(jī)會(huì)，故在病人滿意度方面表現(xiàn)較好。因此，我們認(rèn)為需要綜合病人病情進(jìn)展程度，乳房形態(tài)，腫塊位置，主觀意愿等因素，制定個(gè)性化的重建方案，盡可能平衡局部治療的徹底性和乳房外形的美觀度。本研究也存在一些局限性，多數(shù)研究認(rèn)為一步法的并發(fā)癥發(fā)生率高于二步法，而本研究中兩者無明顯差異，這可能與一步法中合成材料排異反應(yīng)發(fā)生率較高有關(guān)。調(diào)整補(bǔ)片和放療因素后，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但一步法與二步法相比多數(shù)并發(fā)癥的OR值均>1，說明在統(tǒng)計(jì)運(yùn)算時(shí)因一步法原因造成的術(shù)后并發(fā)癥可能會(huì)被視為是由補(bǔ)片造成的。擴(kuò)大樣本量或者使用排異率較低的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)可能會(huì)得出更貼近臨床的結(jié)論。因隨訪手段有限，將評(píng)分模式簡化為優(yōu)良中差4個(gè)等級(jí)，對(duì)美容效果的評(píng)價(jià)可能不夠細(xì)致全面。本研究是回顧性，具有一定的主觀性，期待后續(xù)前瞻性大樣本量的研究。