楊麗 朱荔 劉紫朦 鮑寶石 馬金平 王建東

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性身心健康[1]。乳腺癌分子分型決定病人治療方案及預(yù)后分期[2]。超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢(ultrasound-guided core needle biopsy，USCNB)被廣泛應(yīng)用于臨床，其診斷準(zhǔn)確性高、操作簡便、創(chuàng)傷小，可以為術(shù)前診斷及新輔助治療的病人提供可靠的病理依據(jù)[3]。對于異常的腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node，ALN)以往是應(yīng)用細(xì)針穿刺活檢獲得細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，無法獲得免疫組化結(jié)果，有學(xué)者對USCNB對ALN轉(zhuǎn)移狀況的診斷進(jìn)行探索[4]。本文旨在了解USCNB對乳腺癌檢出率及免疫組化診斷的準(zhǔn)確性以及腫瘤大小對其準(zhǔn)確性的影響，并了解USCNB診斷ALN狀態(tài)的準(zhǔn)確性。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2018年12月收治的女性單側(cè)乳腺癌病人431例，均為術(shù)前先行USCNB獲得病理結(jié)果而后行手術(shù)治療，年齡25～80歲，中位年齡49歲；左側(cè)223例，右側(cè)208例；腫物最大徑0.3～14 cm，平均最大徑1.89 cm。超聲判斷ALN穿刺入組標(biāo)準(zhǔn)：ALN皮質(zhì)增厚，長短軸比減小，淋巴結(jié)門消失，可見鈣化或液化及血流信號異常。穿刺前均取得病人同意。

二、方法

1.USCNB應(yīng)用BARD半自動活檢槍進(jìn)行(美國 BARD公司)，配14G活檢針(型號MN1416)。每一腫瘤/淋巴結(jié)取樣2～3條組織標(biāo)本。

2.免疫組織化學(xué)檢測：雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)的cut off值設(shè)定為1%， <1%為陰性，≥1%為陽性[5]；人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)的表達(dá)根據(jù)乳腺癌HER-2檢測指南(2019版)分為0～(+)、(++)與(+++)，0～(+)定義為陰性，(+++)定義為陽性[6]，(++)進(jìn)一步行Fish檢測，擴增型為陽性，未擴增型為陰性；Ki-67的截斷值設(shè)定為20%， <20%為低表達(dá)，≥20%為高表達(dá)[7]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(%)表示，USCNB獲得標(biāo)本的病理乳腺癌的檢出率在不同腫物大小(超聲下測量腫物最大徑)間的差異比較采用Fisher確切概率法比較，以前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)或腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)的術(shù)后病理判斷ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)為金標(biāo)準(zhǔn)，將USCNB病理與其進(jìn)行對比，計算USCNB對ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)診斷的準(zhǔn)確性，并計算其ROC曲線下面積(the area under the ROC curve， AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. USCNB獲得標(biāo)本乳腺癌檢出率與腫物大小之間的關(guān)系見表1。431例乳腺癌病人中，乳腺病灶穿刺病理為乳腺癌417例，其中導(dǎo)管內(nèi)癌39例，浸潤性癌378例；良性病變14例，其中乳腺腺病2例，非典型增生10例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。術(shù)后常規(guī)病理檢查：導(dǎo)管內(nèi)癌31例，浸潤性癌398例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。USCNB對乳腺癌的檢出率為96.75%(417/431)。根據(jù)超聲下測量腫物最大徑的大小標(biāo)識腫物大小進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，USCNB獲得病理對乳腺癌的檢出率在不同腫物大小間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義義(P>0.05)。

表1 USCNB標(biāo)本檢出癌在不同腫物大小組間的比較(例，%)

2.USCNB獲得ALN標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本病理的比較見表2。術(shù)前超聲提示ALN異常者145例對其行USCNB，穿刺病理證實101例轉(zhuǎn)移(陽性)，44例無轉(zhuǎn)移(陰性)，針對穿刺陽性者行ALND，術(shù)后常規(guī)病理證實ALN陽性者100例，1例為陰性，而穿刺陰性者行SLNB，術(shù)中冰凍病理或術(shù)后常規(guī)病理證實伴有轉(zhuǎn)移者13例，均同期或二期行ALND，USCNB對腋窩淋巴結(jié)穿刺病理診斷的準(zhǔn)確性為90.34%(131/145)，敏感性88.50%(100/113)， 特異性96.88%(31/32)，假陰性率11.50%(13/113)，假陽性率3.13%(1/32)，AUC值0.846，P<0.05。見圖1。

表2 USCNB獲得ALN標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本病理對照(例)

3.USCNB獲得標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本免疫組化的一致性見表3。結(jié)果表明，ER、PR的一致性較高，分別為92.11%(397/431，Kappa=0.780，P<0.05)，90.49%(390/431，Kappa=0.752，P<0.05)，HER-2的一致性雖然高達(dá)89.33%(385/431)，但其Kappa=0.743(<0.75)，提示其一致性一般，而Ki-67的表達(dá)一致性較差70.30%(303/431，Kappa=0.290，P<0.001)。

圖1 USCNB與術(shù)后病理對ALN狀態(tài)診斷一致性(AUC值 0.846，P<0.001)

表3 USCNB與術(shù)后標(biāo)本ER、PR、HER-2及Ki-67表達(dá)的一致性(例)

將一致性較高的ER、PR及HER-2三組數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，ER、PR的AUC值分別為0.719及0.700，P值均<0.05，而HER-2的AUC值為0.479，一致性較差。見圖2、圖3、圖4。

圖2 USCNB與術(shù)后病理ER診斷的一致性(AUC值0.719，P<0.001)

4.USCNB標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本免疫組化的一致性情況與腫瘤大小的關(guān)系見表4。結(jié)果提示，ER及HER-2表達(dá)的一致性隨著腫物的增大而降低(P<0.05)，而PR與Ki-67在不同的腫物大小組間一致性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討論

乳腺癌的早期診斷與治療手段的更新改善了預(yù)后[1]。USCNB為乳腺癌的早期診斷及治療方案的選擇提供了可靠的病理依據(jù)[3]。汪菲等[8]報道,USCNB對于乳腺癌檢出率為89.7%，本研究中的乳腺癌檢出率為96.75%。文獻(xiàn)報道USCNB證實為導(dǎo)管上皮非典型增生的病人中有19%經(jīng)過術(shù)后病理證實為乳腺癌[9]，本研究中USCNB診斷為良性病變中非典型性增生病例占71.43%，故考慮非典型增生的存在是穿刺病理低估乳腺癌的主要原因之一；而USCNB證實為導(dǎo)管內(nèi)癌的病人有31.4%經(jīng)手術(shù)切除術(shù)后病理回報為浸潤性癌，且超聲下腫瘤直徑≥32 mm的病人要明顯高于直徑<32 mm的病人[10]，本研究中USCNB獲得標(biāo)本診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌病人39例，經(jīng)術(shù)后病理證實其中有12例為浸潤性導(dǎo)管癌，但因本組導(dǎo)管內(nèi)癌數(shù)據(jù)較少，其診斷的準(zhǔn)確性并未受腫物大小影響。本組USCNB對乳腺癌的檢出率并不受腫物大小的影響，針對診斷的假陰性問題，考慮腫瘤較大時存在不同區(qū)域的異質(zhì)性有關(guān)，故取樣誤差的存在會增加診斷的假陰性[8]。針對ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)以往應(yīng)用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢獲得細(xì)胞學(xué)診斷進(jìn)行判斷，主要從安全及技術(shù)角度考慮。目前，隨著介入超聲技術(shù)的提高，對于ALN的USCNB技術(shù)也廣泛應(yīng)用于臨床并顯現(xiàn)優(yōu)勢[11]，對于腋靜脈鄰近淋巴結(jié)需穿刺過程中謹(jǐn)慎選擇穿刺針入路并計算其彈射范圍，避免不必要的損傷。USCNB對ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)診斷的準(zhǔn)確性高達(dá)92.5%，其敏感性隨著乳腺腫瘤及ALN分期的增加而增加[4]。本文中的USCNB對ALN診斷的準(zhǔn)確性為90.34%，與文獻(xiàn)報道相符[11]。1例穿刺時為陽性病人，術(shù)后病理為陰性，考慮ALN的穿刺點為微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞可能，故假陽性率仍待商榷。

針對USCNB安全性目前仍存在爭議，主要是存在針道種植及對SLN轉(zhuǎn)移的影響。研究表明，穿刺活檢并不增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[8]。穿刺活檢避免了乳腺腫物切除活檢過程中的機械牽拉而引起的SLN轉(zhuǎn)移危險。因此，USCNB并不會增加局部復(fù)發(fā)及SLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，但對于ALN異常需行USCNB的病人，建議可先行穿刺ALN隨后再行乳腺病灶穿刺。

術(shù)前獲得腫瘤免疫組化結(jié)果對治療有指導(dǎo)性意義。陳薇等[12]認(rèn)為，USCNB在ER、PR與分子分型評估中與術(shù)后病理的一致性較高，HER-2、Ki-67一致性較低，且ER表達(dá)的不一致性與腫瘤直徑呈正相關(guān)。Ensani等[13]研究表明，USCNB和術(shù)后標(biāo)本之間ER、HER-2診斷的一致性較高，而PR的一致性較低。本研究中，USCNB與術(shù)后標(biāo)本獲得的ER、PR一致性較好，而HER-2診斷的一致性高達(dá)89.33%。無論是Kappa值和AUC均提示一般，但對于HER-2的術(shù)前USCNB診斷仍不失為可靠的方法。根據(jù)2019年ASCO會議報告中報道的HER-2基因瘤內(nèi)異質(zhì)性顯著的病例占其入組病例的10%左右，且HER-2基因的瘤內(nèi)異質(zhì)性顯著會影響到腫瘤對靶向治療的效果。ER、PR的異質(zhì)性也在研究探索中，結(jié)果顯示，PR的異質(zhì)性較ER更為顯著[14]。有文獻(xiàn)報道，腫瘤邊緣部位癌組織的ER、PR表達(dá)率顯著高于腫瘤中心[15]，故針對較大腫物且ER與PR診斷的一致性與腫物大小相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，USCNB獲得標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本ER、HER-2的表達(dá)的一致性與腫物大小相關(guān)，而PR診斷的一致性并不受腫物大小影響。而針對Ki-67的表達(dá)一致性差并不會因為增加USCNB量而改善[16]，本研究中的USCNB獲得標(biāo)本的Ki-67與術(shù)后病理的一致性僅為70.30%，如何改善USCNB獲得標(biāo)本對Ki-67檢測的準(zhǔn)確性是仍然需要進(jìn)一步探索解決的問題。

綜上，USCNB對于乳腺癌診斷及輔助腫瘤分期分型是可靠且安全的診斷方法，對于ER、PR診斷的準(zhǔn)確率高，對于HER-2及Ki-67的診斷仍需要增加穿刺量及穿刺點降低其異質(zhì)性，可為新輔助化療病人提供分子分型的生物學(xué)信息。