王艷 權(quán)毅

病人，女性,19歲。因左乳外傷后反復(fù)腫塊形成9個月，于2017年3月入院。院外2次診斷左乳外傷性血腫，行血腫清除術(shù)，術(shù)后腫脹短暫好轉(zhuǎn)，隨后再次腫脹且范圍逐漸擴大 。體格檢查：左乳明顯增大，外下象限及乳暈旁見大片皮膚呈藍紫色(圖1)，水腫明顯，乳頭無內(nèi)陷，無溢血溢液，左乳藍紫色皮下捫及約8.0 cm×5.0 cm大小腫塊，質(zhì)軟，邊界不清，觸痛，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下均未捫及腫大淋巴結(jié)。乳腺彩超：左乳皮膚及皮下組織腫脹增厚，外下象限見低回聲團，邊界較清，其內(nèi)見不規(guī)則暗區(qū)聲像，血流信號豐富。胸部增強CT(圖2)：左側(cè)乳腺內(nèi)見多發(fā)囊性異常密度影，不均勻強化，囊壁及分隔明顯強化，中心低密度囊液無明顯強化，左乳皮膚增厚。綜合考慮診斷為乳腺惡性腫瘤伴出血，行血腫清除+組織活檢術(shù)。術(shù)后病理檢查：左乳血管肉瘤2～3級(圖3)。于術(shù)后第5天行乳腺增強MRI(圖4)：見大片長T1、長T2信號影，SPAIR呈高信號，DWI呈稍高信號，增強掃描明顯不均勻及結(jié)節(jié)樣強化，其內(nèi)多發(fā)類圓形低信號影，左胸壁受侵，鄰近皮膚增厚。診斷：左乳血管肉瘤伴胸肌浸潤。行單乳切除+部分胸大肌切除術(shù)。術(shù)中所見：腫瘤位于乳腺組織深面，約10.0 cm×8.0 cm，呈實性，無明顯包膜，邊界不清，剖面呈暗紅色魚肉狀，切面細膩，腫瘤下緣侵犯胸大肌。鏡檢(圖3)：腫瘤由相互交織的血管腔構(gòu)成，內(nèi)皮細胞異形性大，上皮細胞呈梭形、多角形，形成實性腫瘤區(qū)，見核分裂相和出血壞死灶。免疫組化：CD31(+),CD34(+)，F(xiàn)VⅢ(灶性+)。由于病人原因，術(shù)后未予以特殊治療。10個月后，胸壁復(fù)發(fā)(圖5)，予以異環(huán)磷酰胺+順鉑化療2周期后，胸壁復(fù)發(fā)腫塊縮小，顏色變淡(圖6)。不能耐受化療放棄治療。隨訪18個月，胸壁復(fù)發(fā)腫塊增大出血死亡。

討論乳腺原發(fā)性血管肉瘤來源于乳腺小葉或其周圍毛細血管，常發(fā)生于20～50歲女性[1]，發(fā)病率約占乳腺原發(fā)性惡性腫瘤的0.05%[2],占全部乳腺肉瘤的8%[3]。病人中6%～12%為妊娠期婦女，這可能與妊娠期雌激素過高有關(guān)[4]。本病常表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速增大的乳房腫物伴有疼痛,腫物表淺處皮膚可呈紫藍色或紅紫色改變，腫瘤較大者可引起血小板減少甚至出血癥狀，即卡-梅氏綜合征[5]。乳腺X線片和超聲檢查均無特異性。MRI檢查能夠為臨床提供其病變范圍及性質(zhì),對準確診斷及制定正確的治療方案具有重要意義[6-7]。血管肉瘤表達通常的血管內(nèi)皮標志物，只有低分化病例中很少的一部分CD31和(或)CD34表達缺失。

圖1 術(shù)前左乳明顯增大，皮膚表面張力較高，乳暈周圍大片皮膚呈青紫色 圖2 胸部增強CT見左乳外下象限見多發(fā)囊性異常密度影，不均勻強化，左乳皮膚增厚 圖3 病理內(nèi)皮細胞呈簇狀增生，上皮細胞呈梭形、多角形,異型明顯(HE×200)

圖4 乳腺增強MRI見左乳明顯不均勻結(jié)節(jié)樣強化，左胸壁受浸，鄰近皮膚增厚 圖5 術(shù)后10月手術(shù)切口及胸壁復(fù)發(fā)，局部皮膚呈青紫色 圖6 化療2周期后，胸壁腫瘤縮小，局部青紫范圍縮小

作者單位：610100 四川成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院外科(王艷)；西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科(權(quán)毅)

通信作者：權(quán)毅，Email：675994679@qq.com

血管肉瘤惡性度高，對放、化療不敏感，手術(shù)完整切除是治療局部乳腺血管肉瘤的關(guān)鍵，也是目前公認最有效的治療方式。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，Benevento等[8]研究表明，若切除范圍達腫瘤邊緣5 cm，病人無病生存時間及總體生存率均有所延長。對于范圍較大的腫瘤，這個做法似乎不切實際。臨床上的乳腺血管肉瘤局部分期一般較晚，且腫瘤具有多中心的特點，腫塊擴大切除很難達到局部控制，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率極高，另外，血管肉瘤來源于間質(zhì)組織，很少發(fā)生淋巴結(jié)受累，故不常規(guī)進行腋窩淋巴結(jié)的清掃，單乳切除是乳腺血管肉瘤的首選[9-12]。本例手術(shù)發(fā)現(xiàn)該腫瘤組織范圍遠遠超出體格檢查的腫塊范圍,因此也認為單乳切除方案能徹底清除病灶，減少病灶殘留可能。

術(shù)后是否輔助放、化療,尚無統(tǒng)一標準。大多數(shù)觀點認為。乳腺血管肉瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶對化療不敏感，病人不能從化療中獲益[13]。但有研究表明，多西紫杉醇具有較強的抑制血管肉瘤增殖的作用,以紫杉醇為主的化療可提高生存率[14-16]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，大部分血管肉瘤表達血管內(nèi)皮生長因子受體，通過抑制該受體可以阻礙腫瘤血管的生成，間接抑制腫瘤的生長和浸潤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生[17-19]。近來，派姆單抗(pembrolizumab)聯(lián)合阿西替尼(axitinib)等靶向藥物也正在進行血管肉瘤臨床試驗[20]。另外，目前也有質(zhì)子束放療用于原發(fā)性乳腺血管肉瘤術(shù)后治療的報道[21]。這似乎讓化療及放療不太敏感的血管肉瘤病人看到了希望，具體的治療效果還需進一步研究。

乳腺原發(fā)性血管肉瘤發(fā)病率低，發(fā)病隱匿，惡性程度高，復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移率極高，預(yù)后不佳。盡早診斷，手術(shù)完整切除病灶，保證切緣陰性，是根除病灶改善預(yù)后的關(guān)鍵。必要時輔以化療、靶向治療等，以降低局部復(fù)發(fā)率，延長生存時間。